T管拔除后腹壁窦道(或瘘)形成的病因分析及处理
作者：杨鹤平 吴礼九
单位：北京市丰台区南苑医院外科
关键词：
首都医科大学学报000428 T管是治疗胆道疾病中使用的一项传统技术措施。引流、造影后拔除T管一般不应留有后遗症。我们分析了拔除T管后腹壁形成窦道(或瘘)者8例次，以寻找T管拔除后腹壁窦道(或瘘)形成的病因及防治措施。
1 临床资料
1992年6月至1997年6月经手术证实为胆管结石，并经胆管切开取石，放置T管引流的病人480例，其中北京友谊医院肝胆外科320例，南苑医院外科160例。男性152例，女性328例，年龄16～85岁，平均52.5岁。急诊手术138例，择期手术342例。上述病例均在胆总管切开取石T管引流术中造影检查及2周后常规进行T管造影检查，阅片后未见明显胆管梗阻或结石残留。术后18 d左右拔除T管，腹壁引流口在5 d左右结痂愈合。但本组病例中有7人8例次在T管拔除后腹壁留有窦道(或瘘)，约占病人总数的1.7%，其中经治疗痊愈6例次，占85.7%，尚有1例经2次治疗现腹壁仍留有瘘至今已有8年。8例次患者发病情况及治疗过程见表1。
, 百拇医药
本组留有腹壁窦道(或瘘)的7人8例次中，经再次手术清除残留结石愈合者2例，内窥镜下胆道口括约肌切开愈合者1例，胆管镜下经窦道(或瘘)摘取缝线或胆管内残留结石窦道(或瘘)自行闭合者3例。1例进行窦道搔刮术、窦道切除术后窦道仍不愈合，经造影证实为腹壁十二指肠细小瘘，自行换药，拒绝再次手术治疗，至今未愈。
表1 8例次患者胆总管切开取石T管引流术发病情况及治疗过程 病例
t(T管拔除至
再处理)/月
处理方法
术中所见
结果
1
1.5
, 百拇医药
胆管镜摘取异物
胆管壁及软组织内有结扎线头
1周后窦道愈合
2
2.0
胆管镜摘取异物
胆管壁及软组织内有结扎线头
1周后窦道愈合
3
1.5
扩张窦道，胆管镜取石
壶腹内有粘膜下结石
, http://www.100md.com
1周后窦道愈合
4
3.0
再次胆道探查，胆管切开取石
壶腹内有扁平状结石
2周后拔T管，1周内窦道闭合
5
3.0
内窥镜下胆道口括约肌切开术
括约肌呈炎性狭窄状
切开术后5 d腹部窦道闭合
6
, 百拇医药
3.0
窦道搔刮术
窦道为肉芽组织及线头
1周后再次破溃
7
6.0
窦道切除术
切除后缝合
2周后第3次破溃
8
6.0
再次胆管探查，胆管切开取石
, 百拇医药
壶腹内残留扁平状细小结石
2周后拔T管，窦道口愈合
与6为同一患者
2 讨论
本组病例均为胆道切开取石、T管引流后形成的窦道(或瘘)，在病因分析中均可排除胆道自身的特殊病理变化，因此，T管拔除后，腹壁留有窦道(或瘘)大多数是在手术治疗过程中某些环节处理不当造成的，应在这一范围内寻找病因及防治措施。一般情况下，术后引流14～21 d后即可拔除T管，其后可形成暂时的胆瘘。大多数病例腹壁窦道口在5 d左右自行闭合，无需特殊处理。如拔除T管1周后仍未自行闭合，应疑有窦道(或瘘)发生的可能，要及时查找形成的原因。
表1中例1、2均经胆管镜检查后发现结扎线头遗留在腹壁软组织内或悬挂在胆管壁上，经摘除上述异物后窦道自行愈合。这表明线结刺激胆管壁及周围组织产生炎性增生而形成肉芽组织，并排出少许分泌物，导致窦道(或瘘)不愈合。建议缝合胆管切口时，可采用细丝线，腹壁切口肌层、腱膜层用3-0可吸收线连续缝合，以免线结残留过多。一旦发生感染或排异，就容易形成窦道(或瘘)。
, http://www.100md.com
病例3、4、8均为胆管细小结石残留，术中不易被发现，清除也不彻底，一般器械取石残石率可高达30%[1]，术后T管造影易漏诊。由于结石为扁平状贴覆在粘膜上或位于粘膜下，当T管拔除后虽不出现大量胆汁外溢现象，但因细小结石的瓣膜作用，使胆汁引流不畅，此时窦道口排出少量感染性分泌物。上述3例病人因T管口细小，仅有1例能放入胆管镜并取出残留结石后愈合，其余2例均行胆道再次手术探查，取出结石而愈合。
