漏斗胸外科治疗进展
作者：张赋 蒋润发
单位：张赋(广西壮族自治区南溪山医院 桂林 541002)；蒋润发(广西壮族自治区南溪山医院 桂林 541002)
关键词：外科手术；漏斗胸；儿童
右江民族医学院学报0003117 中图分类号：R762.2 文献标识码：A
文章编号：1001-5817(2000)03-0475-02
漏斗胸是小儿最常见的胸壁骨骼畸形，占小儿胸廓骨骼畸形的90%以上[1]，是胸骨、肋软骨及部分肋骨向脊柱呈漏斗状凹陷的一种畸形，与家族遗传有关[2]。多认为是下胸部肋软骨及肋骨过度发育，胸骨代偿向后移位所致；也有人认为是膈肌的胸骨部分发育过短，将胸骨向后牵拉所致。国外较早开展了手术治疗漏斗胸的工作[3,4]。现将漏斗胸手术治疗，不同术式的特点及适应证综述如下：
, http://www.100md.com
1 分型及评估方法
漏斗胸畸形分为三型：①漏斗胸呈深而窄的凹陷，似一不规则的圆锥状，心脏向左移位；②漏斗胸呈浅而宽的盘状凹陷，心脏可无移位，但可被推向脊柱受压。③Ravitch[5]称之为凸胸鸽畸形，即漏斗胸与鸡胸并存。
漏斗胸变形的程度，常以仰卧测量注入漏斗部的水量来表示，重者可容水200ml，但此法较粗略。和田寿郎、笠置康等[6]用漏斗指数描述漏斗胸的严重程度，用漏斗胸容积除以胸廓的容积，得出漏斗指数(F2I)，F2I>0.3为极度，0.2～0.3为中度和重度，<0.2为轻度，此方法最为常用。计建华等[7]改良漏斗指数，将B线由两侧胸大肌外缘连线改为两侧乳头线的连线，F2I>0.5为重度，0.2～0.5为中度，<0.2为轻度。
2 手术适应证
, 百拇医药
漏斗胸患儿一般男多于女，由于凹陷畸形，心脏受压、推移，患儿可出现胸痛、心悸、运动耐量受限及心电图等异常，常致心肺功能损害[8～10]。漏斗胸引起的左心结构及心脏收缩功能损害，随年龄增加，这种损害越明显[11]。由于凹陷畸形对患儿的呼吸循环生理及精神造成损害，影响正常生长发育，应进行外科手术纠正。
多数学者认为在3～10岁左右手术为宜[6,12,13]，因为3岁以前患儿有假性漏斗胸，且胸廓发育不稳定，术后反常呼吸重，恢复不如儿童期平稳。胡廷泽等[1]认为以学龄前儿童为主，因为此时期患儿心肺功能损害轻，心理冲击不大，胸廓塑形能力强，而青少年期手术对病人的心理影响大，同时手术范围也较儿童期广泛。
3 手术方法
3.1 胸骨翻转术 该术式可立即造成一个稳固而坚硬的胸廓，但手术解剖广泛，打击较大，适用于年长儿及青少年。如畸形广泛，超过了肋软骨与肋骨关节，可选用此法。此法最适合治疗对称性漏斗胸[2]。
, 百拇医药
