非体外循环下冠状动脉搭桥术后护理
作者：吴巧宁 梁启坤 卢洵玲 高坤玲 梁广妮 黄华珍
单位：玉林市第一人民医院心胸外科 广西玉林市 537000
关键词：非体外循环；冠脉搭桥术；护理
华夏医学0003110 冠状动脉硬化性心脏病，是导致成年人死亡的一个重要原因[1]。冠状动脉搭桥术(以下简称CABG)是治疗冠心病的有效方法。而非体外循环(以下简称CPB)下行CABG大大缩短了住院日和减少了术后并发症。我院1999年1月至4月在非CPB下行7例CABG，取得了满意的疗效，现将术后护理总结如下。
1 临床资料
7例中男4例，女3例，年龄48～65岁，平均57.7岁，7例均有活动受限及劳累后心绞痛发作。冠状动脉造影显示：1例为左前降支病变；1例为右冠状动脉、左前降支病变；1例左前降支、回旋支病变；另4例为3支病变。术前心 功能Ⅱ级1例,Ⅲ组6例。搭桥4支1例，3支3例，2支2例， 1支1例。除2例用左乳内动脉与前降支作吻合外，其余均用大隐静脉作搭桥材料 。手术时间2h 20min～5h，平均3h 17min。术后均带气管插管回监护病房，患者均在术后30m in 左右清醒。术后2h左右拔导管1例，2h40min拔导管2例；呼吸机辅助呼吸2h左右的3例，6h1例。术中出血150ml 1例，200ml 3例，300ml 2例，500ml 1例。术后输血209ml 1例，400m l 2 例，余4例均不用输血。术后1例有急性前壁心肌梗塞， 1例频发室性早博外，其余均无低 心排综合征及心律失常等并发症发生。7例术后2～3d均可下床活动，平均9.5d痊愈出院，出院后心绞痛、胸闷症状消失，日常生活及一般活动无受限。
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2 手术要点
2.1 全组均在气管插管全麻、常温、非CPB心脏跳动下完成手术。
2.2 麻醉师在吻合血管时，保持心率在45次/min以下，血压维持在收缩压10.7kPa以上。
2.3 控制SAP在10.7kPa左右，保持CVP6～12cmH2O。
2.4 用特制固定在牵开器上的“万向”心表局部固定装置，使吻合部位小块心肌固定。
2.5 不作冠脉全周游离，只作被固定心肌上的冠脉切开，迅速置入哑铃形的中空冠脉塞子，这样既达到冠脉血流通畅，又得到一个“无血”搏动微弱的吻合术野，便于血管吻合。
3 术后护理
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3.1 心血管监护
3.1.1 加强心电监护，保证足够心排出量 术后48～72h内连续监测心电图，注意心电示波及心率、心律变化，特别注意ST段变化，以便及时发现心肌缺血或栓塞。控制心率在80次/min以内，以防心率过快，增加心肌耗氧量，影响每搏输出量，减少冠脉血流[2]。本组有4例术后心率>90次/min， 1例频发室性早搏，均用美多心安25mg口服控制(1例加服慢心律150mg)。
3.1.2 严密监测血压，保证冠脉灌注 术后予桡动脉或股动脉插 管连续监测血压，平均动脉压，常规微泵静注硝酸甘油0.5～1μg.kg-1..min-1，维持血压16/10.7kPa左右，以扩张冠脉血管，防止冠状动脉痉孪。
3.1.3 注意外周血液循环情况 术后观察神志，注意口唇、甲床 、皮肤、四肢色泽及温度。静脉充盈情况。如四肢厥冷、紫绀提示组织灌流不足，应及时报告医生处理。
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3.1.4 注意尿量，了解心功能恢复情况 术后记录每小时尿量 ，观察尿色和量。若尿量< 1ml.kg-1..h-1，应及时应用利尿剂。本组有3例术后短时间内出现尿少， 经予速尿10～20mg静注后 尿量增加。
