Crohn氏病不典型临床表现(附6例误诊分析)
作者：郑家驹 褚行琦 贾黎明 史肖华
单位：苏州市第三人民医院内科，江苏 苏州 215008
关键词：消化系疾病；Crohn病；炎症基因
中国医师杂志000306【摘要】 为提高对Crohn病临床表现多样化的认识，本文介绍了6例临床资料，其主要临 床误诊情况为：隐袭性不规则中、下腹痛被误诊为妇科疾患；长期排便不畅被误诊为习惯性 便秘；发作性右下腹痛被误诊为阑尾炎；腹痛、腹泻与低热伴全身银屑病，吞咽痛被误诊为 食道癌；腹痛、腹泻伴低热、脱发、闭经、皮肤红斑与肛门疾病等被误诊为红斑狼疮与溃疡 性结肠炎；以及多被忽视的贫血与消瘦等。不典型临床表现的可能因素为：⑴个体间免疫反 应性的差异；⑵炎症侵犯部位不一；⑶有无局部或全身并发症；以及年龄及其它因素。重 视不典型的腹痛与腹泻，以及被忽视的全身性表现，配合辅助检查，将有助于对不典型患者 的及时诊断与发现。
, 百拇医药
[中图分类号] R574.62；Q781 [文献标识码] A
[文章编号]1008-1372(2000)03-0142-03
Unusual Clinical Manifestations of Crohn's Disease
ZHENG Jia-ju,CHU Xing-qi,JIA Li-ming,et al.
(Internal Medicine,The 3rd People's Hospital of Shuzhuo,215008,China)
【Abstract】 Crohn's disease has various unusual clinical symptoms,thus its diagnosis is not easy,and it was often misdiagnosed as other diseases.In the paper,we described these unusual clinical symptoms from six cases of Crohn's disease,including irregular and mild inferior abdominal pain and watery diarrhea,low-grade fever,a change in bowel habits,weight loss,anemia,perianal disease,etc.The factors associated with the unusual clinical pattern possible are:⑴A difference existed in immune responsiveness to bowel inflammation among different indiviaduals;⑵Different segments involved;⑶With or without local and systemic complications;⑷The age of onset of the disease,and etc.By establishing a guideline for the recognition of patients with a complicated coures,a reliable diagnosis of CD can be successfully made.
, 百拇医药
Key Wods Alimentary system Disease;Crohn's disease;Inflammation gene;Paratubercle bacillus
Crohn病(Crohn's disease,CD)的发生率近年来有增高趋势，但由于CD的临床表现多样化，患者常以多种不同的主诉或症状就诊，造成诊断困难。不少患者往往长期被误诊或漏诊，得不到及时正确的治疗。本文就我们近期内对6例的诊治体会，讨论CD的不典型临床表现及其有关因素如下。
1 临床资料
例1，女，35岁，已婚，未育。“卵巢囊肿”术中发现空肠每隔15cm～20cm即有一肠段肿胀，僵硬，浆膜充血，黄白色渗出物，并与肠系膜及脂肪组织粘连，共6处。两处肠襻粘连成环状，表面可见水泡肿胀。拟诊“节段性空肠炎”，行广泛空肠切除术，远端保留40cm，残端形态基本正常，术后恢复顺利。病理报告：空肠Crohn病。追问病史已有不规则中下腹痛3年。现随访3月，无复发，未接受进一步治疗。
