子宫切除术后卵巢功能的变化
作者：郑萍 王淑兰 高晓秋 熊晓燕
单位：首都医科大学附属北京妇产医院妇科
关键词：全子宫切除术；卵巢功能；更年期症状
首都医科大学学报000420 提要：为了解子宫切除后保留卵巢的功能变化，对此类患者160例进行1～3年追踪观察。观察指标包括更年期症状、性欲、阴道涂片、性激素、骨密度以及心血管疾病发生情况等。发现：切除子宫者的卵巢比有子宫者的卵巢功能低下且衰退得早；术后第3年子宫切除者的卵巢功能明显下降，雌激素浓度甚至低于同龄人早卵泡期的浓度。结果提示：对子宫切除并保留卵巢的患者术后要严密监测卵巢功能并要适时补充雌激素。
中图分类号：R713.4+2
Changes in Ovarian Function after Hysterectomy
, 百拇医药
Zheng Ping,Wang Shulan,Gao Xiaoqiu,Xiong Xiaoyan
(Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital,Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Abstract:In order to clarify the changes in ovarian function after hysterectomy,cases having undergone hysterectomy with ovaries remaining were followed up in one to three post-operative years.For the patients having undergone hysterectomy with one-side or both-side of ovaries remaining,the ovarian function is lower than normal ovarian function,and the function is declined earlier.In the third post-operative year,the ovarian function decreased significantly,and was even lower than estrogen level in the early follicular phase in women of the same age.Therefore,patients with hysterectomy should be supplied with timely estrogen.
, 百拇医药
Key words:hysterectomy;ovarian function;climacteric symptom
过去认为，子宫切除后保留下来的卵巢能长时间维持其功能[1]，因此，对子宫良性疾病患者(除绝经期妇女)在做子宫切除时都要尽量保留卵巢。但是，近年来发现一些切除子宫保留卵巢的妇女提早出现了更年期症状，提示我们有必要对全子宫切除妇女的卵巢功能做进一步的监测。
1 临床资料
我院1994～1996年因妇科良性疾患而行全子宫切除者共计1 671例，随机抽取病例号尾数是2的病例189例。其妇科手术指征为：子宫肌瘤132例(70%)，子宫内膜异位症38例(20%)，卵巢囊肿9例(5%)，功能性子宫出血8例(4%)，宫颈病变2例(1%)。小于30岁(因例数很少)和大于49岁(已达绝经期没有研究意义)的患者29例未列入本次观察。其余160例，按术时年龄分为3组：观察1组：30～39岁，共56例；观察2组：40～44岁，共58例；观察3组：45～49岁，共46例。3组患者均行全子宫切除术，其中88例保留双侧附件，72例保留单侧附件。因这2部分患者监测术后内分泌水平无统计学差异，故未再分组。
, http://www.100md.com
取因其他妇科良性疾患在门诊就诊的有子宫的患者作为对照，其中对照1组30例(30～39岁)，对照2组39例(40～44岁)，以上2组取早卵泡期血清；对照3组40例(45～49岁)，取自然绝经期血清。
随访内容：病史：询问术后有无更年期症状、性生活有无改变。更年期症状是指按国际Kupperman标准评分转换系数的和，即总指数和大于等于21例数的百分比。妇科检查：观察阴道皱壁粘膜色泽、湿润度，注意盆腔有无包块，对可疑者行B超检查。阴道脱落细胞内分泌涂片检查，方法是每人做1次阴道涂片，经巴氏染色观察片中有无底层细胞，如无底层细胞则以角化细胞指数计算。凡涂片中有角化细胞者判断为有雌激素影响(简称雌影)，无角化细胞者为雌激素水平低落(简称雌低)。测定血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)(均采用天津德普公司放免药盒测定)。采用单光子骨密度仪测量骨密度(桡骨)。心血管疾病的诊断以患者到综合医院内科就诊而得出的有关心血管疾病的诊断为准。
, http://www.100md.com
统计学方法：数据均输入计算机，采用Excel 5.0数据统计软件，各项测量值以