3.2 呼吸监护
3.2.1 保证充足氧供，避免诱发心绞痛 术后7例均带气管插管 入监护 室。呼吸机辅助呼吸者，予支持呼吸12～18次/min,潮气量10～15ml/kg，氧浓度40%～50%，并 视病情及血气分析结果调整呼吸机各参数；未拔气管导管者予插管内大流量给氧。两者均应 予经常听诊双肺呼吸音，定时吸痰，保持呼吸通畅。
3.2.2 合理体疗，利于痰液排出 吸痰 前，予翻身、拍背。拔除气管插管后，予坐位或半坐位卧位，鼓励患者进行有效的咳嗽排痰 、深呼吸，痰液粘稠者予雾化吸入。
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3.2.3 及早拔除气管导管，是减少感染的有效措施 术后患者神志清楚，自主呼吸恢复，生命体征平稳，握拳有力，血气分析正常，可试停机30 min血气分析仍无改变，呼吸平稳，可彻底吸痰后拔除气管导管，改鼻导管给氧；带气管导 管入监护室者，神志清楚，肌力恢复后即可拔管，改鼻导管给氧。
3.3 体温监测 术后每2～4h测量体温一次，体温38℃时，予冰敷 大血管处；体温39℃加用药物降温。本 组1例术后体温39℃，予冰敷后效果不佳，加用安乃近0.5肌注后体温逐渐下降至正常。
3.4 适量的镇静止痛 可有效避免冠状动脉痉挛而引起心肌梗塞 、心绞痛。术后当晚如患者伤 口疼痛，可予安定或杜冷丁止痛。胸痛者，鉴别痛之性质，按医嘱予血管扩张药硝酸甘油、 消心痛。本组1例，术后当晚拔除气管插管后，出现心前区隐痛，急查心电图示急性前壁广 泛梗塞，为乳内动脉痉挛所致。即予杜冷丁肌注，肝素静注，恬尔心、美多心安、潘生丁、 阿斯匹林口服后症状缓解。其余6例无冠状动脉痉挛发生。
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3.5 维持水电解质平衡 手术后及时监测电解质，注意监测中心静脉压及尿量和血压，据监测结果调节 输液的速度和量，以免增加心脏负担，发生肺水肿。维持血钾在4.5mmol/L，防止诱发心律 失常。准确记录24h出入量。本组术后电解质正常，无并发症发生。
3.6 保持胸腔引流管通畅，防止心包填塞发生 术后每15～30min挤压心包及纵隔引流管一次，记录每小时引流量，观察引流的颜色及性质，了解有无出血及急性心包填塞发生，以便及时再次开胸止血或清除血块。以后可据病情增减挤管次数。本组无心包填塞及出血发生。
3.7 做好取大隐静脉下肢护理，促进下肢血液回流 术后局部用弹力绷带包扎，每4h按摩下肢一次，防止血栓形成。观察有无水肿，必要时抬高患肢。禁止患肢穿刺或输液。本组患者下肢侧支循环已建立，无并发症发生。
4 讨论
采取非CPB下的CABG是我科今年开展的新技术。通过对7例非 CPB下CABG护理，体会到CPB下行CABG有两点不足[3]：①心脏停跳，心肌缺血，全身低温以及非波动性血流，就可造成一种非生理状态下对机体的危害；②阻断升主动脉，建立CPB，给患者造成创伤大，给围术期的管理带来很多困难[3]。而采取非CPB心脏跳动下进行CABG，创伤小，出血少，减少了输血可能带来的血液污染，避免了CPB带来的心、肺、脑、肾和血液系统的损害，缩短了术后监护时间，而且2～3d可下床活动，平均9.5d可痊愈出院，显示了非CPB跳动心脏下行CABG的优越性。
参考文献
1，顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985.908
2，孙玲红.冠状动脉旁路移植术的护理，护理学杂志.1998，13(1)：18