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例2，女，50岁。便秘史5年。因不解大便15d，腹胀、腹痛与呕吐5h而入院。胸腹透视提示肠梗阻，钡灌肠：钡剂受阻于降、乙状结肠移行处，少量钡剂进入上方肠腔，示麻痹性肠梗阻征象。经内科治疗无效，而行升、横及降结肠(包括回盲部)切除术。病理报告：结肠CD，合并肠梗阻，继发性巨结肠症(肌间神经节细胞存在)。
例3，女，50岁。发作性右下腹痛5月，诊断为“阑尾炎”，保守治疗无效。肠镜见升结肠处不规则隆起，粘膜硬，质脆易出血，并见大片浅表溃疡，肠腔狭窄，无法进镜，诊断“升结肠肿瘤”。当晚腹痛加剧，呕吐，诊断“急性肠梗阻”。术中见升结肠回盲部6cm×5cm×5cm肿块，质尚软，盆腔腹膜呈结节状，肠壁浆膜充血，水肿。行右半结肠切除术。术后恢复好。病理报告：升结肠(回盲部)CD。
例4，男，60岁。腹痛与水样便5年，间断38℃～39℃发热及四肢与躯干散在皮疹。皮肤科诊断银屑病。右下腹有压痛，无包块。Hb97g/L，WBC13.5×109/L，白蛋白31g/L，血沉29mm/h。钡灌肠：升结肠狭窄，管腔僵硬，粘膜破坏；回盲瓣结构与末端回肠粘膜紊乱，并呈颗粒样改变。拟诊：升结肠癌?末端回肠CD?肠镜：横结肠(0.6×1.2)cm亚蒂息肉一枚；升结肠近回盲瓣处(1.0×1.6)cm溃疡，边缘充血水肿呈地图状，黄苔，管腔狭窄。活检报告：CD。经饮食控制，抗感染，消炎(柳氮磺胺吡啶，即SASP，与泼尼松)及部分性肠外营养治疗3月，明显缓解出院。
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例5，女，37岁。吞咽痛10d。外院胃镜：“食道中段溃疡，食道癌?CD病?”行食道中段切除及胸腔内胃食道吻合术后右下腹痛及水样腹泻3月来诊。术前食道粘膜活检报告“慢性炎症，未见癌细胞”。术后病理报告“食道中段溃疡”。本院肠镜见升结肠回盲部有(1.0×1.0)cm及(0.5×0.8)cm溃疡各1枚，其间粘膜轻度充血，肠腔狭窄，回盲瓣变形。活检提示CD。Hb87g/L，WBC13.1×109/L，血小板26×109/L，白蛋白28g/L，血沉59mm/h，复习外院食道活检及术后病理，符合CD。经悉复欢、SASP及泼尼松口服1月后，症状明显改善，继续治疗1月后，改用5-氨基水杨酸(S-ASA)口服。随访1年，无复发。
例6，女，26岁。腹泻3年，稀水样大便5～6次/d，伴低热，脱发，闭经及颜面与四肢红斑，曾诊断为“系统性红班狼疮，溃疡性结肠炎”。口服SASP 3月(1.0，qid)后症状缓解。停药后腹泻与发热又起，再服SASP效果欠佳，加服“泼尼松、氟嗪酸”等后，大便呈糊状，2～3次/d。RBC 2.5×1012/L，Hb84g/L，WBC 10.1×109/L，血沉32mm/h，白蛋白30.8g/L。钡灌肠：升与横结肠布满结节状、蚕豆到黄豆大小不等钡剂残缺，示结肠息肉病。肠镜：自横结肠中段及全部升结肠、回盲部，密集亚蒂息肉，表面散在糜烂状，诊断结肠多发性息肉。活检病理报告：炎性息肉。患者要求下行结肠次全切除术。病理报告：Crohn病活动期。未能坚持规则用药，1.5年后腹痛与腹泻又起，并追述有肛周浸渍，皮肤垂下物及糜烂3年。诊断CD术后复发，伴肛周病。住院治疗，病情稳定中。
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2 讨论
CD系一病因尚未明确的亚急性与慢性肠道炎症性疾病。临床上，CD患者可表现为多种不同的主诉与症状，往往造成诊断困难[1，2]，CD临床表现多样性与复杂性，可能与多种因素有关。
2.1 个体间免疫反应性的差异 在CD自然病程中，既可以肠道溃疡与瘘管等破坏性病变为主，取决于炎症活动性[1～3]。有学者根据聚合酶链反应(PCR)对CD患者肠组织研究结果认为，CD可分为二型[4]，一型为顽疾(indolent)型，症状轻而不典型，多以肠缩窄与梗阻表现为主(如本文例1与例2)，认为系副结核分支杆菌(Mycobacter paratuberculosis,MP)感染启动了炎症反应，但机体免疫反应有效地杀灭了细菌，代之以疤痕形成而导致肠梗阻发生。因此，该型用抗生素治疗效果差，而抗炎剂有预防疤痕化的疗效。另一型为侵袭(aggresive)型，症状较明显与典型。