重症类风湿性关节炎1例康复治疗体会
作者：陆敏华 吴慧敏
单位：陆敏华(上海第二医科大学附属仁济医院，上海 200001)；吴慧敏(上海第二医科大学附属仁济医院，上海 200001)
关键词：
现代康复000394
1病历摘要
患者女性，53岁，四肢关节疼痛15年，加重4月，拟类风湿性关节炎收住入院。1983年在无明显诱因下，出现膝关节第一指间关节疼痛，呈对称性，伴晨僵约10min。检查血沉20～30mmH2O/h，类风湿因子(+)，给予蛇酒、蛇粉治疗2年。无明显好转，后改青霉胺及钠普生药物共10年，其间时有发作，无明显缓解期。1993年，双肩明显疼痛伴轻度肘、腔关节疼痛，摄片示肩周炎，给予消炎痛、芬必得等药，疗效差，1995年局封(内含维生素B12，激素)。1998年1月起，患者服用中药4月，浑身发热，疼痛伴脱皮，关节活动痛，上肢活动范围缩小，且下肢无力，不能站立，半年未曾离床。直至5月5日停中药，服用强的松等药，为进一步治疗，于1998年5月19日收住入院。一般状况可内科检查未见异常。双肩活动受限，活动范围5°～10°，肘、腕、掌指、近端指间关节屈曲固定，双手尺侧偏斜，手部关节皮温高，红肿，双手指呈鹅颈样畸形，膝关节红肿，呈145°屈曲，略可活动，踝趾关节无红肿，全身肌肉萎缩明显。摄片：双手关节PIP、MIP骨质疏松，间隙消失，骨质侵蚀。伴半脱位；双膝僵直，钙化，骨疏松，软骨已完全破坏，肩关节脱钙明显。肺片：间质性肺炎。血沉70mmH2O/h，IgG18.89,iIgA4.76,IgM1.28。
, 百拇医药
治疗经过：内科用药(小剂量激素、免疫抑制剂及对症补钙)外，治疗应以康复治疗为主，帮助恢复肌力和改善关节活动度。物理因子治疗、运动疗法、心理治疗、康复教育同时参与。首先给予病人心理疏导及告诉病人如何正确保护受累及的关节，更好地协助治疗，给予病人适当的全身和局部休息，配合肌电按摩和等长练习，肌电按摩是一种低频电疗，2/d，每次20min，等长练习从每天1～2回过渡至每天6回，每回1～3s,2次过渡至7～8次。血沉正常，疼痛减轻，增加等张练习和表浅热疗。晨僵不明显，各关节肿胀、疼痛明显改善，且活动度好转，配以一定的牵伸，直立板和ADL训练，于7月6日出院。
结果：经过40余天的综合治疗，病人的功能状态有明显的改善，康复治疗前后ROM对比见表1。
肌力治疗前后的对比(用Lovett徒手肌力检查法测得)：上肢近端肌治疗后Ⅲ级；治疗前Ⅱ级，上肢远端肌治疗后Ⅲ级，治疗前Ⅱ级，下肢近端肌治疗后Ⅳ级，治疗前Ⅱ级；下肢远端肌治疗后Ⅳ级，治疗前Ⅲ级。
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日常活动能力的对比：治疗前不能床上活动，不能室内行走，不能坐椅，治疗前不能坐椅，不能用厕，不能用电话、电灯，穿衣，进食，治疗后能独立床上活动，能上下床，帮助下能室内行走，时短；能坐椅；帮助下能用厕；能用电话、电灯、依赖穿衣；需要极大帮助进食。
表1关节活动范围(ROM)治疗前后的对比
左侧
右侧
压痛
肿胀
活动度
压痛
肿胀
活动度
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肩关节
-(-)
-(-)
中位，屈0°～30°，伸0～10°(内
-(-)
-(-)
收位固定，前屈25°～30°固定)
中位，屈0～40°，伸0～15°(内收位，前屈25°～30°固定)130°～150°(140°固定)
肘关节
-(-)
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130°～150°(140°固定)
-(-)
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130°～150°(140°固定)
腕关节
-(-)
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150°～165°(155固定)
-(+)
-(+)
150°～165°(155固定)
掌指关节
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-(+)
-(+)
45°固定(同)
-(+)
-(+)
45°固定(同)
指间关节
-(+)
-(+)
45°～55°(50°固定)
-(-)
-(-)
45°～55°(50°固定)
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膝关节
-(-)
-(-)
75°～170°(100°～145°)
-(-)
-(-)
75°～170°(100°～145°)
踝关节
-(-)
-(-)
正常(跖屈5°～80°)
-(-)
, 百拇医药
-(-)
正常(跖屈5°～80°)
2体会
