自膨式金属内支架在治疗食管狭窄中的应用
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作者：罗娅红 华阳 李森 于韬 肖占才
单位：辽宁省肿瘤医院放射科，辽宁沈阳110041
关键词：食管狭窄；支架
中国临床医学影像杂志000304
[摘要]目的：本文阐述了自膨式金属内支架(Self-Expanding Metallic Stent,SEMS)在治疗食管狭窄性疾病，如食管癌、贲门癌、食管吻合口狭窄中的应用价值。方法：本组病例37例，其中，食管癌15例，贲门癌2例，食管吻合口狭窄20例，采用自膨式镍钛合金金属内支架38枚。在X线监视下，标定狭窄部位，先对狭窄区行球囊扩张后置入SEMS。结果：SEMS置入术本组病例成功率为100%。术后病人吞咽、进食功能均得以恢复，吞咽、进食困难由术前Ⅱ级、Ⅲ级改善到0级，并且无严重的并发症出现，大大地提高了病人的生存质量和生存期。结论：应用SEMS治疗中晚期食管癌、贲门癌、食管癌术后吻合口狭窄所致的食管狭窄、梗阻是一种操作简便、安全，疗效明显、快捷，很受患者欢迎和临床医生认可的介入治疗新方法。
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[中图分类号]R815；R571+.1[文献标识码]A[文章编号]1008-1062(2000)03-0162-03
Application of self- expanding metallic stent in the treatment of esophageal stenosis
LUO Ya-hong,HUA Yang,LI Sen,YU Tao,XIAO Zhan-cai
(Department of Radiology,Liaoning Cancer Hospital,Shenyang 110041,China)
Abstract:Objective:We demonstrate the applicant value of self- expanding metallic stent(SEMS) in the treatment of striture diseases of esophagus,such as the stenosis of esophageal carcinoma,cardia carcinoma and esophageal anastomosis.Methods:In the group there are 37 cases,15 cases of esophageal carcinoma,2 cases of cardia carcinoma and 20 cases of stenosis of esophageal anastomosis.We used 38 SEMSs.Under the fluoroscope,we located the stritured parts,and set SEMS after dilating with esophageal balloon.Results:We have obtained 100% successful rate in SEMS operations.After operation the patients restored the swallowing function.Dysphagia improved from Stage Tow or Stage Three before operation to Stage O,Without serious complication.The living quality was greatly improved and living time prolonged.Conclusion:SEMS application is a new effective interventional method with an easy and safe operation in the treatment of esophageal stenosis and obstruction resulting from middle or late- stage esophageal carcinoma,which was well- received by the patients and approved by the clinical doctors.
