先天性心脏病妊娠死亡一例分析
作者：胡蓉 涂小平
单位：胡蓉(宁夏医学院附属医院妇产科，银川 750004)；涂小平(宁夏医学院附属医院神经 内科，银川 750004)
关键词：妊娠合并先天性心脏病；心衰；呼衰；药物治疗；剖宫产
宁夏医学院学报000426 摘要： 为降低心脏病孕产妇死亡率、探索和改进此类孕产妇产前、产时最佳治疗方案，分析 总结一例妊娠合并室间隔缺损死亡原因及治疗中失误。说明孕期心力衰竭急性发作，正确 适量应用强心药和血管扩张剂是抢救成功的关键。剖宫产结束分娩较安全、可靠。
中图分类号：R714.252 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)04-0275-02
1 病历摘要
, 百拇医药
患者26岁，以“孕36周，反复心悸，气短二十余年，加重伴浮肿4d”。于1999年2月6日急诊入院。患者3岁时被诊断为先天性心脏病。未经任何治 疗。近八年上述症状渐加剧且出现口 唇及四肢未稍紫绀。现孕36周，4d前受凉后心悸、气短加重并伴双下肢浮肿。入院后查体 ：T36.7℃，P 108次/min,BP 16/14kPa,R 26次/min。双眼睑轻度浮肿，面 颊、口唇发绀。四 肢末端青紫见杵状指(趾)。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(士)。肺底部可闻及少量湿罗音。 心界向左及剑突下扩大。心率108次/min、律尚齐，在胸骨左缘3、4肋间闻及6/6 SM杂音。 产 科检查：骨盆测量无异常。胎方位LOA、胎心146次/min、无宫缩。心脏彩超示：右房右室增 大；室间隔缺损(膜部)；心动过速。入院诊断：先天性心脏病-室间隔缺损；心功能Ⅳ级， 心衰。孕2产0孕36周，头位未临产。
入院后给予吸氧、半卧位及消炎、利尿、扩管、强心等治疗。2月7日6Am患者开始有宫缩，9 Am宫缩30s/5～6,胎心140次/min，宫口开3cm，先露头S+2。心衰仍未纠正转入产科。 2：45Pm宫口开5cm行气囊助产。3：10Pm经会阴侧切加胎吸术娩出一男婴。胎儿娩出后立刻 给产妇肌注吗啡10mg，腹部压纱袋两只。3：15Pm排出胎盘、胎膜，均完整。共出血约600ml 。胎盘娩出后产妇出现烦燥不安，面颊青紫加重，呼吸困难。测BP 21/14kPa，P 68次/min 、 立即加压给氧，西地兰0.2mg加5%GS 20ml iv。3：20Pm呼吸间停应用尼可刹米0.375g 3 支i v，纳洛酮0.4mg iv。同时气管插管。心率和血压出现减慢和降低。3：25Pm P40次/min,BP 9/6kPa，又给予阿托品0.5mg，肾上腺素2mg共4支iv及多巴胺60mg加入5%GS 500ml ivgtt 。 但血压继续下降为6/0 kPa，再加用多巴胺60mg iv,并心肺复苏。4：10Pm心电图出现等电位 线，血压测不出，心音消失。双瞳孔散大Φ6mm,光反射消失。
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2 讨论
2.1 死亡直接原因：呼吸、循环衰竭
2.1.1 呼吸衰竭 心脏室间隔缺损，当发生右向左逆分流时，静 脉血分流入动脉血，使 机体长期处于慢性缺O2和CO2潴留、呼吸中枢处于被抑制状态，通气量不再增加。另外 ，高碳酸血症，低氧血症又进一步使通气继续下降[1]。因此患者在分娩前已处于 慢性呼衰。分娩时，因耗氧量增加、通气量却不能相应增加。病情恶化，既使在持续高浓度 给氧的条件下，终因气体交换受阻无法纠正，致慢性呼衰急性发作。