3.1.1 无蒂胸骨翻转术 和田寿郎[14]采用胸骨正中或乳房下横切口，切离胸大肌及腹直肌，显露胸骨、肋软骨及肋骨，将病变的肋软骨及胸骨自骨膜剥离，并在上位肋间横断胸骨，使胸骨、肋软骨板下完全无蒂的剥出取下，整形后翻转缝合于原处。此法较为简便，但术后有部分病人胸骨横断处有轻度凹陷，且无蒂胸骨板有易感染、坏死等缺点，现已基本不用。此法后经改良，保留胸廓内动静脉，并将胸骨断端重叠缝合固定，即为胸骨翻转加重叠法。
3.1.2 上、下带血管蒂胸骨翻转术[15] 胸腹部正中切口，将胸大肌自外侧游离，显露畸形的胸骨及两侧肋软骨，切断病变的肋软骨及横断胸骨，使凹陷的肋软骨、胸骨板全部游离，但保留双侧胸廓内动静脉及腹直肌，将胸骨板带胸廓内动静脉及腹直肌翻转180°，两侧胸廓内动静脉及腹直肌均呈十字交叉状。此法术后胸壁稳定，无反常呼吸现象，但术后常需克氏针内固定或钢丝牵引固定，且手术创面大，对病人造成一定痛苦。
3.1.3 带腹直肌蒂胸骨翻转术 Scheer介绍将双侧变形的肋软骨切除，于预定横断胸骨的肋间，结扎胸廓内动静脉，横断肋骨，将胸骨板带已切断的胸廓内动静脉及腹直肌蒂作180°翻转，原位缝合固定。国内外有学者研究[16]证实翻转法术后虽有腹直肌交叉扭转，但胸骨仍有充分的血供。李宝山[17]等认为术中解剖腹直肌应有充分的长度，一般3～5cm，过短因十字交叉过紧，不能保证充足的血供；过长则损伤较大。最重要的是不能损伤腹壁上动脉及5、6、7肋软骨与腹直肌连接部，建议靠近腹直肌后鞘分离较为安全。戴约等[18]改良此方法，主要是用钢丝锯斜行横断胸骨，并重叠缝合，使固定更稳固，不至于局部塌陷或骨不愈合，取得满意疗效。
, 百拇医药
3.2 胸骨抬举术
3.2.1 胸肋联合抬举术 显露凹陷的胸骨及肋软骨，并游离肋软骨，接近胸骨处将3～7肋软骨切断，切除过长的肋软骨，用涤纶线将相应各肋骨断端缝合，使胸廓前后径加大，接近正常形态；同时由于两侧肋软骨向上牵拉的合力，将凹陷的胸骨上抬。此法对胸廓尚软的10岁以下小儿最适用[15]。国内计建华报道[7]用胸骨肋骨重叠抬高成形术治疗14例漏斗胸取得满意疗效，并指出切除肋软骨时应仔细测量切除长度，以达到接近正常胸廓的形态。
3.2.2 单纯胸骨抬举术 Ravitch[3,19]对Broun的外牵引固定术进行改良，切除全部变形之肋软骨，游离胸骨，于胸骨上部内侧面做横行楔状截骨，嵌入自体骨作支架，贯穿缝扎，于两侧第2或第3肋软骨作重叠固定(3点固定法)，使胸骨上提，或在第5肋骨水平，用克氏针横穿胸骨，两端结扎在肋骨上。此法术后多出现反常呼吸，且复发率高，不少学者对此作了改进，使用不同材料及方法行内、外固定，防止反常呼吸及复发。国内刘文英等[20]比较自制金属支杠、三点式悬吊、支架背心悬吊固定胸骨等方法，认为用自制医用不锈钢金属棒横穿已游离后上举胸骨的下端，并塑形为前弓后弯曲，两端架于胸壁正常肋骨浅面，可维持胸骨良好的上举，术后10～12个月拔出金属支杠，可获得满意效果。自身三点式固定仅适用于年龄较小而凹陷范围不宽的患儿。
, 百拇医药
(本文承蒙况竹生审校，特此致谢!)
