腔镜胆囊切除术中转腹指征的探讨
作者：龙贻文
单位：上海市瑞金医院卢湾分院， 上海 200021
关键词：胆囊切除术；胆囊疾病
同济医科大学学报000432 摘要 收集了瑞金医院腹胆科282例腹腔镜胆囊切除术 手术病例，对腹腔镜胆囊切除术中转腹指征进行了探讨。结果发现，其中10例中转腹患者皆 术后恢复良好。提示：对行腹腔镜手术较困难、危险因素较多的病例，行中转腹手术能降低 手术风险，减少术中术后并发症。
中图法分类号 R657.4， R575.6
Indication of Open Surgery during Laparo scopic cholecystectomy
Long Yiwen
, 百拇医药
(Division of Longwan, Ruijin Hospital, Shanghai 200021 )
Abstract 282 cases undergoing laparoscopic cholecystectomy were collected from the Abdom inal-biliary Department of Ruijin Hospital. The indication of open surgery duri ng laparoscopic cholecystectomy was discussed. The results showed that 10 cases undergoing open surgery were recovered well postoperatively. It was suggested th at open surgery during laparoscopic cholecystectomy in the patients difficult to laparoscopic surgery and having many risk factors could decline the operative r isk and postoperative complications.
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Key words
自1987年法国Mouret在人体内完成了第一例腹腔镜胆囊切除术以后，由于该手术创伤小、痛 苦少，恢复快，疤痕小，很快就在世界范围推广，但由于腹腔镜胆囊切除术的局限，在二维 平面视觉下进行操作，立体感较差，对于解剖定位和病理状况的判断，皆缺乏直观性，由于 无手感触摸，其准确性不如剖腹手术。故在某些特殊情况下之腹腔镜胆囊疾患手术，则需中 转腹行胆囊切除术。本文收集瑞金医院腹胆科4个月中282例腹腔镜胆囊切除术手术病例，就 腹腔镜胆囊切除术中转腹指征进行探讨。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组手术病例282例，男性86例，女性196例，年龄19～76岁，平均年龄49岁，其中急性胆囊 炎15例，慢性胆囊炎267例，有腹部手术史38例，中转腹手术10例，中转腹率3.5 %，并发 症1例(毛细胆管瘘)。中转腹行开腹胆囊切除术病例中，急性炎症2例，慢性萎缩性炎症4例 ，胆囊十二指肠瘘1例，胆囊管缺如1例，胃手术粘连1例，腹腔出血1例。
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1.2 中转腹所见及处理方法
本组病例中由于急性炎症而中转腹2例，该2例患者由于胆囊颈部结石嵌顿，胆囊三角区水肿 粘连严重，致局部解剖困难，虽减压仍无法显露胆囊三角，故中转腹。术中发现由于组织水 肿，致解剖层次不清，如强行腹腔镜胆囊切除术，极易损伤胆总管。慢性萎缩性胆囊炎中转 腹患者4例，该4例患者皆因胆囊三角区炎性浸润，组织纤维化严重，相互粘连紧密，解剖胆 囊三角极为困难，且胆囊附肝床紧密，故中转腹行开腹胆囊切除术；术中发现4例中3例胆囊 三角呈现冰冻性粘连，经顺逆及切开胆囊等方法将胆囊切除；这3例中其中有1例为Mirizz i综合征，其胆囊颈部紧贴于胆总管，并有结石嵌顿，故中转腹切开胆囊，再将胆囊大部切 除。另外1例虽无冰冻性粘连，但开腹胆囊切除术术中发现壶腹部和胆囊管紧贴于门静脉， 经钝性分离，方将其分开并切除胆囊；对于腹腔镜胆囊切除术来说，由于其二维视觉，胆囊 管下方门静脉不易发现，极易损伤。