对于重症类风湿性关节炎，为了达到良好的治疗效果，除了药物(小剂量强的松、MTX、云克、补钙)改善控制炎症外，我们采用物理因子疗法、运动疗法、心理疗法、康复教育。利用物理因子来达到止痛、改善血液循环、预防肌肉进一步萎缩。运动疗法从急性期等长练习逐渐过渡到等张练习、被动训练、直立板等训练对全身各器官不动综合症的预防治疗，防止肌肉萎缩无力，体位性低血压加重，进行运动训练帮助促进软骨代谢恢复或改善关节活动范围，使肌力耐力得到增强和恢复，增强骨的支撑承重力等等。
由于病程的慢性、反复性，故许多病人对康复的治疗作用方法不甚理解，甚至存在误区。有些病人根据自己的喜好习惯随意地选择运动方式，增加或减少运动次数、运动量，且不注意生活方式对类风湿性、关节炎影响，直接影响康复训练治疗的效果。所以康复教育对类风湿性关节炎治疗作用很重要。我们着重在以下几方面进行教育：(1)生活方式对疾病的影响，选择正确的生活方式；(2)如何保护累及的关节；(3)帮助病人克服功能障碍对生活的影响，例如自助器的运用；(4)休息、训练的目的与关系；(5)常见症状的处理且对病人进行定期随访，加强反馈，调整、提高病训练技术，让治疗真正符合康复的特点，使患者作为一个主动的参与者加入。全身、局部的休息可一定程度上减轻炎症，但也会造成僵硬、关节活动度下降、肌力下降、长时间的休息更加重骨质疏松、肌萎无力，静息时心率增加，细胞内液、红细胞、血浆量下降，所以采用休息和训练相结合方法。急性期选用静力性等长收缩，增加静态肌肉耐力，产生最大肌肉张力的同时最小作功，最小肌肉疲劳，最小关节紧张，如急性期进行持续性全范围活动可增加关节炎症及关节内压力。至炎症疼痛有所控制后，静力性肌力、耐力一定程度恢复，可选用重复次数少，无或低阻抗等张练习来增加肌力耐力的是合适的，大运动量动力训练对关节炎是不合适的运动方式和强度对病人治疗产生作用不同：等张动力训练组对生理作用、工作能力改善较好，而进行肌肉放松组对止痛、情绪反应控制较好。众所周知，牵伸可预防挛缩，解除囊性粘连，保持恢复关节活动度，加热(增加胶原伸展性)冷(止痛)可在牵伸前运用。但要根据炎症的程度分级来选择，急性炎症期不适合被动牵伸来保持增加ROM；主动-辅助牵伸可在亚急性期和疼痛降低时维持加ROM；主动牵伸在无疼痛炎症才做来保持ROM，在温水池中主动牵伸是很好训练方式。
类风湿性关节炎的康复早期介入是肯定的。但对那些已经坐失良机的晚期类风湿性关节炎病人来说，怎样提高改善生活质量同样对我们康复工作者提出了要求。通过这一病例治疗使我们对晚期的RA病人的康复提高了信心，通过合适康复综合治疗在一定程度上有助于改善患者的关节活动范围、肌力和日常生活能力，避免了手术的痛苦和术后对生活的影响，拓展了生活的领域，为进一步回归家庭和社会奠定基础。
收稿日期：1999-09-24, 百拇医药
单位：陆敏华(上海第二医科大学附属仁济医院，上海 200001)；吴慧敏(上海第二医科大学附属仁济医院，上海 200001)
关键词：
现代康复000394
1病历摘要
患者女性，53岁，四肢关节疼痛15年，加重4月，拟类风湿性关节炎收住入院。1983年在无明显诱因下，出现膝关节第一指间关节疼痛，呈对称性，伴晨僵约10min。检查血沉20～30mmH2O/h，类风湿因子(+)，给予蛇酒、蛇粉治疗2年。无明显好转，后改青霉胺及钠普生药物共10年，其间时有发作，无明显缓解期。1993年，双肩明显疼痛伴轻度肘、腔关节疼痛，摄片示肩周炎，给予消炎痛、芬必得等药，疗效差，1995年局封(内含维生素B12，激素)。1998年1月起，患者服用中药4月，浑身发热，疼痛伴脱皮，关节活动痛，上肢活动范围缩小，且下肢无力，不能站立，半年未曾离床。直至5月5日停中药，服用强的松等药，为进一步治疗，于1998年5月19日收住入院。一般状况可内科检查未见异常。双肩活动受限，活动范围5°～10°，肘、腕、掌指、近端指间关节屈曲固定，双手尺侧偏斜，手部关节皮温高，红肿，双手指呈鹅颈样畸形，膝关节红肿，呈145°屈曲，略可活动，踝趾关节无红肿，全身肌肉萎缩明显。摄片：双手关节PIP、MIP骨质疏松，间隙消失，骨质侵蚀。伴半脱位；双膝僵直，钙化，骨疏松，软骨已完全破坏，肩关节脱钙明显。肺片：间质性肺炎。血沉70mmH2O/h，IgG18.89,iIgA4.76,IgM1.28。
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治疗经过：内科用药(小剂量激素、免疫抑制剂及对症补钙)外，治疗应以康复治疗为主，帮助恢复肌力和改善关节活动度。物理因子治疗、运动疗法、心理治疗、康复教育同时参与。首先给予病人心理疏导及告诉病人如何正确保护受累及的关节，更好地协助治疗，给予病人适当的全身和局部休息，配合肌电按摩和等长练习，肌电按摩是一种低频电疗，2/d，每次20min，等长练习从每天1～2回过渡至每天6回，每回1～3s,2次过渡至7～8次。血沉正常，疼痛减轻，增加等张练习和表浅热疗。晨僵不明显，各关节肿胀、疼痛明显改善，且活动度好转，配以一定的牵伸，直立板和ADL训练，于7月6日出院。
结果：经过40余天的综合治疗，病人的功能状态有明显的改善，康复治疗前后ROM对比见表1。