机体免疫反应未能终止MP感染，炎症持续，而以溃疡与肠瘘表现为主(如本文例5的溃疡表现)。虽然感染物质，如MP与CD的关系有待确定，但有人认为正如怀疑幽门螺杆菌(HP)与消化性溃疡病的关系一样，最终将会得到证实。我国北京(60例)与上海(27例)资料报告中，以肠梗阻表现为主者分别占66.7%与25.9%，而肠瘘形成者为15.0%与11.1%，肠穿孔者为10.0%与11.1%[5，6]。本文6例则无1例见到肠瘘；例1～3均呈典型的肠道狭窄与梗阻的表现，手术后才明确诊断；例4～6在轻重不一的肠道破坏性病变基础上，也表现出不同程度的肠狭窄表现，对抗生素有较好的治疗反应。现知，个体间肠道炎症活动性的差异，系由于个体间免疫调节性平衡(immunoregulatory balances)不同所致。炎症基因(inflammation genes,IG)表达受转录因子NFKB(nuclear factor kappa B，即核因子开派B)控制；而NFKB的活化则受促炎症细胞因子(pro-inflammatory cytokines)，如白介素(IL-4，IL-10，IL-13)等之间平衡的缺陷，即与CD炎症启动(initiation)后，炎症逐步停止代之以纤维疤痕化，或炎症持续(perpetuation)进行与活动有关[1]。
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2.2 CD病变侵犯部位不一 早在1932年，Crohn及同事首先描述了末端回肠炎性病变，称之为局限性回肠炎(regional ileitis)[7]。之后，陆续有学者报告了类似的小肠与大肠不同部位全壁肉芽肿性病变，临床症状与用名不一。因此，最后以Crohn氏为病名，以免混淆之嫌。每当病变侵犯末端回肠时，即可表现出本病最具特征性的临床症状，就一青年患者(20～40岁)而言，往往主诉周期发作性腹痛，餐后为主，最后局限于右下腹，并伴有低热与腹泻(如本文例5)，这时应考虑CD的诊断。但病变发生在胃肠道其它部位时，临床表现不典型，常可导致误诊，如本文例5，胃镜检查怀疑为食道CD，但由于对食道癌的恐惧心理，仍误行手术，值得引为教训[8]。偶尔，CD病变位于胃或十二指肠，症状可酷似消化性溃疡病；即使较典型的末端回肠炎，也可因右下腹痛或包块被误诊为阑尾炎(如例3)；小肠病变广泛时，空回肠炎可能引起更弥漫腹痛，被误诊为其它疾病，如例1被误诊为卵巢囊肿，CD结肠炎易与溃疡性结肠炎(例6)或感染性腹泻等相混。此外，CD中约有1/3，或结肠炎中有1/2可伴有肛门或肛周直肠病变，易忽略或误诊为其它肛门疾病，例6长期忽略其肛周病变。
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2.3 有无局限或全身性并发症 CD不是一种单一性病变(a single clinical entity)[1]，常伴有较多的并发症，其原因有三：⑴肠道本身病变可致肠穿孔、肠瘘、肠梗阻、甚至癌变等，常导致误诊而行不适当的手术治疗；⑵CD时异常的免疫反应，可导致多系统性病损，包括皮肤、粘膜、肌肉、骨与关节、肝胆与肾，以及眼并发症等[9]，我国一组资料中报告并贫血者有40%，25%有肝肿大，22.2%有关节炎。分别有37%合并口眼皮肤干燥综合征，肾炎与电解质紊乱[6]；另一组报告1.6%合并侏儒[5]。本文例4合并银屑病，例5、6合并贫血，例6被误诊为红斑狼疮；⑶CD趋向慢性化，常有继发于吸收障碍与营养素缺乏合并症，如消瘦，低蛋白血症，维生素与矿物质不足，骨质疏松等。
2.4 年龄与其它因素 青少年患者可有生长停滞，发育延缓的表现；老年患者中，CD结肠炎可与憩室病，或肠缺血性疾病混淆[9，10]；偶尔，艾滋病出现的肠道表现也可能与CD症状发生混淆[9]。
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总之，对于一个主诉反复发作餐后腹痛，大便习惯改变或慢性腹泻的患者，不管年龄(但年青者更应重视)，均应疑及CD；如右下腹痛，压痛及包块时则更支持CD；如有不可解释的关节炎，肛周疾病，反复发热或儿童发育停滞时，即使胃肠道症状不明显，也应考虑CD的可能性[9]。在进一步提高内镜或其它辅助检查(如标记白细胞扫描等)[11]，并配合记分系统或电脑的应用，对一些临床表现不典型CD及时诊断，诊断率将可进一步得以提高。
参考文献