2.1.2 循环衰竭 本患者心脏彩超示右房右室增大，心动过速， 且妊娠前已有心功能不 全临床症状。而妊娠期血容量的增加，膈肌的抬高又机械地增加了已有功能不全心脏的负担 。分娩时，虽尽量避免屏气用力，但每次子宫收缩可使平均动脉压增加10%，这加重了心脏 后负荷。另外，在胎儿娩出后子宫迅速缩小，腹压骤减，血液瘀滞于内脏血管床，回心血量 骤减。而当胎盘排出，其血循环消失，大量血液又从子宫进入血循环，此二者引起的血液 动力学改变及以上因素均导致急性充血性心力衰竭[2]。因此出现胎盘娩出后心跳 ，血压迅速消失。虽用强心药和升压药终因前后负荷过重而无济于事。
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2.2 治疗体会
2.2.1 肺动脉高压慢性呼衰急性发作 呼吸中枢反应低下，呼吸 兴奋剂疗效较好。可在 静注尼可刹米0.375～0.75g后随即以3～3.75g加入500ml液 体按25 滴/min ivgtt维持疗效[1]。但本病例抢救中仅给予1.125g iv，这是不合适的。
2.2.2 充血性心力衰竭的特点是泵功能减退，外周循环阻力增加 。治疗中应用正性肌力 药通过增加心肌收缩力而增加心排量。本病例在入院后和胎儿娩出后，分别给予西地兰0.2 加5%GS 20ml iv，这对于充血性心力衰竭快速洋地黄化远远不足。治疗中强心药用量稍大 应 当是适宜的，首次剂量西地兰0.4～0.6mg加5%GS 20ml缓慢静注，以后每2h注射0.2～0 .4mg，24h总量不超过1.2mg[2]。
2.2.3 血管扩张剂酚妥拉明为α-受体阻断剂，使肺动脉扩张， 心肌收缩力增强，增加心 输出量。并可扩张周围血管，减轻心脏前后负荷，纠正心衰。且酚妥拉明静滴易于掌握速度 ，降压缓和，可避免血压迅速下降等所致不良后果，对于妊娠合并先天性心脏病应用较安全 [3]。此病例若在入院后给予应用酚妥拉明，并在此基础上合用强心、利尿药。则 分娩后可避免急性充血性心力衰竭的发生。
, 百拇医药
2.3 产科处理
2.3.1 心功能Ⅲ级、心功能衰竭，妊娠是其绝对禁忌症。孕期检 查一旦发现应在早期劝 孕妇终止妊娠。本病例在入院后心衰未纠正前应预防性口服硫酸舒喘灵4.8mgTid,防止早产 。甚至可在宫颈扩张活跃期前应用25%硫酸舒喘灵30ml加入5%GS 500ml缓慢静滴可有效抑制 宫缩。以争取充分的时间纠正心衰。
2.3.2 有作者报道在处理心衰产妇时，应将妊娠合并急慢性心功 能衰竭不能控制的病例 作为剖宫产的指征[4]。可在硬膜外麻醉下急行剖宫产，取出胎儿以减轻心脏负担 。此麻醉是处理此类病人的最佳方式。因为硬膜外麻醉阻滞了交感神经，使麻醉区域血管扩 张，回心血量下降，减轻心脏的前后负荷，有利于心功能的恢复[5]。
参考文献：
[1] 陈灏珠.内科学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，1997.143
, 百拇医药
[2] 周致隆，蔡希惠.实用妇产科急症手册[M].第二版.上海：上海科技教育出版社 ，1995.191
[3] 张丽江，王山米，潘 敏.妊高症性心脏病的诊断与处理[J].中国实用妇科与产 科杂志，1998，14(5)：291
[4] 张振钧，庄依亮，丁以成.剖宫产对处理严重内科疾病合并妊娠的作用[J].实用 妇产科杂志，1987，3(6)：354
[5] 刘 陶，冯和生，李 斌.妊娠合并心脏病629例临床分析[J].中华妇产科杂志 ，1996，31(3)：146
收稿日期：2000-01-10, http://www.100md.com