本组病例6为反复治疗不愈的少见病例。T管拔除后，按常规治疗3个月后不愈，疑腹壁窦道形成。行窦道搔刮、窦道切除术后发现窦道继续存在，后经造影证实为腹壁十二指肠细小瘘形成。病人拒绝再次手术，到目前为止，此瘘已存在8年之久。分析其原因，可能在初次手术胆道探查时造成十二指肠细小损伤未被发现，T管拔除后形成细小的十二指肠瘘而再次误认为窦道，进行了搔刮及窦道切除，导致手术失败。
壶腹内嵌顿结石较常见，有时因结石嵌顿过久，虽将结石取出但因壶腹部胆道受压过久可出现糜烂、溃疡而形成此处的炎性狭窄。Moody发现，壶腹内有胆固醇沉着，使壶腹部粘膜炎性增生、糜烂，形成溃疡或纤维样变[2]。本组例5 T管拔除后瘘管的形成经分析是该种病因。由于胆管开口逐渐狭窄、胆道压力随之上升，最终导致已近闭合的窦道口自行破溃，后经内窥镜下胆道口括约肌切开术后自行愈合。
, http://www.100md.com
综上所述，T管拔除后腹壁窦道(或瘘)的形成有多种多样的原因，但残留小结石使胆汁引流不畅导致感染形成瘘是最常见原因之一，术中使用材料不当形成异物刺激[3]，操作粗暴致组织损伤、坏死、残留有无效腔等均是形成窦道(或瘘)的原因。一旦发生应立即寻找病因，采取相应的治疗措施，以使窦道(或瘘)愈合。
参考文献
1，马利林,陈玉泉,沈洪萱,等.胆管镜术在肝胆胰术式选择中的价值.中华普通外科杂志,1997,11:343
2，Moody F G,Calabuing R.Stenonis of the sphincter of oddi.Sury Clin North Am,1990,70:1341
3，Nagafuchi Y,Katuki M,Hisatome K,et al.A traumatic neuroma associated with obsturctive after laparoscopic cholecystectomy.Hepatog astroen terology,1998,45(20):424
收稿日期：2000-06-16, http://www.100md.com
单位：北京市丰台区南苑医院外科
关键词：
首都医科大学学报000428 T管是治疗胆道疾病中使用的一项传统技术措施。引流、造影后拔除T管一般不应留有后遗症。我们分析了拔除T管后腹壁形成窦道(或瘘)者8例次，以寻找T管拔除后腹壁窦道(或瘘)形成的病因及防治措施。
1 临床资料
1992年6月至1997年6月经手术证实为胆管结石，并经胆管切开取石，放置T管引流的病人480例，其中北京友谊医院肝胆外科320例，南苑医院外科160例。男性152例，女性328例，年龄16～85岁，平均52.5岁。急诊手术138例，择期手术342例。上述病例均在胆总管切开取石T管引流术中造影检查及2周后常规进行T管造影检查，阅片后未见明显胆管梗阻或结石残留。术后18 d左右拔除T管，腹壁引流口在5 d左右结痂愈合。但本组病例中有7人8例次在T管拔除后腹壁留有窦道(或瘘)，约占病人总数的1.7%，其中经治疗痊愈6例次，占85.7%，尚有1例经2次治疗现腹壁仍留有瘘至今已有8年。8例次患者发病情况及治疗过程见表1。
, 百拇医药
本组留有腹壁窦道(或瘘)的7人8例次中，经再次手术清除残留结石愈合者2例，内窥镜下胆道口括约肌切开愈合者1例，胆管镜下经窦道(或瘘)摘取缝线或胆管内残留结石窦道(或瘘)自行闭合者3例。1例进行窦道搔刮术、窦道切除术后窦道仍不愈合，经造影证实为腹壁十二指肠细小瘘，自行换药，拒绝再次手术治疗，至今未愈。
表1 8例次患者胆总管切开取石T管引流术发病情况及治疗过程 病例
t(T管拔除至
再处理)/月
处理方法
术中所见
结果
1
1.5
, 百拇医药
胆管镜摘取异物
胆管壁及软组织内有结扎线头
1周后窦道愈合
2
2.0
胆管镜摘取异物
胆管壁及软组织内有结扎线头
1周后窦道愈合
3
1.5
扩张窦道，胆管镜取石
壶腹内有粘膜下结石
, http://www.100md.com
1周后窦道愈合
4
3.0
再次胆道探查，胆管切开取石