±s表示，行χ2检验及F检验分析其差异的显著性。
2 结果和讨论
观察1、2组从术后第3年起更年期症状及性欲降低的例数明显增加，阴道涂片中雌激素影响的例数明显降低，雌激素低落的例数明显增加(表1)。3个观察组从术后第3年起雌激素明显下降(表2、3、4)。骨密度变化：只有观察1组的患者术后第3年骨密度明显下降,其他2个观察组术后无明显变化(表5)。3个观察组从术后第2年起心血管疾病发生率明显增加，并且年龄越大发病率越高(表6)。
表1 观察1组和观察2组术后更年期症状、性生活变化及阴道涂片的变化 组别
t(术后)/年
, http://www.100md.com
更年期症状
性欲降低
阴道涂片
n(%)
雌影/n(%)
雌低/n(%)
观察1组
n=56
1
8(14.28)
4( 7.14)
50(89.99)
6(10.01)
, 百拇医药
2
10(17.86)
6(10.71)
49(87.35)
8(14.28)
< 3
16(28.57)* *
12(21.43)*
37(66.07)* *
19(33.93)*
< 观察2组
, 百拇医药
n=58
1
13(22.41)
3( 5.17)
39(67.24)
19(32.76)
< 2
18(31.03)
5( 8.62)
32(55.17)
27(46.55)
< 3
, http://www.100md.com
25(43.24)* *
8(13.79)*
26(44.83)*
33(56.90)*
与同组第2年比较 *P<0.05, * *P<0.01表2 观察1组和对照1组内分泌激素浓度的变化 激素
对照1组
观察1组
术后1年
术后2年
术后3年
, http://www.100md.com
c(FSH)/(fmol*L-1)
44.69±14.21
139.51±46.15
138.82±46.30
150.20±43.24
c(LH)/(fmol*L-1)
58.06±13.04
276.02±62.37
291.08±68.37
179.90±52.95
, http://www.100md.com
c(E2)/(pmol*L-1)
324.24±62.61
509.40±128.67△ △
515.41±132.38
279.29±66.10* *
* * 与术后2年相比较 P<0.01;△ △与对照组比较 P<0.01表3 观察2组和对照2组内分泌激素浓度的变化 激素
对照2组
观察2组
术后1年
, 百拇医药
术后2年
术后3年
c(FSH)/(fmol*L-1)
402.63±129.27
366.57±128.96
381.16±144.32
432.96±148.60
c(LH)/(fmol*L-1)
458.47±119.11
604.28±182.01
, 百拇医药 640.66±176.73
482.88±165.28
c(E2)/(pmol*L-1)
129.84±183.02
329.16±139.68△ △
364.04±80.70
238.11±59.89* * △ △
* * 与术后2年比较 P<0.01;△ △与对照组比较P<0.01表4 观察3组和对照3组内分泌激素浓度的变化 激素
对照3组
, 百拇医药
观察3组
术后1年
术后2年
术后3年
c(FSH)/(fmol*L-1)
402.63±129.27
359.00±126.59
523.80±161.28
691.80±228.36
c(LH)/(fmol*L-1)
458.47±119.11
, 百拇医药
502.08±182.90
594.23±199.72
788.05±265.36
c(E2)/(pmol*L-1)
130.58±183.02
235.28±86.39
208.53±90.50
64.19±25.84* * △ △
* * 与术后2年比较 P<0.01;△ △与对照组比较 P<0.01表5 术后1～3年3个观察组骨密度的变化 组别
, http://www.100md.com
n
术前
术后1年
术后2年
术后3年
%
观察1组
56
68.69±12.11
60.12±15.64
61.67±16.45
50.01±12.87*
, http://www.100md.com
观察2组
58
56.88±19.01
50.12±12.98
53.12±13.11
50.67±13.2
观察3组
46
57.21±12.22
53.33±14.66
53.22±14.23
50.43±14.65
, 百拇医药
*与术后2年比较P<0.05表6 术后1～3年3个观察组心血管疾病发生情况比较 组别
n
术前1年
术后1年
术后2年
术后3年
n(%)
观察1组
56
2(3.57)
0(0)
20(35.71)*
, 百拇医药
22(39.29)
观察2组
58
7(12.07)
8(13.79)
23(39.65)*
18(31.03)
观察3组
46
6(13.04)
8(17.40)
30(65.22)*
, 百拇医药
2(6.3)
* 与术前1年相比P<0.01