参考文献
1，胡廷泽，韦福康，刘文英，等.小儿漏斗胸的外科治疗[J].中国修复重建外科杂志，1994；(8)：198～200
2，黄孝迈.手术学全集(胸外科卷)[M].北京：人民军医出版社，1995：63
3，Ravitch MM. The operative treatment of pectus excavatum [J]. Ann Surg，1949；129：429
4，Robert C, Shamberger and Kenneth JW. Surgical repair of pectus excavatum [J]. J Pediatr Surg，1988；23：615
, 百拇医药
5，Ravith MM. Surgical treatment of sternal deformities. In: Wu YingKai and Peters RM eds. International practice in cardiothoracic surgery [J]. Science Press, Beijing，1985：251
6，和田寿郎.漏斗胸の外科治疗[J].手术，1963；17：31
7，计建华，张建国，王学奎，等.胸骨肋骨重叠抬高成形术治疗漏斗胸(14例报告)[J].中华胸心血管外科杂志，1994；(10)：139～140
8，Shamberger RC, et al. Cardiopulmonary function in pectus excavatum [J]. Surg Gyne & Obste，1988；166：383
, 百拇医药
9，Castile RC, et al. Symptomatic pectus deformities of the chest [J]. Am Rew Respri Dis，1982；126：364
10，Gattiker HK. Effect of funnel chest on cardial function [J]. N Engl J Med，1973；288：104
11，朱琦，廖志，金仲和.漏斗胸患儿的左心改变[J].中国超声医学杂志，1994；(10)：12～14
12，Ravitch MM. The operative correction of pectus carinaum(pigeon breast) [J]. Ann Surg，1960；151：705
13，胡明道，张元彬.上下带血管蒂胸骨板翻转术治疗漏斗胸[J]..胸心血管外科杂志，1985；(2)：111
, 百拇医药
14，寿田寿郎.漏斗胸外治疗と Moire Topgraphy[J].胸部外科，1974；27：1
15，黄孝迈.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社，1991：278
16，李心元.带腹直肌蒂胸骨翻转术治疗漏斗胸[J].中华小儿外科杂志，1991；(5)：263
17，李宝山，刘培良，赵家栋，等.腹直肌蒂胸骨翻转成形术[J].中华整形烧伤外科杂志，1997；13(2)：122～133
18，戴约，黄益民，谷兴琳，等.改良胸骨翻转术治疗小儿漏斗胸34例报告[J].江苏医药，1996；22：536～537
19，Ravitch MM. Technical problems in the operative correction of pectus excavatum [J]. Ann Surg，1965；162：29
20，刘文英，胡廷泽，韦福康，等.胸骨上举术的固定方式与结果[J].中华小儿外科杂志，1998；19(3)：257～259
(收稿日期：1999-08-30), http://www.100md.com
单位：张赋(广西壮族自治区南溪山医院 桂林 541002)；蒋润发(广西壮族自治区南溪山医院 桂林 541002)
关键词：外科手术；漏斗胸；儿童
右江民族医学院学报0003117 中图分类号：R762.2 文献标识码：A
文章编号：1001-5817(2000)03-0475-02
漏斗胸是小儿最常见的胸壁骨骼畸形，占小儿胸廓骨骼畸形的90%以上[1]，是胸骨、肋软骨及部分肋骨向脊柱呈漏斗状凹陷的一种畸形，与家族遗传有关[2]。多认为是下胸部肋软骨及肋骨过度发育，胸骨代偿向后移位所致；也有人认为是膈肌的胸骨部分发育过短，将胸骨向后牵拉所致。国外较早开展了手术治疗漏斗胸的工作[3,4]。现将漏斗胸手术治疗，不同术式的特点及适应证综述如下：