壶腹内有扁平状结石
2周后拔T管，1周内窦道闭合
5
3.0
内窥镜下胆道口括约肌切开术
括约肌呈炎性狭窄状
切开术后5 d腹部窦道闭合
6
, 百拇医药
3.0
窦道搔刮术
窦道为肉芽组织及线头
1周后再次破溃
7
6.0
窦道切除术
切除后缝合
2周后第3次破溃
8
6.0
再次胆管探查，胆管切开取石
, 百拇医药
壶腹内残留扁平状细小结石
2周后拔T管，窦道口愈合
与6为同一患者
2 讨论
本组病例均为胆道切开取石、T管引流后形成的窦道(或瘘)，在病因分析中均可排除胆道自身的特殊病理变化，因此，T管拔除后，腹壁留有窦道(或瘘)大多数是在手术治疗过程中某些环节处理不当造成的，应在这一范围内寻找病因及防治措施。一般情况下，术后引流14～21 d后即可拔除T管，其后可形成暂时的胆瘘。大多数病例腹壁窦道口在5 d左右自行闭合，无需特殊处理。如拔除T管1周后仍未自行闭合，应疑有窦道(或瘘)发生的可能，要及时查找形成的原因。
表1中例1、2均经胆管镜检查后发现结扎线头遗留在腹壁软组织内或悬挂在胆管壁上，经摘除上述异物后窦道自行愈合。这表明线结刺激胆管壁及周围组织产生炎性增生而形成肉芽组织，并排出少许分泌物，导致窦道(或瘘)不愈合。建议缝合胆管切口时，可采用细丝线，腹壁切口肌层、腱膜层用3-0可吸收线连续缝合，以免线结残留过多。一旦发生感染或排异，就容易形成窦道(或瘘)。
, http://www.100md.com
病例3、4、8均为胆管细小结石残留，术中不易被发现，清除也不彻底，一般器械取石残石率可高达30%[1]，术后T管造影易漏诊。由于结石为扁平状贴覆在粘膜上或位于粘膜下，当T管拔除后虽不出现大量胆汁外溢现象，但因细小结石的瓣膜作用，使胆汁引流不畅，此时窦道口排出少量感染性分泌物。上述3例病人因T管口细小，仅有1例能放入胆管镜并取出残留结石后愈合，其余2例均行胆道再次手术探查，取出结石而愈合。
本组病例6为反复治疗不愈的少见病例。T管拔除后，按常规治疗3个月后不愈，疑腹壁窦道形成。行窦道搔刮、窦道切除术后发现窦道继续存在，后经造影证实为腹壁十二指肠细小瘘形成。病人拒绝再次手术，到目前为止，此瘘已存在8年之久。分析其原因，可能在初次手术胆道探查时造成十二指肠细小损伤未被发现，T管拔除后形成细小的十二指肠瘘而再次误认为窦道，进行了搔刮及窦道切除，导致手术失败。
壶腹内嵌顿结石较常见，有时因结石嵌顿过久，虽将结石取出但因壶腹部胆道受压过久可出现糜烂、溃疡而形成此处的炎性狭窄。Moody发现，壶腹内有胆固醇沉着，使壶腹部粘膜炎性增生、糜烂，形成溃疡或纤维样变[2]。本组例5 T管拔除后瘘管的形成经分析是该种病因。由于胆管开口逐渐狭窄、胆道压力随之上升，最终导致已近闭合的窦道口自行破溃，后经内窥镜下胆道口括约肌切开术后自行愈合。
, http://www.100md.com
综上所述，T管拔除后腹壁窦道(或瘘)的形成有多种多样的原因，但残留小结石使胆汁引流不畅导致感染形成瘘是最常见原因之一，术中使用材料不当形成异物刺激[3]，操作粗暴致组织损伤、坏死、残留有无效腔等均是形成窦道(或瘘)的原因。一旦发生应立即寻找病因，采取相应的治疗措施，以使窦道(或瘘)愈合。
参考文献
1，马利林,陈玉泉,沈洪萱,等.胆管镜术在肝胆胰术式选择中的价值.中华普通外科杂志,1997,11:343
2，Moody F G,Calabuing R.Stenonis of the sphincter of oddi.Sury Clin North Am,1990,70:1341
3，Nagafuchi Y,Katuki M,Hisatome K,et al.A traumatic neuroma associated with obsturctive after laparoscopic cholecystectomy.Hepatog astroen terology,1998,45(20):424
收稿日期：2000-06-16, http://www.100md.com