老年人腹腔镜胆囊切除120例临床分析
作者：李明皓 张斌 王佐正 李昭宇
单位：(宁夏医学院附属医院肝胆外科，银川 750004)
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；老年人；胆囊疾病
宁夏医学院学报000418 摘要： 为探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)对治疗老年人胆囊结石病的应用价值，回顾性分析了择期行LC的120例患者 临床资料。因calot三角粘连、结石嵌顿、慢性萎缩性胆囊炎中转开腹6例(5%)，严重并发症 2例(1.6%)，全组病人均治愈无死亡。老年人施行腹腔镜胆囊 切除术应重视术前合并疾病的处理，加强术中、术后的监测，合理使用腹腔引流管。LC仍是 安全可靠的手术方法，值得推广。
中图分类号：R575.6 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)04-0265-03 随着人口的老龄化，老年人胆囊炎、胆囊结石的发病逐年上升。我院自1992年12月14 日～19 99年8月20日共行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)1100例，其中老年 患者120例占10.9%，现将临床资料分析如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组男性38例，女性82例，年龄60～78岁，平均64.3岁，其中60～69岁11 2例(93.9%)，70 ～78岁8例(6.7 %)，病程4h至20年，平均4.67年。术前均常规B超检查，对 怀疑有胆总管结 石者不行LC。急诊收治30例，均保守治疗好转后择期行LC。术前检查合并其它疾病者见附表 。
附表 120例老年人结石性胆囊炎的合并疾病 合并疾病
例数
发生率(%)
高血压、冠心病、肺心病
24
20.0
肺气肿、老慢支、低氧血症
, 百拇医药
17
14.7
肝功损害
12
10.0
合并肝炎
8
6.6
心肌劳损
9
7.5
窦缓
22
, 百拇医药 18.3
糖尿病
16
13.3
脑血栓后遗症
2
1.7
陈旧性心梗
3
2.5
心脏换瓣术后
2
1.7
, 百拇医药
其它
20
16.7
其中有的患者共合并2种以上疾病。
2 结果
择期行腹腔镜手术120例患者术中所见：胆囊无明显炎症58例。轻度充血水肿 26例，胆囊肿 大结石嵌顿20例(明显充血水肿12例，积脓6例，坏疽2例)，胆囊萎缩16例。术中探查见胆囊 与周围组织不同程度包裹性粘连40例，calot三角区严重粘连，解剖结构不清17例，发生严 重并发症2例(1例术中发现胆总管横断，1例术后出血)，常见并发症12例(4例为肺部感染，2 例为皮下气肿。4例为剑突下戳口局部感染)。全组术后放置肝下间隙引流管18例，于术后24 ～48h拨除。全组病人均经对症处理痊愈出院。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 老年人胆囊疾病的病理生理特点 有研究表明，在机体老化 时存在于胆囊壁内的收缩 胆囊素(cholecys tokinin,cck)和胆碱能受体不仅数量明显减少，而且对cck的敏感性也明 显降低。另外老年人胆总管末端及oddi氏括约肌弹性减弱、松弛，易逆行胆道感染，胆囊壁 肥厚、弹性差，从而表现为胆囊排空延迟，胆汁淤滞，以至胆汁的粘滞度增加。许多老年人 伴有糖尿病、动脉粥样硬化、血液粘滞度高。胆囊动脉为终末血管，一旦发生阻塞，多致胆 囊 坏疽、穿孔[1]。老年患者病史较长。本组病例为4h～20年，反复用各种方法(包括 溶石、排石、碎石)等治疗。本组半数以上急性胆囊炎在慢性炎症的基础上发生，胆囊壁多 已纤维化萎缩，反复发作与周围脏器粘连，加之老年人机体反应能力减退，对疼痛感觉迟钝 ，腹痛、发热、白细胞增高等方面多不如青壮年明显，腹部体征不典型，导致临床表现与病 变严重程度不相吻合，因此术前重点靠B超判断病变程度。