关于在全子宫切除的同时卵巢去留的问题早在80年代就已有了定论[1]，即为了避免患者过早地出现更年期症状，在切除子宫的同时尽量保留卵巢，并且认为保留卵巢的功能可维持到自然绝经期[2，3]。但是许多切除子宫而保留卵巢的妇女过早出现了更年期症状。从本组资料看出从术后第3年起患者出现更年期症状和性欲降低的比例明显增加，阴道涂片显示有雌激素影响者明显降低；同时,各年龄组的雌激素水平也从第3年起明显降低。提示子宫切除后保留的卵巢从第3年起功能开始明显下降。
近代研究认为，子宫切除后保留的卵巢容易发生功能早衰[4～6]，发现子宫切除组卵巢功能衰竭的年龄显著低于自然绝经组，且术后年限越长，卵巢功能早衰的发生率越高。其原因可能是子宫切除后，切断了来自子宫动、静脉的卵巢支，使卵巢血供减少，引起卵泡发育障碍、激素减少或失调。此外，有人认为子宫不仅是激素的靶器官[2]，其本身也产生许多生物活性物质和激素。卵巢的雌、孕激素通过受体起作用，子宫内膜中含有丰富的受体，参与内分泌调节。子宫被切除扰乱了受体的作用周期。
, http://www.100md.com
本组资料说明子宫切除后的卵巢从第3年起发生功能下降，因此切除子宫的妇女应用激素替代治疗是必要的，尤其是较年轻的患者。本组资料提示骨密度变化最大的就是年龄较轻的患者，因此越年轻的患者越应注意这个问题。本研究还提示各年龄组患者从子宫切除后第2年起心血管疾病的发生率明显增加。尽管本观察的年限太短、样本也不够大，但是有一点可以肯定，即从术后第3年起就应开始监测卵巢功能，对部分患者施行激素替代疗法。同时也提示临床医生对子宫的去留应采取更谨慎的态度，尽量保留子宫。
参考文献
1，邓君碧.卵巢切除后的内分泌变化.实用妇产科杂志，1992，260:262
2，焦书竹.子宫肌瘤的子宫切除术式与卵巢去留的探讨.中华妇产科杂志，1984，19:71
3，刘隶临.良性子宫肌瘤手术处理问题座谈会总结.中华妇产科杂志，1984，19:65
4，Centerwall B S.Premenopausal hysterectomy and cardiovascalar disease.Am J Obstet Gynecol,1981,139:58
5，蔡斐茜.子宫良性病变手术时卵巢的去留问题,中华妇产科杂志,1984,19:116
6，蔡斐茜.绝经前子宫切除对妇女健康的影响.实用妇科与产科杂志,1991,7:79
收稿日期：1999-10-22, http://www.100md.com
单位：首都医科大学附属北京妇产医院妇科
关键词：全子宫切除术；卵巢功能；更年期症状
首都医科大学学报000420 提要：为了解子宫切除后保留卵巢的功能变化，对此类患者160例进行1～3年追踪观察。观察指标包括更年期症状、性欲、阴道涂片、性激素、骨密度以及心血管疾病发生情况等。发现：切除子宫者的卵巢比有子宫者的卵巢功能低下且衰退得早；术后第3年子宫切除者的卵巢功能明显下降，雌激素浓度甚至低于同龄人早卵泡期的浓度。结果提示：对子宫切除并保留卵巢的患者术后要严密监测卵巢功能并要适时补充雌激素。
中图分类号：R713.4+2
Changes in Ovarian Function after Hysterectomy
, 百拇医药
Zheng Ping,Wang Shulan,Gao Xiaoqiu,Xiong Xiaoyan
(Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital,Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Abstract:In order to clarify the changes in ovarian function after hysterectomy,cases having undergone hysterectomy with ovaries remaining were followed up in one to three post-operative years.For the patients having undergone hysterectomy with one-side or both-side of ovaries remaining,the ovarian function is lower than normal ovarian function,and the function is declined earlier.In the third post-operative year,the ovarian function decreased significantly,and was even lower than estrogen level in the early follicular phase in women of the same age.Therefore,patients with hysterectomy should be supplied with timely estrogen.