[1]Schreiber S,Nikolaus S,Raedler A.Stricture formation in Crohn's disease.Resear Clin Forum 1998；20(1)：87～98
[2]Hees PV,Elteren PV,Van Lier HJJ,et al.An index of inflammatory activity in patients with Crohn's disease.Gut 1980；21：279～286
, 百拇医药
[3]Clamp SE,Myren J,Bouchier J,et al.Diagnosis of inflammatory bowel disease:an international multicentre scoring system.Br Med J 1982；284：91～95
[4]Gilberts ECAM,Greestein AJ,Katsel P.Molecular evidence for two forms of Crohn's disease.Proc Natl Acad Sci 1994；91：12721～12724
[5]潘国宗，陈敏章，刘彤华，等.克隆氏病Ⅰ-60例分析.中华内科杂志 1980；19：428～432
[6]徐家裕，王冠庭，吴云林，等.克隆氏病27例临床分析.上海医学 1979；2：78～80
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[7]Crohn BB,Ginzberg L,Oppenheimer GD.Reginal enteritis:A pathological and clinical entity.JAMA 1932；99：1323～1328
[8]Walker RS,Breuer RI,Victor T,et al.Crohn's esophagitis:a unique cause of esophageal polyposis.Gastrointest Endosc 1996；43(5)：511～514
[9]郑家驹主编.炎症性肠病.上海：上海科技出版社 1998；56～60，76～79，130～132
[10]Shepherd N.Diverticular disease and chronic idiopathic inflammatory bowel disease:association and masquerades.Gut 1996；38：801～802
[11]Kolkman JJ,Falke THM,Roos JC,et al.Computed tomography and granulocyte scintigraphy in active inflammatory bowel disease:comparision with endoscopy and operative findings.Dis Sci 1996；4：650～611
收稿日期：1999-12-13, 百拇医药
单位：苏州市第三人民医院内科，江苏 苏州 215008
关键词：消化系疾病；Crohn病；炎症基因
中国医师杂志000306【摘要】 为提高对Crohn病临床表现多样化的认识，本文介绍了6例临床资料，其主要临 床误诊情况为：隐袭性不规则中、下腹痛被误诊为妇科疾患；长期排便不畅被误诊为习惯性 便秘；发作性右下腹痛被误诊为阑尾炎；腹痛、腹泻与低热伴全身银屑病，吞咽痛被误诊为 食道癌；腹痛、腹泻伴低热、脱发、闭经、皮肤红斑与肛门疾病等被误诊为红斑狼疮与溃疡 性结肠炎；以及多被忽视的贫血与消瘦等。不典型临床表现的可能因素为：⑴个体间免疫反 应性的差异；⑵炎症侵犯部位不一；⑶有无局部或全身并发症；以及年龄及其它因素。重 视不典型的腹痛与腹泻，以及被忽视的全身性表现，配合辅助检查，将有助于对不典型患者 的及时诊断与发现。
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[中图分类号] R574.62；Q781 [文献标识码] A
[文章编号]1008-1372(2000)03-0142-03
Unusual Clinical Manifestations of Crohn's Disease
ZHENG Jia-ju,CHU Xing-qi,JIA Li-ming,et al.