3，孟强.微创伤冠状动脉移植术的进展.中华胸心外科杂志，1998，13(6)：325
(收稿 2000-01-18), http://www.100md.com
单位：玉林市第一人民医院心胸外科 广西玉林市 537000
关键词：非体外循环；冠脉搭桥术；护理
华夏医学0003110 冠状动脉硬化性心脏病，是导致成年人死亡的一个重要原因[1]。冠状动脉搭桥术(以下简称CABG)是治疗冠心病的有效方法。而非体外循环(以下简称CPB)下行CABG大大缩短了住院日和减少了术后并发症。我院1999年1月至4月在非CPB下行7例CABG，取得了满意的疗效，现将术后护理总结如下。
1 临床资料
7例中男4例，女3例，年龄48～65岁，平均57.7岁，7例均有活动受限及劳累后心绞痛发作。冠状动脉造影显示：1例为左前降支病变；1例为右冠状动脉、左前降支病变；1例左前降支、回旋支病变；另4例为3支病变。术前心 功能Ⅱ级1例,Ⅲ组6例。搭桥4支1例，3支3例，2支2例， 1支1例。除2例用左乳内动脉与前降支作吻合外，其余均用大隐静脉作搭桥材料 。手术时间2h 20min～5h，平均3h 17min。术后均带气管插管回监护病房，患者均在术后30m in 左右清醒。术后2h左右拔导管1例，2h40min拔导管2例；呼吸机辅助呼吸2h左右的3例，6h1例。术中出血150ml 1例，200ml 3例，300ml 2例，500ml 1例。术后输血209ml 1例，400m l 2 例，余4例均不用输血。术后1例有急性前壁心肌梗塞， 1例频发室性早博外，其余均无低 心排综合征及心律失常等并发症发生。7例术后2～3d均可下床活动，平均9.5d痊愈出院，出院后心绞痛、胸闷症状消失，日常生活及一般活动无受限。
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2 手术要点
2.1 全组均在气管插管全麻、常温、非CPB心脏跳动下完成手术。
2.2 麻醉师在吻合血管时，保持心率在45次/min以下，血压维持在收缩压10.7kPa以上。
2.3 控制SAP在10.7kPa左右，保持CVP6～12cmH2O。
2.4 用特制固定在牵开器上的“万向”心表局部固定装置，使吻合部位小块心肌固定。
2.5 不作冠脉全周游离，只作被固定心肌上的冠脉切开，迅速置入哑铃形的中空冠脉塞子，这样既达到冠脉血流通畅，又得到一个“无血”搏动微弱的吻合术野，便于血管吻合。
3 术后护理
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3.1 心血管监护
3.1.1 加强心电监护，保证足够心排出量 术后48～72h内连续监测心电图，注意心电示波及心率、心律变化，特别注意ST段变化，以便及时发现心肌缺血或栓塞。控制心率在80次/min以内，以防心率过快，增加心肌耗氧量，影响每搏输出量，减少冠脉血流[2]。本组有4例术后心率>90次/min， 1例频发室性早搏，均用美多心安25mg口服控制(1例加服慢心律150mg)。
3.1.2 严密监测血压，保证冠脉灌注 术后予桡动脉或股动脉插 管连续监测血压，平均动脉压，常规微泵静注硝酸甘油0.5～1μg.kg-1..min-1，维持血压16/10.7kPa左右，以扩张冠脉血管，防止冠状动脉痉孪。
3.1.3 注意外周血液循环情况 术后观察神志，注意口唇、甲床 、皮肤、四肢色泽及温度。静脉充盈情况。如四肢厥冷、紫绀提示组织灌流不足，应及时报告医生处理。
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3.1.4 注意尿量，了解心功能恢复情况 术后记录每小时尿量 ，观察尿色和量。若尿量< 1ml.kg-1..h-1，应及时应用利尿剂。本组有3例术后短时间内出现尿少， 经予速尿10～20mg静注后 尿量增加。