胆囊十二指肠瘘患者主要为术中粘连，中转腹发现有胆 肠瘘，行胆囊切除+十二指肠修补术。胆囊管缺如患者为术中见胆囊颈部一直延伸至肝十二 指肠韧带，胆囊管无法找到，故中转腹切开胆囊，确认胆囊颈部直接开口于胆总管后，大部 分切除胆囊。胃手术粘连患者腹腔镜胆囊切除术中见上腹部致密粘连，腹腔镜无法到达手术 区域，故中转腹分解粘连，切除胆囊。最后1例中转腹患者中转原因为腹腔镜胆囊切除术中 发 现腹腔内有活动性出血，无法找到出血点，中转腹后见网膜血管出血，结扎后关腹，估计为trocar穿刺所致。
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2 结果
10例患者行中转腹手术顺利，术后恢复良好，7～10 d出院。
3 讨论
目前对中转腹指征掌握尚无统一意见，这主要是它与术者和助手操作熟练程度及器械质量有 关。如果术者操作熟练，器械条件许可，则某些慢性萎缩性胆囊炎，某些解剖变异或急性炎 症期病例，急性炎症期胆囊三角充血、水、肿粘连，组织脆弱，易出血以致三管关系模糊不 清，如强行行腹腔镜胆囊切除术，极易损伤肝外胆管。慢性萎缩性胆囊炎特别是Mirizzi胆 囊患者，由于其炎症组织纤维化严重，解剖变数增大，而二维平面的腹腔镜极难发现胆囊壶 腹部下方被粘连之组织如：门静脉、肝管等，如损伤则后果较为严重。故中转腹行胆囊切 除术是保证腹腔镜胆囊切除术安全的重要措施，及时认清行中转腹，对手术的安全性有很大 帮助 。因此认为：不仅术中胆道损伤，空腔脏器损伤，无法控制的出血，发现可疑肿瘤， 机械故障影像模糊须中转腹，而且术中解剖层次发生变化，无法弄清各组织解剖定位，无法 暴露胆管三系的也须中转腹。只有这样，方能降低手术风险，减少术中及术后并发症。
龙贻文，男，1963年生，主治医师
参 考 文 献
1，东训如， PM主编. 腹腔镜外科理论与实践. 昆明：云南科技出版社，1995. 2 30～233
2，黄志强主编. 当代胆道外科学. 上海：上海科学技术文献出版社，1998. 335 ～337
(2000-05-23 收稿), http://www.100md.com
单位：上海市瑞金医院卢湾分院， 上海 200021
关键词：胆囊切除术；胆囊疾病
同济医科大学学报000432 摘要 收集了瑞金医院腹胆科282例腹腔镜胆囊切除术 手术病例，对腹腔镜胆囊切除术中转腹指征进行了探讨。结果发现，其中10例中转腹患者皆 术后恢复良好。提示：对行腹腔镜手术较困难、危险因素较多的病例，行中转腹手术能降低 手术风险，减少术中术后并发症。
中图法分类号 R657.4， R575.6
Indication of Open Surgery during Laparo scopic cholecystectomy
Long Yiwen
, 百拇医药
(Division of Longwan, Ruijin Hospital, Shanghai 200021 )
Abstract 282 cases undergoing laparoscopic cholecystectomy were collected from the Abdom inal-biliary Department of Ruijin Hospital. The indication of open surgery duri ng laparoscopic cholecystectomy was discussed. The results showed that 10 cases undergoing open surgery were recovered well postoperatively. It was suggested th at open surgery during laparoscopic cholecystectomy in the patients difficult to laparoscopic surgery and having many risk factors could decline the operative r isk and postoperative complications.