, 百拇医药
Key words:hysterectomy;ovarian function;climacteric symptom
过去认为，子宫切除后保留下来的卵巢能长时间维持其功能[1]，因此，对子宫良性疾病患者(除绝经期妇女)在做子宫切除时都要尽量保留卵巢。但是，近年来发现一些切除子宫保留卵巢的妇女提早出现了更年期症状，提示我们有必要对全子宫切除妇女的卵巢功能做进一步的监测。
1 临床资料
我院1994～1996年因妇科良性疾患而行全子宫切除者共计1 671例，随机抽取病例号尾数是2的病例189例。其妇科手术指征为：子宫肌瘤132例(70%)，子宫内膜异位症38例(20%)，卵巢囊肿9例(5%)，功能性子宫出血8例(4%)，宫颈病变2例(1%)。小于30岁(因例数很少)和大于49岁(已达绝经期没有研究意义)的患者29例未列入本次观察。其余160例，按术时年龄分为3组：观察1组：30～39岁，共56例；观察2组：40～44岁，共58例；观察3组：45～49岁，共46例。3组患者均行全子宫切除术，其中88例保留双侧附件，72例保留单侧附件。因这2部分患者监测术后内分泌水平无统计学差异，故未再分组。
, http://www.100md.com
取因其他妇科良性疾患在门诊就诊的有子宫的患者作为对照，其中对照1组30例(30～39岁)，对照2组39例(40～44岁)，以上2组取早卵泡期血清；对照3组40例(45～49岁)，取自然绝经期血清。
随访内容：病史：询问术后有无更年期症状、性生活有无改变。更年期症状是指按国际Kupperman标准评分转换系数的和，即总指数和大于等于21例数的百分比。妇科检查：观察阴道皱壁粘膜色泽、湿润度，注意盆腔有无包块，对可疑者行B超检查。阴道脱落细胞内分泌涂片检查，方法是每人做1次阴道涂片，经巴氏染色观察片中有无底层细胞，如无底层细胞则以角化细胞指数计算。凡涂片中有角化细胞者判断为有雌激素影响(简称雌影)，无角化细胞者为雌激素水平低落(简称雌低)。测定血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)(均采用天津德普公司放免药盒测定)。采用单光子骨密度仪测量骨密度(桡骨)。心血管疾病的诊断以患者到综合医院内科就诊而得出的有关心血管疾病的诊断为准。
, http://www.100md.com
统计学方法：数据均输入计算机，采用Excel 5.0数据统计软件，各项测量值以
±s表示，行χ2检验及F检验分析其差异的显著性。2 结果和讨论
观察1、2组从术后第3年起更年期症状及性欲降低的例数明显增加，阴道涂片中雌激素影响的例数明显降低，雌激素低落的例数明显增加(表1)。3个观察组从术后第3年起雌激素明显下降(表2、3、4)。骨密度变化：只有观察1组的患者术后第3年骨密度明显下降,其他2个观察组术后无明显变化(表5)。3个观察组从术后第2年起心血管疾病发生率明显增加，并且年龄越大发病率越高(表6)。
表1 观察1组和观察2组术后更年期症状、性生活变化及阴道涂片的变化 组别
t(术后)/年
, http://www.100md.com
更年期症状
性欲降低
阴道涂片
n(%)
雌影/n(%)
雌低/n(%)
观察1组
n=56
1
8(14.28)
4( 7.14)
50(89.99)
6(10.01)
, 百拇医药
2
10(17.86)
6(10.71)
49(87.35)
8(14.28)
< 3
16(28.57)* *
12(21.43)*
37(66.07)* *
19(33.93)*
< 观察2组
, 百拇医药
n=58
1
13(22.41)
3( 5.17)
39(67.24)
19(32.76)
< 2
18(31.03)
5( 8.62)
32(55.17)
27(46.55)
< 3
, http://www.100md.com
25(43.24)* *
8(13.79)*
26(44.83)*
33(56.90)*
与同组第2年比较 *P<0.05, * *P<0.01表2 观察1组和对照1组内分泌激素浓度的变化 激素
对照1组
观察1组
术后1年
术后2年
术后3年
, http://www.100md.com
c(FSH)/(fmol*L-1)
44.69±14.21
139.51±46.15
138.82±46.30
150.20±43.24
c(LH)/(fmol*L-1)
58.06±13.04
276.02±62.37
291.08±68.37
179.90±52.95
, http://www.100md.com
c(E2)/(pmol*L-1)
324.24±62.61
509.40±128.67△ △
515.41±132.38
279.29±66.10* *
* * 与术后2年相比较 P<0.01;△ △与对照组比较 P<0.01表3 观察2组和对照2组内分泌激素浓度的变化 激素