3.2 合理选择腹腔镜的适应征，必要时放置腹腔引流管
, 百拇医药
随着LC逐步开展，熟练程度及经验 的不断积累，适应征也逐步放宽，但仍不能替代传统开腹胆囊切除术。作者认为：①老年 患者急诊不宜行LC，因为老年人有多种合并疾病，各种储备能力均下降，急诊术前不能全面 了解及充分纠正。本组病例均择期行LC，较为安全；②急性胆囊炎胆结石经保守治疗症状、 体征不见好转不宜行LC。因为急性期胆囊高度水肿，结石嵌顿胆囊三角不易解剖，通常胆囊 哈氏袋高度水肿压迫胆总管易造成胆道损伤及术中、术后出血。本组2例严重并发症，1例为 结石嵌顿但胆囊管术者将胆总管误认为胆囊管予以横断。术中发现予以开腹T管支撑修补。 因此，术中正确判断三管一壶腹(肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹)[2]至关重 要。另1例因结石嵌顿胆囊动脉被压迫移位止血不彻底，术后出血，再次手术止血。2例虽均 痊愈，但教训深刻，及时中转手术是避免损伤的关键；③对于胆囊周围包裹严重及Calot三 角结构不清，剥离面大且胆囊破裂的病例，术毕常规在肝下间隙放置引流管。本组18例放置 引流管，术后14例有少量淡血性渗液于术后24h拔除无膈下脓肿形成，术后4例有少量胆汁( 每天约10ml)引流2d后停止予以拔除，可能术中胆囊破裂或急性期胆囊床剥离过深所致，腹 腔引流管用于观察是非常必要的。
, 百拇医药
3.3 围手术期处理体会 从表中可以看出，老年人重要脏器功能 减退，包括心、肺、肝、肾， 尤以高血压、糖尿病、肺气肿等老年性疾病多见。重视术前、术后的对症治疗是提高手术成 功率。减少并发症的重要方法。①高血压患者舒张压控制在12kPa以下，稳定后手术。②心 脏病患者心功能Ⅱ级，严重心律失常需纠正。窦缓需查明原因。因老年患者病程长、迷走神 经张力高，故窦缓发生率高。本组有22例患者合并窦缓，常规行阿托品试验，阳性患者需行 食道调搏检查窦房结功能。本组2例为病窦综合症，均安装临时起搏器，在心内科医生的监 护下顺利完成手术。对心脏换瓣后，长期口服抗凝药的患者，术前1d停药，复查凝血全套、 凝血酶原活动度大于70%方可手术，对于心梗患者必须在半年后稳定再考虑手术。③糖尿病 患者术前理想的空腹血糖水平为6.1～10mmol/L，术中血糖水平在11.1mmol/L上下较为安 全[3]。本组16例患者空腹血糖在9～20mmol/L，经治疗控制后，血糖在9mmol/L以 下 ，尿糖“++”左右行LC，术后再给予胰岛素对抗，未发生严重并发症，2例发生剑下戳口感 染经换药后痊愈。④对老慢支、肺气肿、哮喘等肺功能不全者。令其早戒烟，术前测定肺功 能、最大通气量、肺活量，1s率>60%手术方可进行。本组17例患有肺部疾病，4例术后发 生肺部感染，2例术后拔管困难送ICU监护。此类患者术后应定时查血气，防止酸碱平衡紊乱 及缺氧发生。总之，腹腔镜因创伤小、恢复快、并发症少被越来越多的老年患者所接受，控 制LC的适应征，重视术前合并疾病的处理，加强术中、术后监测，仍是安全可靠的手术方法 ，值得推广。
参考文献：
[1] 杨文奇，彭 程，徐阿曼，等.老年人急性非结石性胆囊炎手术时机的 选择[J].中华普通外科杂志，1998，(13)3：155
[2] 周正东，陈训如，毛静熙，等.腹腔镜胆囊切除预防肝外胆管横断性损伤经验[J] .中华外科杂志，1998，(36)8：503
[3] 陈训如，Peter Mack.腹腔镜外科理论与实践[M].昆明：云南科技出版社，1995 .116