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Key words
自1987年法国Mouret在人体内完成了第一例腹腔镜胆囊切除术以后，由于该手术创伤小、痛 苦少，恢复快，疤痕小，很快就在世界范围推广，但由于腹腔镜胆囊切除术的局限，在二维 平面视觉下进行操作，立体感较差，对于解剖定位和病理状况的判断，皆缺乏直观性，由于 无手感触摸，其准确性不如剖腹手术。故在某些特殊情况下之腹腔镜胆囊疾患手术，则需中 转腹行胆囊切除术。本文收集瑞金医院腹胆科4个月中282例腹腔镜胆囊切除术手术病例，就 腹腔镜胆囊切除术中转腹指征进行探讨。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组手术病例282例，男性86例，女性196例，年龄19～76岁，平均年龄49岁，其中急性胆囊 炎15例，慢性胆囊炎267例，有腹部手术史38例，中转腹手术10例，中转腹率3.5 %，并发 症1例(毛细胆管瘘)。中转腹行开腹胆囊切除术病例中，急性炎症2例，慢性萎缩性炎症4例 ，胆囊十二指肠瘘1例，胆囊管缺如1例，胃手术粘连1例，腹腔出血1例。
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1.2 中转腹所见及处理方法
本组病例中由于急性炎症而中转腹2例，该2例患者由于胆囊颈部结石嵌顿，胆囊三角区水肿 粘连严重，致局部解剖困难，虽减压仍无法显露胆囊三角，故中转腹。术中发现由于组织水 肿，致解剖层次不清，如强行腹腔镜胆囊切除术，极易损伤胆总管。慢性萎缩性胆囊炎中转 腹患者4例，该4例患者皆因胆囊三角区炎性浸润，组织纤维化严重，相互粘连紧密，解剖胆 囊三角极为困难，且胆囊附肝床紧密，故中转腹行开腹胆囊切除术；术中发现4例中3例胆囊 三角呈现冰冻性粘连，经顺逆及切开胆囊等方法将胆囊切除；这3例中其中有1例为Mirizz i综合征，其胆囊颈部紧贴于胆总管，并有结石嵌顿，故中转腹切开胆囊，再将胆囊大部切 除。另外1例虽无冰冻性粘连，但开腹胆囊切除术术中发现壶腹部和胆囊管紧贴于门静脉， 经钝性分离，方将其分开并切除胆囊；对于腹腔镜胆囊切除术来说，由于其二维视觉，胆囊 管下方门静脉不易发现，极易损伤。胆囊十二指肠瘘患者主要为术中粘连，中转腹发现有胆 肠瘘，行胆囊切除+十二指肠修补术。胆囊管缺如患者为术中见胆囊颈部一直延伸至肝十二 指肠韧带，胆囊管无法找到，故中转腹切开胆囊，确认胆囊颈部直接开口于胆总管后，大部 分切除胆囊。胃手术粘连患者腹腔镜胆囊切除术中见上腹部致密粘连，腹腔镜无法到达手术 区域，故中转腹分解粘连，切除胆囊。最后1例中转腹患者中转原因为腹腔镜胆囊切除术中 发 现腹腔内有活动性出血，无法找到出血点，中转腹后见网膜血管出血，结扎后关腹，估计为trocar穿刺所致。
, http://www.100md.com
2 结果
10例患者行中转腹手术顺利，术后恢复良好，7～10 d出院。
3 讨论
目前对中转腹指征掌握尚无统一意见，这主要是它与术者和助手操作熟练程度及器械质量有 关。如果术者操作熟练，器械条件许可，则某些慢性萎缩性胆囊炎，某些解剖变异或急性炎 症期病例，急性炎症期胆囊三角充血、水、肿粘连，组织脆弱，易出血以致三管关系模糊不 清，如强行行腹腔镜胆囊切除术，极易损伤肝外胆管。慢性萎缩性胆囊炎特别是Mirizzi胆 囊患者，由于其炎症组织纤维化严重，解剖变数增大，而二维平面的腹腔镜极难发现胆囊壶 腹部下方被粘连之组织如：门静脉、肝管等，如损伤则后果较为严重。故中转腹行胆囊切 除术是保证腹腔镜胆囊切除术安全的重要措施，及时认清行中转腹，对手术的安全性有很大 帮助 。因此认为：不仅术中胆道损伤，空腔脏器损伤，无法控制的出血，发现可疑肿瘤， 机械故障影像模糊须中转腹，而且术中解剖层次发生变化，无法弄清各组织解剖定位，无法 暴露胆管三系的也须中转腹。只有这样，方能降低手术风险，减少术中及术后并发症。
龙贻文，男，1963年生，主治医师
参 考 文 献
1，东训如， PM主编. 腹腔镜外科理论与实践. 昆明：云南科技出版社，1995. 2 30～233
2，黄志强主编. 当代胆道外科学. 上海：上海科学技术文献出版社，1998. 335 ～337
(2000-05-23 收稿), http://www.100md.com