3.2 呼吸监护
3.2.1 保证充足氧供，避免诱发心绞痛 术后7例均带气管插管 入监护 室。呼吸机辅助呼吸者，予支持呼吸12～18次/min,潮气量10～15ml/kg，氧浓度40%～50%，并 视病情及血气分析结果调整呼吸机各参数；未拔气管导管者予插管内大流量给氧。两者均应 予经常听诊双肺呼吸音，定时吸痰，保持呼吸通畅。
3.2.2 合理体疗，利于痰液排出 吸痰 前，予翻身、拍背。拔除气管插管后，予坐位或半坐位卧位，鼓励患者进行有效的咳嗽排痰 、深呼吸，痰液粘稠者予雾化吸入。
, 百拇医药
3.2.3 及早拔除气管导管，是减少感染的有效措施 术后患者神志清楚，自主呼吸恢复，生命体征平稳，握拳有力，血气分析正常，可试停机30 min血气分析仍无改变，呼吸平稳，可彻底吸痰后拔除气管导管，改鼻导管给氧；带气管导 管入监护室者，神志清楚，肌力恢复后即可拔管，改鼻导管给氧。
3.3 体温监测 术后每2～4h测量体温一次，体温38℃时，予冰敷 大血管处；体温39℃加用药物降温。本 组1例术后体温39℃，予冰敷后效果不佳，加用安乃近0.5肌注后体温逐渐下降至正常。
3.4 适量的镇静止痛 可有效避免冠状动脉痉挛而引起心肌梗塞 、心绞痛。术后当晚如患者伤 口疼痛，可予安定或杜冷丁止痛。胸痛者，鉴别痛之性质，按医嘱予血管扩张药硝酸甘油、 消心痛。本组1例，术后当晚拔除气管插管后，出现心前区隐痛，急查心电图示急性前壁广 泛梗塞，为乳内动脉痉挛所致。即予杜冷丁肌注，肝素静注，恬尔心、美多心安、潘生丁、 阿斯匹林口服后症状缓解。其余6例无冠状动脉痉挛发生。
, http://www.100md.com
3.5 维持水电解质平衡 手术后及时监测电解质，注意监测中心静脉压及尿量和血压，据监测结果调节 输液的速度和量，以免增加心脏负担，发生肺水肿。维持血钾在4.5mmol/L，防止诱发心律 失常。准确记录24h出入量。本组术后电解质正常，无并发症发生。
3.6 保持胸腔引流管通畅，防止心包填塞发生 术后每15～30min挤压心包及纵隔引流管一次，记录每小时引流量，观察引流的颜色及性质，了解有无出血及急性心包填塞发生，以便及时再次开胸止血或清除血块。以后可据病情增减挤管次数。本组无心包填塞及出血发生。
3.7 做好取大隐静脉下肢护理，促进下肢血液回流 术后局部用弹力绷带包扎，每4h按摩下肢一次，防止血栓形成。观察有无水肿，必要时抬高患肢。禁止患肢穿刺或输液。本组患者下肢侧支循环已建立，无并发症发生。
4 讨论
采取非CPB下的CABG是我科今年开展的新技术。通过对7例非 CPB下CABG护理，体会到CPB下行CABG有两点不足[3]：①心脏停跳，心肌缺血，全身低温以及非波动性血流，就可造成一种非生理状态下对机体的危害；②阻断升主动脉，建立CPB，给患者造成创伤大，给围术期的管理带来很多困难[3]。而采取非CPB心脏跳动下进行CABG，创伤小，出血少，减少了输血可能带来的血液污染，避免了CPB带来的心、肺、脑、肾和血液系统的损害，缩短了术后监护时间，而且2～3d可下床活动，平均9.5d可痊愈出院，显示了非CPB跳动心脏下行CABG的优越性。
参考文献
1，顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985.908
2，孙玲红.冠状动脉旁路移植术的护理，护理学杂志.1998，13(1)：18
3，孟强.微创伤冠状动脉移植术的进展.中华胸心外科杂志，1998，13(6)：325
(收稿 2000-01-18), http://www.100md.com