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1 分型及评估方法
漏斗胸畸形分为三型：①漏斗胸呈深而窄的凹陷，似一不规则的圆锥状，心脏向左移位；②漏斗胸呈浅而宽的盘状凹陷，心脏可无移位，但可被推向脊柱受压。③Ravitch[5]称之为凸胸鸽畸形，即漏斗胸与鸡胸并存。
漏斗胸变形的程度，常以仰卧测量注入漏斗部的水量来表示，重者可容水200ml，但此法较粗略。和田寿郎、笠置康等[6]用漏斗指数描述漏斗胸的严重程度，用漏斗胸容积除以胸廓的容积，得出漏斗指数(F2I)，F2I>0.3为极度，0.2～0.3为中度和重度，<0.2为轻度，此方法最为常用。计建华等[7]改良漏斗指数，将B线由两侧胸大肌外缘连线改为两侧乳头线的连线，F2I>0.5为重度，0.2～0.5为中度，<0.2为轻度。
2 手术适应证
, 百拇医药
漏斗胸患儿一般男多于女，由于凹陷畸形，心脏受压、推移，患儿可出现胸痛、心悸、运动耐量受限及心电图等异常，常致心肺功能损害[8～10]。漏斗胸引起的左心结构及心脏收缩功能损害，随年龄增加，这种损害越明显[11]。由于凹陷畸形对患儿的呼吸循环生理及精神造成损害，影响正常生长发育，应进行外科手术纠正。
多数学者认为在3～10岁左右手术为宜[6,12,13]，因为3岁以前患儿有假性漏斗胸，且胸廓发育不稳定，术后反常呼吸重，恢复不如儿童期平稳。胡廷泽等[1]认为以学龄前儿童为主，因为此时期患儿心肺功能损害轻，心理冲击不大，胸廓塑形能力强，而青少年期手术对病人的心理影响大，同时手术范围也较儿童期广泛。
3 手术方法
3.1 胸骨翻转术 该术式可立即造成一个稳固而坚硬的胸廓，但手术解剖广泛，打击较大，适用于年长儿及青少年。如畸形广泛，超过了肋软骨与肋骨关节，可选用此法。此法最适合治疗对称性漏斗胸[2]。
, 百拇医药
3.1.1 无蒂胸骨翻转术 和田寿郎[14]采用胸骨正中或乳房下横切口，切离胸大肌及腹直肌，显露胸骨、肋软骨及肋骨，将病变的肋软骨及胸骨自骨膜剥离，并在上位肋间横断胸骨，使胸骨、肋软骨板下完全无蒂的剥出取下，整形后翻转缝合于原处。此法较为简便，但术后有部分病人胸骨横断处有轻度凹陷，且无蒂胸骨板有易感染、坏死等缺点，现已基本不用。此法后经改良，保留胸廓内动静脉，并将胸骨断端重叠缝合固定，即为胸骨翻转加重叠法。
3.1.2 上、下带血管蒂胸骨翻转术[15] 胸腹部正中切口，将胸大肌自外侧游离，显露畸形的胸骨及两侧肋软骨，切断病变的肋软骨及横断胸骨，使凹陷的肋软骨、胸骨板全部游离，但保留双侧胸廓内动静脉及腹直肌，将胸骨板带胸廓内动静脉及腹直肌翻转180°，两侧胸廓内动静脉及腹直肌均呈十字交叉状。此法术后胸壁稳定，无反常呼吸现象，但术后常需克氏针内固定或钢丝牵引固定，且手术创面大，对病人造成一定痛苦。
3.1.3 带腹直肌蒂胸骨翻转术 Scheer介绍将双侧变形的肋软骨切除，于预定横断胸骨的肋间，结扎胸廓内动静脉，横断肋骨，将胸骨板带已切断的胸廓内动静脉及腹直肌蒂作180°翻转，原位缝合固定。国内外有学者研究[16]证实翻转法术后虽有腹直肌交叉扭转，但胸骨仍有充分的血供。李宝山[17]等认为术中解剖腹直肌应有充分的长度，一般3～5cm，过短因十字交叉过紧，不能保证充足的血供；过长则损伤较大。最重要的是不能损伤腹壁上动脉及5、6、7肋软骨与腹直肌连接部，建议靠近腹直肌后鞘分离较为安全。戴约等[18]改良此方法，主要是用钢丝锯斜行横断胸骨，并重叠缝合，使固定更稳固，不至于局部塌陷或骨不愈合，取得满意疗效。
, 百拇医药
3.2 胸骨抬举术
3.2.1 胸肋联合抬举术 显露凹陷的胸骨及肋软骨，并游离肋软骨，接近胸骨处将3～7肋软骨切断，切除过长的肋软骨，用涤纶线将相应各肋骨断端缝合，使胸廓前后径加大，接近正常形态；同时由于两侧肋软骨向上牵拉的合力，将凹陷的胸骨上抬。此法对胸廓尚软的10岁以下小儿最适用[15]。国内计建华报道[7]用胸骨肋骨重叠抬高成形术治疗14例漏斗胸取得满意疗效，并指出切除肋软骨时应仔细测量切除长度，以达到接近正常胸廓的形态。