(Internal Medicine,The 3rd People's Hospital of Shuzhuo,215008,China)
【Abstract】 Crohn's disease has various unusual clinical symptoms,thus its diagnosis is not easy,and it was often misdiagnosed as other diseases.In the paper,we described these unusual clinical symptoms from six cases of Crohn's disease,including irregular and mild inferior abdominal pain and watery diarrhea,low-grade fever,a change in bowel habits,weight loss,anemia,perianal disease,etc.The factors associated with the unusual clinical pattern possible are:⑴A difference existed in immune responsiveness to bowel inflammation among different indiviaduals;⑵Different segments involved;⑶With or without local and systemic complications;⑷The age of onset of the disease,and etc.By establishing a guideline for the recognition of patients with a complicated coures,a reliable diagnosis of CD can be successfully made.
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Key Wods Alimentary system Disease;Crohn's disease;Inflammation gene;Paratubercle bacillus
Crohn病(Crohn's disease,CD)的发生率近年来有增高趋势，但由于CD的临床表现多样化，患者常以多种不同的主诉或症状就诊，造成诊断困难。不少患者往往长期被误诊或漏诊，得不到及时正确的治疗。本文就我们近期内对6例的诊治体会，讨论CD的不典型临床表现及其有关因素如下。
1 临床资料
例1，女，35岁，已婚，未育。“卵巢囊肿”术中发现空肠每隔15cm～20cm即有一肠段肿胀，僵硬，浆膜充血，黄白色渗出物，并与肠系膜及脂肪组织粘连，共6处。两处肠襻粘连成环状，表面可见水泡肿胀。拟诊“节段性空肠炎”，行广泛空肠切除术，远端保留40cm，残端形态基本正常，术后恢复顺利。病理报告：空肠Crohn病。追问病史已有不规则中下腹痛3年。现随访3月，无复发，未接受进一步治疗。
, http://www.100md.com
例2，女，50岁。便秘史5年。因不解大便15d，腹胀、腹痛与呕吐5h而入院。胸腹透视提示肠梗阻，钡灌肠：钡剂受阻于降、乙状结肠移行处，少量钡剂进入上方肠腔，示麻痹性肠梗阻征象。经内科治疗无效，而行升、横及降结肠(包括回盲部)切除术。病理报告：结肠CD，合并肠梗阻，继发性巨结肠症(肌间神经节细胞存在)。
例3，女，50岁。发作性右下腹痛5月，诊断为“阑尾炎”，保守治疗无效。肠镜见升结肠处不规则隆起，粘膜硬，质脆易出血，并见大片浅表溃疡，肠腔狭窄，无法进镜，诊断“升结肠肿瘤”。当晚腹痛加剧，呕吐，诊断“急性肠梗阻”。术中见升结肠回盲部6cm×5cm×5cm肿块，质尚软，盆腔腹膜呈结节状，肠壁浆膜充血，水肿。行右半结肠切除术。术后恢复好。病理报告：升结肠(回盲部)CD。