单位：胡蓉(宁夏医学院附属医院妇产科，银川 750004)；涂小平(宁夏医学院附属医院神经 内科，银川 750004)
关键词：妊娠合并先天性心脏病；心衰；呼衰；药物治疗；剖宫产
宁夏医学院学报000426 摘要： 为降低心脏病孕产妇死亡率、探索和改进此类孕产妇产前、产时最佳治疗方案，分析 总结一例妊娠合并室间隔缺损死亡原因及治疗中失误。说明孕期心力衰竭急性发作，正确 适量应用强心药和血管扩张剂是抢救成功的关键。剖宫产结束分娩较安全、可靠。
中图分类号：R714.252 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)04-0275-02
1 病历摘要
, 百拇医药
患者26岁，以“孕36周，反复心悸，气短二十余年，加重伴浮肿4d”。于1999年2月6日急诊入院。患者3岁时被诊断为先天性心脏病。未经任何治 疗。近八年上述症状渐加剧且出现口 唇及四肢未稍紫绀。现孕36周，4d前受凉后心悸、气短加重并伴双下肢浮肿。入院后查体 ：T36.7℃，P 108次/min,BP 16/14kPa,R 26次/min。双眼睑轻度浮肿，面 颊、口唇发绀。四 肢末端青紫见杵状指(趾)。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(士)。肺底部可闻及少量湿罗音。 心界向左及剑突下扩大。心率108次/min、律尚齐，在胸骨左缘3、4肋间闻及6/6 SM杂音。 产 科检查：骨盆测量无异常。胎方位LOA、胎心146次/min、无宫缩。心脏彩超示：右房右室增 大；室间隔缺损(膜部)；心动过速。入院诊断：先天性心脏病-室间隔缺损；心功能Ⅳ级， 心衰。孕2产0孕36周，头位未临产。
入院后给予吸氧、半卧位及消炎、利尿、扩管、强心等治疗。2月7日6Am患者开始有宫缩，9 Am宫缩30s/5～6,胎心140次/min，宫口开3cm，先露头S+2。心衰仍未纠正转入产科。 2：45Pm宫口开5cm行气囊助产。3：10Pm经会阴侧切加胎吸术娩出一男婴。胎儿娩出后立刻 给产妇肌注吗啡10mg，腹部压纱袋两只。3：15Pm排出胎盘、胎膜，均完整。共出血约600ml 。胎盘娩出后产妇出现烦燥不安，面颊青紫加重，呼吸困难。测BP 21/14kPa，P 68次/min 、 立即加压给氧，西地兰0.2mg加5%GS 20ml iv。3：20Pm呼吸间停应用尼可刹米0.375g 3 支i v，纳洛酮0.4mg iv。同时气管插管。心率和血压出现减慢和降低。3：25Pm P40次/min,BP 9/6kPa，又给予阿托品0.5mg，肾上腺素2mg共4支iv及多巴胺60mg加入5%GS 500ml ivgtt 。 但血压继续下降为6/0 kPa，再加用多巴胺60mg iv,并心肺复苏。4：10Pm心电图出现等电位 线，血压测不出，心音消失。双瞳孔散大Φ6mm,光反射消失。
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2 讨论
2.1 死亡直接原因：呼吸、循环衰竭
2.1.1 呼吸衰竭 心脏室间隔缺损，当发生右向左逆分流时，静 脉血分流入动脉血，使 机体长期处于慢性缺O2和CO2潴留、呼吸中枢处于被抑制状态，通气量不再增加。另外 ，高碳酸血症，低氧血症又进一步使通气继续下降[1]。因此患者在分娩前已处于 慢性呼衰。分娩时，因耗氧量增加、通气量却不能相应增加。病情恶化，既使在持续高浓度 给氧的条件下，终因气体交换受阻无法纠正，致慢性呼衰急性发作。