收稿日期：2000-02-22, 百拇医药
单位：(宁夏医学院附属医院肝胆外科，银川 750004)
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；老年人；胆囊疾病
宁夏医学院学报000418 摘要： 为探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)对治疗老年人胆囊结石病的应用价值，回顾性分析了择期行LC的120例患者 临床资料。因calot三角粘连、结石嵌顿、慢性萎缩性胆囊炎中转开腹6例(5%)，严重并发症 2例(1.6%)，全组病人均治愈无死亡。老年人施行腹腔镜胆囊 切除术应重视术前合并疾病的处理，加强术中、术后的监测，合理使用腹腔引流管。LC仍是 安全可靠的手术方法，值得推广。
中图分类号：R575.6 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)04-0265-03 随着人口的老龄化，老年人胆囊炎、胆囊结石的发病逐年上升。我院自1992年12月14 日～19 99年8月20日共行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)1100例，其中老年 患者120例占10.9%，现将临床资料分析如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组男性38例，女性82例，年龄60～78岁，平均64.3岁，其中60～69岁11 2例(93.9%)，70 ～78岁8例(6.7 %)，病程4h至20年，平均4.67年。术前均常规B超检查，对 怀疑有胆总管结 石者不行LC。急诊收治30例，均保守治疗好转后择期行LC。术前检查合并其它疾病者见附表 。
附表 120例老年人结石性胆囊炎的合并疾病 合并疾病
例数
发生率(%)
高血压、冠心病、肺心病
24
20.0
肺气肿、老慢支、低氧血症
, 百拇医药
17
14.7
肝功损害
12
10.0
合并肝炎
8
6.6
心肌劳损
9
7.5
窦缓
22
, 百拇医药 18.3
糖尿病
16
13.3
脑血栓后遗症
2
1.7
陈旧性心梗
3
2.5
心脏换瓣术后
2
1.7
, 百拇医药
其它
20
16.7
其中有的患者共合并2种以上疾病。
2 结果
择期行腹腔镜手术120例患者术中所见：胆囊无明显炎症58例。轻度充血水肿 26例，胆囊肿 大结石嵌顿20例(明显充血水肿12例，积脓6例，坏疽2例)，胆囊萎缩16例。术中探查见胆囊 与周围组织不同程度包裹性粘连40例，calot三角区严重粘连，解剖结构不清17例，发生严 重并发症2例(1例术中发现胆总管横断，1例术后出血)，常见并发症12例(4例为肺部感染，2 例为皮下气肿。4例为剑突下戳口局部感染)。全组术后放置肝下间隙引流管18例，于术后24 ～48h拨除。全组病人均经对症处理痊愈出院。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 老年人胆囊疾病的病理生理特点 有研究表明，在机体老化 时存在于胆囊壁内的收缩 胆囊素(cholecys tokinin,cck)和胆碱能受体不仅数量明显减少，而且对cck的敏感性也明 显降低。另外老年人胆总管末端及oddi氏括约肌弹性减弱、松弛，易逆行胆道感染，胆囊壁 肥厚、弹性差，从而表现为胆囊排空延迟，胆汁淤滞，以至胆汁的粘滞度增加。许多老年人 伴有糖尿病、动脉粥样硬化、血液粘滞度高。胆囊动脉为终末血管，一旦发生阻塞，多致胆 囊 坏疽、穿孔[1]。老年患者病史较长。本组病例为4h～20年，反复用各种方法(包括 溶石、排石、碎石)等治疗。本组半数以上急性胆囊炎在慢性炎症的基础上发生，胆囊壁多 已纤维化萎缩，反复发作与周围脏器粘连，加之老年人机体反应能力减退，对疼痛感觉迟钝 ，腹痛、发热、白细胞增高等方面多不如青壮年明显，腹部体征不典型，导致临床表现与病 变严重程度不相吻合，因此术前重点靠B超判断病变程度。