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Key words:esophageal stenosis;stents
食管良、恶性狭窄，导致患者吞咽困难、进食障碍，严重地影响了病人的生存质量和生存期。近年来，随着介入放射学的不断开拓与进展，对于失去手术机会的食管良、恶性狭窄的病人，采用自膨式金属内支架治疗取得了较肯定的疗效。我院1997～1999年对37例食管癌、贲门癌、食管癌术后吻合口狭窄的病人进行了SEMS治疗，收到了良好的效果。现报告如下。
1材料与方法
本组37例，男34例，女3例。年龄44～78岁，平均62.7岁。其中食管癌15例，均发生在食管中下段，病变长度4～9cm，伴有食管穿孔纵隔瘘3例；贲门癌2例；食管癌术后吻合口狭窄20例。本组病例均以吞咽困难为主诉，病人多因进食、水困难所致一般状态较差。据吞咽困难分级[1]Ⅱ级6例，Ⅲ级31例。本组病例在行金属内支架治疗中所用器材有：SEMS、支架输送系统、超滑导丝、导引导管、加强导丝、球囊导管、牙垫等。术前准备：常规检查心电图、上消化道造影，以明确狭窄部位、范围及程度。术前12小时禁食水，以免术中误吸入气管。术前10分钟肌注654-210mg，根据病人的情况，使用镇静剂安定10mg。用0.2%利多卡因咽部喷雾麻醉后嘱病人仰卧位，头向右侧偏，口服造影剂确定并标记狭窄位置后，放好牙垫，在X线透视下经口导入超滑导丝，调整导丝头，使之通过狭窄段入胃，此为手术关键的一步，沿导丝引入导引导管通过狭窄段后，再经导管换加强导丝后，插入球囊导管至狭窄部，在透视下扩张狭窄部，拔出球囊导管，导入支架输送系统，在反复核对支架与狭窄位置后，固定推进器缓慢后退引导鞘，释放支架。一般支架应超出狭窄段上下端2cm左右，特别是食管、贲门癌病人。置入后即做食管造影，观察支架位置及膨胀情况，术后3天再拍食管点片观察支架位置及扩展情况。
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2结果
本组中、晚期食管癌、贲门癌、食管癌术后吻合口狭窄病人37例，共置入金属内支架38枚，其中带膜支架12枚。使用的支架均为镍钛合金丝编织的网管状，两端呈喇叭口形。采用国产支架20枚，直径1.8cm，长8～10cm；Premium17枚，直径2.2cm，长4～10cm；Ultraflex1枚，直径1.8cm，长10cm。除1例病人因病变较长用2枚支架外，均用1枚支架。支架置入成功率为100%。支架置入后扩张直径均在1.0～1.5cm。术后3～4天后均进一步扩展可达1.5cm以上。食管内支架成型术的疗效常以病人术前、术后吞咽困难程度的改善情况来判定。吞咽困难程度可分4个等级[1]即0级：无吞咽困难；Ⅰ级：能进半流食；Ⅱ级：只能进流食；Ⅲ级：不能进水或咽唾液。本组病例行支架成型术后病人的吞咽困难明显好转，由术前的Ⅱ-Ⅲ级改善为0级(见图1～6)。术后8小时能进全流、半流食；3天后可进普食。在行支架置入术的过程中及术后有24例病人出现胸骨后不适、疼痛；4例出现异物感；5例出现呕吐、呃逆反应，但多在术后3～7天内自行缓解。个别病人咽部异物感明显，长达3个月左右。随诊观察，食管癌、贲门癌病人有7例在行金属内支架治疗术后6个月内死于肿瘤肝转移和原发病，4例死于与肿瘤非相关疾病，但上述病人进食基本正常。7例未经任何抗肿瘤治疗3个月内出现食管腔内不同程度的再狭窄，狭窄部位为支架体部，考虑为肿瘤通过支架网格向腔内生长所致。其中，有的病例经放射治疗后明显好转，但行球囊扩张无效。食管癌术后吻合口狭窄20例行支架治疗术后，有2例于术后10个月和1年出现再狭窄，但能进半流食，其余病人基本疗效尚好。
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3讨论