2.1.2 循环衰竭 本患者心脏彩超示右房右室增大，心动过速， 且妊娠前已有心功能不 全临床症状。而妊娠期血容量的增加，膈肌的抬高又机械地增加了已有功能不全心脏的负担 。分娩时，虽尽量避免屏气用力，但每次子宫收缩可使平均动脉压增加10%，这加重了心脏 后负荷。另外，在胎儿娩出后子宫迅速缩小，腹压骤减，血液瘀滞于内脏血管床，回心血量 骤减。而当胎盘排出，其血循环消失，大量血液又从子宫进入血循环，此二者引起的血液 动力学改变及以上因素均导致急性充血性心力衰竭[2]。因此出现胎盘娩出后心跳 ，血压迅速消失。虽用强心药和升压药终因前后负荷过重而无济于事。
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2.2 治疗体会
2.2.1 肺动脉高压慢性呼衰急性发作 呼吸中枢反应低下，呼吸 兴奋剂疗效较好。可在 静注尼可刹米0.375～0.75g后随即以3～3.75g加入500ml液 体按25 滴/min ivgtt维持疗效[1]。但本病例抢救中仅给予1.125g iv，这是不合适的。
2.2.2 充血性心力衰竭的特点是泵功能减退，外周循环阻力增加 。治疗中应用正性肌力 药通过增加心肌收缩力而增加心排量。本病例在入院后和胎儿娩出后，分别给予西地兰0.2 加5%GS 20ml iv，这对于充血性心力衰竭快速洋地黄化远远不足。治疗中强心药用量稍大 应 当是适宜的，首次剂量西地兰0.4～0.6mg加5%GS 20ml缓慢静注，以后每2h注射0.2～0 .4mg，24h总量不超过1.2mg[2]。
2.2.3 血管扩张剂酚妥拉明为α-受体阻断剂，使肺动脉扩张， 心肌收缩力增强，增加心 输出量。并可扩张周围血管，减轻心脏前后负荷，纠正心衰。且酚妥拉明静滴易于掌握速度 ，降压缓和，可避免血压迅速下降等所致不良后果，对于妊娠合并先天性心脏病应用较安全 [3]。此病例若在入院后给予应用酚妥拉明，并在此基础上合用强心、利尿药。则 分娩后可避免急性充血性心力衰竭的发生。
, 百拇医药
2.3 产科处理
2.3.1 心功能Ⅲ级、心功能衰竭，妊娠是其绝对禁忌症。孕期检 查一旦发现应在早期劝 孕妇终止妊娠。本病例在入院后心衰未纠正前应预防性口服硫酸舒喘灵4.8mgTid,防止早产 。甚至可在宫颈扩张活跃期前应用25%硫酸舒喘灵30ml加入5%GS 500ml缓慢静滴可有效抑制 宫缩。以争取充分的时间纠正心衰。
2.3.2 有作者报道在处理心衰产妇时，应将妊娠合并急慢性心功 能衰竭不能控制的病例 作为剖宫产的指征[4]。可在硬膜外麻醉下急行剖宫产，取出胎儿以减轻心脏负担 。此麻醉是处理此类病人的最佳方式。因为硬膜外麻醉阻滞了交感神经，使麻醉区域血管扩 张，回心血量下降，减轻心脏的前后负荷，有利于心功能的恢复[5]。
参考文献：
[1] 陈灏珠.内科学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，1997.143
, 百拇医药
[2] 周致隆，蔡希惠.实用妇产科急症手册[M].第二版.上海：上海科技教育出版社 ，1995.191
[3] 张丽江，王山米，潘 敏.妊高症性心脏病的诊断与处理[J].中国实用妇科与产 科杂志，1998，14(5)：291
[4] 张振钧，庄依亮，丁以成.剖宫产对处理严重内科疾病合并妊娠的作用[J].实用 妇产科杂志，1987，3(6)：354
[5] 刘 陶，冯和生，李 斌.妊娠合并心脏病629例临床分析[J].中华妇产科杂志 ，1996，31(3)：146
收稿日期：2000-01-10, http://www.100md.com