3.2 合理选择腹腔镜的适应征，必要时放置腹腔引流管
, 百拇医药
随着LC逐步开展，熟练程度及经验 的不断积累，适应征也逐步放宽，但仍不能替代传统开腹胆囊切除术。作者认为：①老年 患者急诊不宜行LC，因为老年人有多种合并疾病，各种储备能力均下降，急诊术前不能全面 了解及充分纠正。本组病例均择期行LC，较为安全；②急性胆囊炎胆结石经保守治疗症状、 体征不见好转不宜行LC。因为急性期胆囊高度水肿，结石嵌顿胆囊三角不易解剖，通常胆囊 哈氏袋高度水肿压迫胆总管易造成胆道损伤及术中、术后出血。本组2例严重并发症，1例为 结石嵌顿但胆囊管术者将胆总管误认为胆囊管予以横断。术中发现予以开腹T管支撑修补。 因此，术中正确判断三管一壶腹(肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹)[2]至关重 要。另1例因结石嵌顿胆囊动脉被压迫移位止血不彻底，术后出血，再次手术止血。2例虽均 痊愈，但教训深刻，及时中转手术是避免损伤的关键；③对于胆囊周围包裹严重及Calot三 角结构不清，剥离面大且胆囊破裂的病例，术毕常规在肝下间隙放置引流管。本组18例放置 引流管，术后14例有少量淡血性渗液于术后24h拔除无膈下脓肿形成，术后4例有少量胆汁( 每天约10ml)引流2d后停止予以拔除，可能术中胆囊破裂或急性期胆囊床剥离过深所致，腹 腔引流管用于观察是非常必要的。
, 百拇医药
3.3 围手术期处理体会 从表中可以看出，老年人重要脏器功能 减退，包括心、肺、肝、肾， 尤以高血压、糖尿病、肺气肿等老年性疾病多见。重视术前、术后的对症治疗是提高手术成 功率。减少并发症的重要方法。①高血压患者舒张压控制在12kPa以下，稳定后手术。②心 脏病患者心功能Ⅱ级，严重心律失常需纠正。窦缓需查明原因。因老年患者病程长、迷走神 经张力高，故窦缓发生率高。本组有22例患者合并窦缓，常规行阿托品试验，阳性患者需行 食道调搏检查窦房结功能。本组2例为病窦综合症，均安装临时起搏器，在心内科医生的监 护下顺利完成手术。对心脏换瓣后，长期口服抗凝药的患者，术前1d停药，复查凝血全套、 凝血酶原活动度大于70%方可手术，对于心梗患者必须在半年后稳定再考虑手术。③糖尿病 患者术前理想的空腹血糖水平为6.1～10mmol/L，术中血糖水平在11.1mmol/L上下较为安 全[3]。本组16例患者空腹血糖在9～20mmol/L，经治疗控制后，血糖在9mmol/L以 下 ，尿糖“++”左右行LC，术后再给予胰岛素对抗，未发生严重并发症，2例发生剑下戳口感 染经换药后痊愈。④对老慢支、肺气肿、哮喘等肺功能不全者。令其早戒烟，术前测定肺功 能、最大通气量、肺活量，1s率>60%手术方可进行。本组17例患有肺部疾病，4例术后发 生肺部感染，2例术后拔管困难送ICU监护。此类患者术后应定时查血气，防止酸碱平衡紊乱 及缺氧发生。总之，腹腔镜因创伤小、恢复快、并发症少被越来越多的老年患者所接受，控 制LC的适应征，重视术前合并疾病的处理，加强术中、术后监测，仍是安全可靠的手术方法 ，值得推广。
参考文献：
[1] 杨文奇，彭 程，徐阿曼，等.老年人急性非结石性胆囊炎手术时机的 选择[J].中华普通外科杂志，1998，(13)3：155
[2] 周正东，陈训如，毛静熙，等.腹腔镜胆囊切除预防肝外胆管横断性损伤经验[J] .中华外科杂志，1998，(36)8：503
[3] 陈训如，Peter Mack.腹腔镜外科理论与实践[M].昆明：云南科技出版社，1995 .116
收稿日期：2000-02-22, 百拇医药