SEMS成型术，是近年来应用于临床的介入治疗新方法。该项技术虽然用于临床的时间不长，但在食管狭窄、梗阻的治疗中已充分展现出疗效明显、快捷，操作简便、安全。它可恢复病人的吞咽、进食功能，增强战胜疾病的信心和自身的抗病能力，从而大大提高了病人的生存质量和生存期。就本组病例的临床经验及参考国内外文献[1-6]，我们对此项工作有以下几点体会：①在SEMS置入操作过程中，导丝能否顺利通过狭窄段是成型术能否成功的关键一步，应手法轻柔，耐心，可用导管和导丝配合寻找狭窄通道，切不可强行通过。②支架置入前行球囊扩张狭窄段，应视病变程度而定。本组病例因术前病人吞咽困难，均为Ⅱ-Ⅲ级，消化道造影病变区狭窄明显，所以在支架置入前均用球囊扩张狭窄段。据文献报道[2，3]，行球囊扩张时，球囊最大直径小于1.5cm为宜，若球囊过大，过度扩张狭窄区易造成病变区出血、破裂，病人疼痛明显，还易出现术后支架滑脱、移位；球囊过小，支架系统不易通过狭窄段，造成支架置入困难。本组病例选择的球囊直径大多为1.0cm，病人容易接受，并且支架输送系统也较易通过，术后无1例出现支架滑脱、移位。③支架放置失误：本组无1例出现。我们认为术者在术前及术中认真核对狭窄段的位置，做好术中标记，这样可以避免支架放置失误。还应特别注意，在整个操作过程中，要保持导丝先端在胃内，以防球囊扩张或输送支架时误入假道或导丝滑脱造成失败。④支架长度与直径的选择。我们认为支架长度应超过病变两端2.0cm为好，据文献报道[4]，MRI检查食管癌实际长度比食管钡餐所见平均长4cm，并被手术病理证实。因此，支架两端各超出病变2cm可防止因癌肿向两端生长而引起再狭窄。在支架直径的选择上，我们使用的支架体部直径均为18mm。⑤食管癌术后吻合口狭窄病人在行金属内支架治疗时，我们多选择非带膜支架，因其伸展、固定良好，不易移位及脱落。⑥支架置入后的合并症及处理：结合本组病例并参考国内外文献[1-6]，认为食管内支架成型术有近期和远期合并症。近期合并症有：①胸骨后疼痛：大多数病人，置入支架后都有程度不等的胸骨后疼痛。本组病例出现此症状者24例，占76%。一般不用特殊处理，3～7天后可自行缓解，部分病人需用镇痛药。②支架滑脱：支架滑脱多向下入胃，少数支架可向上移。滑脱多发生在术后2周内。为防止滑脱，选择扩张球囊导管大小要适中，我们认为只要支架输送系统能通过即可，不宜过度扩张狭窄段。另外术后病人如有剧烈呕吐，应及时对症处理。③食管穿孔及出血：SEMS置入术所致的食管穿孔发生率极低，报道很少。放置支架后出血病例亦较为少见，但据报道[6]有少数病人可出现，对症处理一般可以止血。远期合并症常见有：①食物团块阻塞支架：这常由于病人饮食不注意而引起，可用胃镜冲洗或将食物团取出。②肿瘤向支架内或支架两端生长，肿瘤可经支架网眼向内生长或向两端生长引起再狭窄、梗阻，可用腔内激光或电灼治疗，如条件允许可进行带架放射治疗，也可行球囊扩张后再置第二个支架。
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图1食管下段癌，食管点片食管明显狭窄，患者进食困难Ⅲ级。
图2同一患者金属内支架成型术后，狭窄即刻解决，造影剂通过顺利，患者进食恢复正常，分级达0级。
图3食管中下段癌伴溃疡，纵隔穿孔瘘形成。
图4同一患者金属内支架成型术后，瘘口封闭，进食恢复正常，分级达0级。
图5食管癌术后吻合口狭窄，进食困难Ⅲ级，经球囊扩张效果不佳。
图6同一患者放置不带膜的金属内支架后，狭窄明显改善，进食恢复正常，分级达0级。
总之，SEMS食管腔内成型术，目前主要用于恶性食管狭窄，包括中、晚期食管癌或纵隔淋巴结转移侵犯食管，这些病人大多失去了手术机会，解除其食管阻塞造成的吞咽困难，提高病人的生存质量，恢复体力，增强战胜疾病的信心，是非常重要的一环。金属内支架能快速、安全、有效地解除食管狭窄所致的吞咽、进食困难，很受患者及临床医生的欢迎。期望今后若能在覆膜支架上放有缓慢释放的化疗药物，那么支架对食管癌的治疗就不会仅仅局限于机械性的支撑，而且起到局部治疗作用，病人受益将更大，收到的效果会更可观。
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罗娅红：辽宁省肿瘤医院放射科副主任医师
[参考文献]
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[6]岩崎善卫，植松，稔など恶性食道狭窄に对すゐステニト疗法に关すゐ临床的检讨.临床放射线，1999，44(6):667～672.
(1999-03-01收稿), 百拇医药