例4，男，60岁。腹痛与水样便5年，间断38℃～39℃发热及四肢与躯干散在皮疹。皮肤科诊断银屑病。右下腹有压痛，无包块。Hb97g/L，WBC13.5×109/L，白蛋白31g/L，血沉29mm/h。钡灌肠：升结肠狭窄，管腔僵硬，粘膜破坏；回盲瓣结构与末端回肠粘膜紊乱，并呈颗粒样改变。拟诊：升结肠癌?末端回肠CD?肠镜：横结肠(0.6×1.2)cm亚蒂息肉一枚；升结肠近回盲瓣处(1.0×1.6)cm溃疡，边缘充血水肿呈地图状，黄苔，管腔狭窄。活检报告：CD。经饮食控制，抗感染，消炎(柳氮磺胺吡啶，即SASP，与泼尼松)及部分性肠外营养治疗3月，明显缓解出院。
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例5，女，37岁。吞咽痛10d。外院胃镜：“食道中段溃疡，食道癌?CD病?”行食道中段切除及胸腔内胃食道吻合术后右下腹痛及水样腹泻3月来诊。术前食道粘膜活检报告“慢性炎症，未见癌细胞”。术后病理报告“食道中段溃疡”。本院肠镜见升结肠回盲部有(1.0×1.0)cm及(0.5×0.8)cm溃疡各1枚，其间粘膜轻度充血，肠腔狭窄，回盲瓣变形。活检提示CD。Hb87g/L，WBC13.1×109/L，血小板26×109/L，白蛋白28g/L，血沉59mm/h，复习外院食道活检及术后病理，符合CD。经悉复欢、SASP及泼尼松口服1月后，症状明显改善，继续治疗1月后，改用5-氨基水杨酸(S-ASA)口服。随访1年，无复发。
例6，女，26岁。腹泻3年，稀水样大便5～6次/d，伴低热，脱发，闭经及颜面与四肢红斑，曾诊断为“系统性红班狼疮，溃疡性结肠炎”。口服SASP 3月(1.0，qid)后症状缓解。停药后腹泻与发热又起，再服SASP效果欠佳，加服“泼尼松、氟嗪酸”等后，大便呈糊状，2～3次/d。RBC 2.5×1012/L，Hb84g/L，WBC 10.1×109/L，血沉32mm/h，白蛋白30.8g/L。钡灌肠：升与横结肠布满结节状、蚕豆到黄豆大小不等钡剂残缺，示结肠息肉病。肠镜：自横结肠中段及全部升结肠、回盲部，密集亚蒂息肉，表面散在糜烂状，诊断结肠多发性息肉。活检病理报告：炎性息肉。患者要求下行结肠次全切除术。病理报告：Crohn病活动期。未能坚持规则用药，1.5年后腹痛与腹泻又起，并追述有肛周浸渍，皮肤垂下物及糜烂3年。诊断CD术后复发，伴肛周病。住院治疗，病情稳定中。
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2 讨论
CD系一病因尚未明确的亚急性与慢性肠道炎症性疾病。临床上，CD患者可表现为多种不同的主诉与症状，往往造成诊断困难[1，2]，CD临床表现多样性与复杂性，可能与多种因素有关。
2.1 个体间免疫反应性的差异 在CD自然病程中，既可以肠道溃疡与瘘管等破坏性病变为主，取决于炎症活动性[1～3]。有学者根据聚合酶链反应(PCR)对CD患者肠组织研究结果认为，CD可分为二型[4]，一型为顽疾(indolent)型，症状轻而不典型，多以肠缩窄与梗阻表现为主(如本文例1与例2)，认为系副结核分支杆菌(Mycobacter paratuberculosis,MP)感染启动了炎症反应，但机体免疫反应有效地杀灭了细菌，代之以疤痕形成而导致肠梗阻发生。因此，该型用抗生素治疗效果差，而抗炎剂有预防疤痕化的疗效。另一型为侵袭(aggresive)型，症状较明显与典型。机体免疫反应未能终止MP感染，炎症持续，而以溃疡与肠瘘表现为主(如本文例5的溃疡表现)。虽然感染物质，如MP与CD的关系有待确定，但有人认为正如怀疑幽门螺杆菌(HP)与消化性溃疡病的关系一样，最终将会得到证实。我国北京(60例)与上海(27例)资料报告中，以肠梗阻表现为主者分别占66.7%与25.9%，而肠瘘形成者为15.0%与11.1%，肠穿孔者为10.0%与11.1%[5，6]。本文6例则无1例见到肠瘘；例1～3均呈典型的肠道狭窄与梗阻的表现，手术后才明确诊断；例4～6在轻重不一的肠道破坏性病变基础上，也表现出不同程度的肠狭窄表现，对抗生素有较好的治疗反应。现知，个体间肠道炎症活动性的差异，系由于个体间免疫调节性平衡(immunoregulatory balances)不同所致。炎症基因(inflammation genes,IG)表达受转录因子NFKB(nuclear factor kappa B，即核因子开派B)控制；而NFKB的活化则受促炎症细胞因子(pro-inflammatory cytokines)，如白介素(IL-4，IL-10，IL-13)等之间平衡的缺陷，即与CD炎症启动(initiation)后，炎症逐步停止代之以纤维疤痕化，或炎症持续(perpetuation)进行与活动有关[1]。