3.2.2 单纯胸骨抬举术 Ravitch[3,19]对Broun的外牵引固定术进行改良，切除全部变形之肋软骨，游离胸骨，于胸骨上部内侧面做横行楔状截骨，嵌入自体骨作支架，贯穿缝扎，于两侧第2或第3肋软骨作重叠固定(3点固定法)，使胸骨上提，或在第5肋骨水平，用克氏针横穿胸骨，两端结扎在肋骨上。此法术后多出现反常呼吸，且复发率高，不少学者对此作了改进，使用不同材料及方法行内、外固定，防止反常呼吸及复发。国内刘文英等[20]比较自制金属支杠、三点式悬吊、支架背心悬吊固定胸骨等方法，认为用自制医用不锈钢金属棒横穿已游离后上举胸骨的下端，并塑形为前弓后弯曲，两端架于胸壁正常肋骨浅面，可维持胸骨良好的上举，术后10～12个月拔出金属支杠，可获得满意效果。自身三点式固定仅适用于年龄较小而凹陷范围不宽的患儿。
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(本文承蒙况竹生审校，特此致谢!)
参考文献
1，胡廷泽，韦福康，刘文英，等.小儿漏斗胸的外科治疗[J].中国修复重建外科杂志，1994；(8)：198～200
2，黄孝迈.手术学全集(胸外科卷)[M].北京：人民军医出版社，1995：63
3，Ravitch MM. The operative treatment of pectus excavatum [J]. Ann Surg，1949；129：429
4，Robert C, Shamberger and Kenneth JW. Surgical repair of pectus excavatum [J]. J Pediatr Surg，1988；23：615
, 百拇医药
5，Ravith MM. Surgical treatment of sternal deformities. In: Wu YingKai and Peters RM eds. International practice in cardiothoracic surgery [J]. Science Press, Beijing，1985：251
6，和田寿郎.漏斗胸の外科治疗[J].手术，1963；17：31
7，计建华，张建国，王学奎，等.胸骨肋骨重叠抬高成形术治疗漏斗胸(14例报告)[J].中华胸心血管外科杂志，1994；(10)：139～140
8，Shamberger RC, et al. Cardiopulmonary function in pectus excavatum [J]. Surg Gyne & Obste，1988；166：383
, 百拇医药
9，Castile RC, et al. Symptomatic pectus deformities of the chest [J]. Am Rew Respri Dis，1982；126：364
10，Gattiker HK. Effect of funnel chest on cardial function [J]. N Engl J Med，1973；288：104
11，朱琦，廖志，金仲和.漏斗胸患儿的左心改变[J].中国超声医学杂志，1994；(10)：12～14
12，Ravitch MM. The operative correction of pectus carinaum(pigeon breast) [J]. Ann Surg，1960；151：705
13，胡明道，张元彬.上下带血管蒂胸骨板翻转术治疗漏斗胸[J]..胸心血管外科杂志，1985；(2)：111
, 百拇医药
14，寿田寿郎.漏斗胸外治疗と Moire Topgraphy[J].胸部外科，1974；27：1
15，黄孝迈.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社，1991：278
16，李心元.带腹直肌蒂胸骨翻转术治疗漏斗胸[J].中华小儿外科杂志，1991；(5)：263
17，李宝山，刘培良，赵家栋，等.腹直肌蒂胸骨翻转成形术[J].中华整形烧伤外科杂志，1997；13(2)：122～133
18，戴约，黄益民，谷兴琳，等.改良胸骨翻转术治疗小儿漏斗胸34例报告[J].江苏医药，1996；22：536～537
19，Ravitch MM. Technical problems in the operative correction of pectus excavatum [J]. Ann Surg，1965；162：29
20，刘文英，胡廷泽，韦福康，等.胸骨上举术的固定方式与结果[J].中华小儿外科杂志，1998；19(3)：257～259
(收稿日期：1999-08-30), http://www.100md.com