对照2组
观察2组
术后1年
, 百拇医药
术后2年
术后3年
c(FSH)/(fmol*L-1)
402.63±129.27
366.57±128.96
381.16±144.32
432.96±148.60
c(LH)/(fmol*L-1)
458.47±119.11
604.28±182.01
, 百拇医药 640.66±176.73
482.88±165.28
c(E2)/(pmol*L-1)
129.84±183.02
329.16±139.68△ △
364.04±80.70
238.11±59.89* * △ △
* * 与术后2年比较 P<0.01;△ △与对照组比较P<0.01表4 观察3组和对照3组内分泌激素浓度的变化 激素
对照3组
, 百拇医药
观察3组
术后1年
术后2年
术后3年
c(FSH)/(fmol*L-1)
402.63±129.27
359.00±126.59
523.80±161.28
691.80±228.36
c(LH)/(fmol*L-1)
458.47±119.11
, 百拇医药
502.08±182.90
594.23±199.72
788.05±265.36
c(E2)/(pmol*L-1)
130.58±183.02
235.28±86.39
208.53±90.50
64.19±25.84* * △ △
* * 与术后2年比较 P<0.01;△ △与对照组比较 P<0.01表5 术后1～3年3个观察组骨密度的变化 组别
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n
术前
术后1年
术后2年
术后3年
%
观察1组
56
68.69±12.11
60.12±15.64
61.67±16.45
50.01±12.87*
, http://www.100md.com
观察2组
58
56.88±19.01
50.12±12.98
53.12±13.11
50.67±13.2
观察3组
46
57.21±12.22
53.33±14.66
53.22±14.23
50.43±14.65
, 百拇医药
*与术后2年比较P<0.05表6 术后1～3年3个观察组心血管疾病发生情况比较 组别
n
术前1年
术后1年
术后2年
术后3年
n(%)
观察1组
56
2(3.57)
0(0)
20(35.71)*
, 百拇医药
22(39.29)
观察2组
58
7(12.07)
8(13.79)
23(39.65)*
18(31.03)
观察3组
46
6(13.04)
8(17.40)
30(65.22)*
, 百拇医药
2(6.3)
* 与术前1年相比P<0.01
关于在全子宫切除的同时卵巢去留的问题早在80年代就已有了定论[1]，即为了避免患者过早地出现更年期症状，在切除子宫的同时尽量保留卵巢，并且认为保留卵巢的功能可维持到自然绝经期[2，3]。但是许多切除子宫而保留卵巢的妇女过早出现了更年期症状。从本组资料看出从术后第3年起患者出现更年期症状和性欲降低的比例明显增加，阴道涂片显示有雌激素影响者明显降低；同时,各年龄组的雌激素水平也从第3年起明显降低。提示子宫切除后保留的卵巢从第3年起功能开始明显下降。
近代研究认为，子宫切除后保留的卵巢容易发生功能早衰[4～6]，发现子宫切除组卵巢功能衰竭的年龄显著低于自然绝经组，且术后年限越长，卵巢功能早衰的发生率越高。其原因可能是子宫切除后，切断了来自子宫动、静脉的卵巢支，使卵巢血供减少，引起卵泡发育障碍、激素减少或失调。此外，有人认为子宫不仅是激素的靶器官[2]，其本身也产生许多生物活性物质和激素。卵巢的雌、孕激素通过受体起作用，子宫内膜中含有丰富的受体，参与内分泌调节。子宫被切除扰乱了受体的作用周期。
, http://www.100md.com
本组资料说明子宫切除后的卵巢从第3年起发生功能下降，因此切除子宫的妇女应用激素替代治疗是必要的，尤其是较年轻的患者。本组资料提示骨密度变化最大的就是年龄较轻的患者，因此越年轻的患者越应注意这个问题。本研究还提示各年龄组患者从子宫切除后第2年起心血管疾病的发生率明显增加。尽管本观察的年限太短、样本也不够大，但是有一点可以肯定，即从术后第3年起就应开始监测卵巢功能，对部分患者施行激素替代疗法。同时也提示临床医生对子宫的去留应采取更谨慎的态度，尽量保留子宫。
参考文献
1，邓君碧.卵巢切除后的内分泌变化.实用妇产科杂志，1992，260:262
2，焦书竹.子宫肌瘤的子宫切除术式与卵巢去留的探讨.中华妇产科杂志，1984，19:71
3，刘隶临.良性子宫肌瘤手术处理问题座谈会总结.中华妇产科杂志，1984，19:65
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收稿日期：1999-10-22, http://www.100md.com