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2.2 CD病变侵犯部位不一 早在1932年，Crohn及同事首先描述了末端回肠炎性病变，称之为局限性回肠炎(regional ileitis)[7]。之后，陆续有学者报告了类似的小肠与大肠不同部位全壁肉芽肿性病变，临床症状与用名不一。因此，最后以Crohn氏为病名，以免混淆之嫌。每当病变侵犯末端回肠时，即可表现出本病最具特征性的临床症状，就一青年患者(20～40岁)而言，往往主诉周期发作性腹痛，餐后为主，最后局限于右下腹，并伴有低热与腹泻(如本文例5)，这时应考虑CD的诊断。但病变发生在胃肠道其它部位时，临床表现不典型，常可导致误诊，如本文例5，胃镜检查怀疑为食道CD，但由于对食道癌的恐惧心理，仍误行手术，值得引为教训[8]。偶尔，CD病变位于胃或十二指肠，症状可酷似消化性溃疡病；即使较典型的末端回肠炎，也可因右下腹痛或包块被误诊为阑尾炎(如例3)；小肠病变广泛时，空回肠炎可能引起更弥漫腹痛，被误诊为其它疾病，如例1被误诊为卵巢囊肿，CD结肠炎易与溃疡性结肠炎(例6)或感染性腹泻等相混。此外，CD中约有1/3，或结肠炎中有1/2可伴有肛门或肛周直肠病变，易忽略或误诊为其它肛门疾病，例6长期忽略其肛周病变。
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2.3 有无局限或全身性并发症 CD不是一种单一性病变(a single clinical entity)[1]，常伴有较多的并发症，其原因有三：⑴肠道本身病变可致肠穿孔、肠瘘、肠梗阻、甚至癌变等，常导致误诊而行不适当的手术治疗；⑵CD时异常的免疫反应，可导致多系统性病损，包括皮肤、粘膜、肌肉、骨与关节、肝胆与肾，以及眼并发症等[9]，我国一组资料中报告并贫血者有40%，25%有肝肿大，22.2%有关节炎。分别有37%合并口眼皮肤干燥综合征，肾炎与电解质紊乱[6]；另一组报告1.6%合并侏儒[5]。本文例4合并银屑病，例5、6合并贫血，例6被误诊为红斑狼疮；⑶CD趋向慢性化，常有继发于吸收障碍与营养素缺乏合并症，如消瘦，低蛋白血症，维生素与矿物质不足，骨质疏松等。
2.4 年龄与其它因素 青少年患者可有生长停滞，发育延缓的表现；老年患者中，CD结肠炎可与憩室病，或肠缺血性疾病混淆[9，10]；偶尔，艾滋病出现的肠道表现也可能与CD症状发生混淆[9]。
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总之，对于一个主诉反复发作餐后腹痛，大便习惯改变或慢性腹泻的患者，不管年龄(但年青者更应重视)，均应疑及CD；如右下腹痛，压痛及包块时则更支持CD；如有不可解释的关节炎，肛周疾病，反复发热或儿童发育停滞时，即使胃肠道症状不明显，也应考虑CD的可能性[9]。在进一步提高内镜或其它辅助检查(如标记白细胞扫描等)[11]，并配合记分系统或电脑的应用，对一些临床表现不典型CD及时诊断，诊断率将可进一步得以提高。
参考文献
[1]Schreiber S,Nikolaus S,Raedler A.Stricture formation in Crohn's disease.Resear Clin Forum 1998；20(1)：87～98
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收稿日期：1999-12-13, 百拇医药