肌力治疗前后的对比(用Lovett徒手肌力检查法测得)：上肢近端肌治疗后Ⅲ级；治疗前Ⅱ级，上肢远端肌治疗后Ⅲ级，治疗前Ⅱ级，下肢近端肌治疗后Ⅳ级，治疗前Ⅱ级；下肢远端肌治疗后Ⅳ级，治疗前Ⅲ级。
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日常活动能力的对比：治疗前不能床上活动，不能室内行走，不能坐椅，治疗前不能坐椅，不能用厕，不能用电话、电灯，穿衣，进食，治疗后能独立床上活动，能上下床，帮助下能室内行走，时短；能坐椅；帮助下能用厕；能用电话、电灯、依赖穿衣；需要极大帮助进食。
表1关节活动范围(ROM)治疗前后的对比
左侧
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压痛
肿胀
活动度
压痛
肿胀
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肩关节
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中位，屈0°～30°，伸0～10°(内
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收位固定，前屈25°～30°固定)
中位，屈0～40°，伸0～15°(内收位，前屈25°～30°固定)130°～150°(140°固定)
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掌指关节
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指间关节
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踝关节
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正常(跖屈5°～80°)
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对于重症类风湿性关节炎，为了达到良好的治疗效果，除了药物(小剂量强的松、MTX、云克、补钙)改善控制炎症外，我们采用物理因子疗法、运动疗法、心理疗法、康复教育。利用物理因子来达到止痛、改善血液循环、预防肌肉进一步萎缩。运动疗法从急性期等长练习逐渐过渡到等张练习、被动训练、直立板等训练对全身各器官不动综合症的预防治疗，防止肌肉萎缩无力，体位性低血压加重，进行运动训练帮助促进软骨代谢恢复或改善关节活动范围，使肌力耐力得到增强和恢复，增强骨的支撑承重力等等。
由于病程的慢性、反复性，故许多病人对康复的治疗作用方法不甚理解，甚至存在误区。有些病人根据自己的喜好习惯随意地选择运动方式，增加或减少运动次数、运动量，且不注意生活方式对类风湿性、关节炎影响，直接影响康复训练治疗的效果。所以康复教育对类风湿性关节炎治疗作用很重要。我们着重在以下几方面进行教育：(1)生活方式对疾病的影响，选择正确的生活方式；(2)如何保护累及的关节；(3)帮助病人克服功能障碍对生活的影响，例如自助器的运用；(4)休息、训练的目的与关系；(5)常见症状的处理且对病人进行定期随访，加强反馈，调整、提高病训练技术，让治疗真正符合康复的特点，使患者作为一个主动的参与者加入。全身、局部的休息可一定程度上减轻炎症，但也会造成僵硬、关节活动度下降、肌力下降、长时间的休息更加重骨质疏松、肌萎无力，静息时心率增加，细胞内液、红细胞、血浆量下降，所以采用休息和训练相结合方法。急性期选用静力性等长收缩，增加静态肌肉耐力，产生最大肌肉张力的同时最小作功，最小肌肉疲劳，最小关节紧张，如急性期进行持续性全范围活动可增加关节炎症及关节内压力。至炎症疼痛有所控制后，静力性肌力、耐力一定程度恢复，可选用重复次数少，无或低阻抗等张练习来增加肌力耐力的是合适的，大运动量动力训练对关节炎是不合适的运动方式和强度对病人治疗产生作用不同：等张动力训练组对生理作用、工作能力改善较好，而进行肌肉放松组对止痛、情绪反应控制较好。众所周知，牵伸可预防挛缩，解除囊性粘连，保持恢复关节活动度，加热(增加胶原伸展性)冷(止痛)可在牵伸前运用。但要根据炎症的程度分级来选择，急性炎症期不适合被动牵伸来保持增加ROM；主动-辅助牵伸可在亚急性期和疼痛降低时维持加ROM；主动牵伸在无疼痛炎症才做来保持ROM，在温水池中主动牵伸是很好训练方式。
类风湿性关节炎的康复早期介入是肯定的。但对那些已经坐失良机的晚期类风湿性关节炎病人来说，怎样提高改善生活质量同样对我们康复工作者提出了要求。通过这一病例治疗使我们对晚期的RA病人的康复提高了信心，通过合适康复综合治疗在一定程度上有助于改善患者的关节活动范围、肌力和日常生活能力，避免了手术的痛苦和术后对生活的影响，拓展了生活的领域，为进一步回归家庭和社会奠定基础。
收稿日期：1999-09-24, 百拇医药