骨折内固定失误及并发症132例分析
作者：冯庆烈 马军 叶欣
单位：(福建厦门市中山医院骨科，厦门 361000)
关键词：骨折；内固定；失误；并发症预防
宁夏医学院学报000428 摘要：探讨骨折内固定处理失误及并发症的原因。对1988年～1999年132例处 理失误及发生并发症病例进行分析。结果失误的原因有适应症选择不当(占8%)，违反操作 原则(占61%)，内固定物选择不当(占27%)，其它原因(占4%)。预防措施包括严格正确选择适 应症，慎重选择正确手术方案和手术时机，选择可靠高效内固定物，遵守内固定术原则，规 范操作技术并适度康复锻炼。
中图分类号：R687.3+2 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)04-0278-02
, http://www.100md.com
内固定手术是治疗骨折的一种重要手段。但随着内固定术应用增多，医源性失误及并发症也 不断出现，并呈上升趋势。有报告[1]内固定手术发生失误及并发症占12.4%。本 文就1988至1999年期间，骨折内固定手术中发生的132例失误及并发症进行总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性102例，女性30例。年龄3岁～79岁，青壮年占多数。 骨折部位以股骨、肱骨、股骨粗隆间、股骨颈及脊椎为多。
1.2 治疗及并发症
1.2.1 四肢骨折74例：普通钢板18例，加压钢板13例，髓内钉12例， Ender钉9例，加压 螺纹钉11例，骨圆针、钢丝及螺钉9例。发生的主要问题及并发症：钢板、螺钉拔出或折断 ；髓内钉折弯、折断、滞针、骨干皮质劈裂、滑囊炎、关节软骨损伤；术中发生股骨颈骨折 ，固定不稳、继发性的髋内翻；骨圆针脱出或坠入髓腔；钢丝断裂等造成骨折成角畸形、再 骨折、骨不连。
, 百拇医药
1.2.2 脊柱骨折26例：哈鲁氏器械手术2例，Dick 钉20例，AF钉2例 ，Steffee钢板2例。 发生的主要问题及并发症：脱钩、断钉、定位错误、误入椎间隙、椎管及病椎，造成骨折复 位不良，神经根损伤。
1.2.3 其它 血管损伤2例，周围神经损伤30例，电解反应2例。
1.3 原因
1.3.1 钉板类：骨折未获得解剖复位，使用钢板长度、强度或螺钉不符合要求，钢板置 放位置不当，未预弯；折块间未用拉力螺钉固定；扩大螺丝钉使用范围；不同内固定材料混 用；钻头与螺钉直径不匹配；复位后骨缺损未植骨。
1.3.2 髓针类：选针过短过细造成固定不稳，远端旋转、成角畸形； 选针过长过粗造成 滞针、皮质劈裂，损伤关节软骨或引起臀部膝部滑囊炎；髓针应用指针不当：骨折部位偏下 或斜行、螺旋型、粉碎性骨折未采用绞锁钉和必要的加强固定，髓针开口错误未指向张力侧 ，术者操作粗暴发生异位骨折。
, 百拇医药
1.3.3 椎弓根螺钉及哈鲁氏器械类：术中未行X线定位致定位错误或 螺钉误入病椎，进钉 点定位不准确及进行方向失误引起螺钉误入椎管、椎间隙；椎弓根螺钉直径过细发生松动和 断钉，直径过粗导致进钉困难或椎弓根崩裂。哈鲁氏棒弯曲度及长度不合适，钩位置不当， 深度不够；上、下钩及棒倒置，复位时次序有误，骨折复位不满意，畸形未纠正，神经根损 伤。
1.3.4 神经血管类：因操作失误致误切、误伤血管及神经，其原因： ①术者对主要的血 管神经走行未能充分掌握；②切口过小，暴露不充分，过分牵拉，手法粗暴；③技巧不良， 固定物损伤脊髓及神经根；④手术疤痕，组织粘连，层次不清；⑤错误的手术入路；⑥止血 带使用时间过长，压力过高。
2 讨论
内固定术如何预防医源性失误及并发症的发生十分必要。预防应从下列方面进行 。
2.1 严格掌握、正确选择手术适应症 骨折的治疗如同其它创伤一样 ，在急救阶段过后确 定是否内固定是个首要问题。文献对骨折内固定的适应症曾提出若干规定。如国外有人认为 只有严重移位的关节内骨折，骨骼骨折中难以手法复位，难以维持的不稳定性骨折才有绝对 手术指征。国内王亦璁等[2]提出6点原则，屠开元等[2]提出7条适应症。因此应有选择地进行内固定手术，据患者的全身情况、骨折部位、类型、有无复合损伤以及 手术者自身条件(包括技术和设备)来决定。如无条件，宁可放弃手术治疗。
, 百拇医药
2.2 慎重选择手术方案及手术时机 ①复合伤应先紧急处理危及生命 的损伤；②对开放性 骨折或合并血管神经损伤则需急诊手术；③对一般闭合骨折可择期手术。局部软组织条件允 许，主张24h内手术，皮肤创面有肿胀、水泡、挫伤时应延期5～7d再手术。
2.3 选择确实、高效的内固定物 内固定术要根据骨折部位、类型以 及患者的年龄、身高 等选择不同的内固定方式和材料。正确的选择是手术成功的关键。其基本要求是：长管状骨 固定时，加压钢板长度为固定骨干直径4～5倍，每个骨端至少应用两枚螺钉固定。股骨多用 八孔、胫骨六孔、肱骨四孔。螺丝钉应穿过对侧骨皮质2～3mm。钻头、螺钉及丝锥直径相匹 配；关节骨折及关节周围骨折，多选用松质骨螺钉、螺栓及支撑、扶壁钢板固定。股骨颈、 粗隆间粉碎骨折，固定颈部的螺钉长度应合适，要求达到软骨下0.5cm，不宜过短而引起 松动，特别是对骨质疏松的患者。髓内针适用于长骨干中上段骨折，远段及粉碎性骨折应采 用绞锁髓内钉，其长度应超过骨折端8～10cm以上；直径选择一般以X光片最狭窄部的髓腔直 径减去1～2mm；选用的接骨板、螺钉、钢丝、骨圆针材料必须相同，避免发生电解反应而致 材料的蚀损。
, 百拇医药
2.4 遵守内固定原则，规范操作技术 正确入路暴露充分，准确轻柔 ，层次清楚，解剖复 位；上钢板时应预弯，钢板中部弯曲约距骨干伸直面2～3mm；椭园孔钻孔位置远离骨折线一 侧 ，攻丝后从靠近骨折线孔位开始上钉加压，左右交替逐步拧紧；皮质骨拉力螺钉固定单一骨 折片时应置于中央。应用髓内钉固定骨折时，如有髓腔狭窄或不规则情况，需先扩大髓腔以 免进钉困难并选用粗钉以增加固定强度。对不稳定型骨折插钉后，必须做加强固定(如钢丝 环扎等)，采用绞锁髓内钉效果更好。内固定应符合生物力学要求，钢板应置于骨干张力侧 ，髓内钉开口侧应与骨干张力侧一致，多向外侧或后外侧。张力带钢丝及克氏针位置合适， 对压力侧骨质缺损时，必须同时植骨以恢复骨折部的连续性。
2.5 动静结合、内外结合、适度锻炼
无限制活动及过早负重，固定材料会发生疲劳、断裂、弯折或拔钉。不稳定性、粉碎性骨折 ，可同时给予外固定。
总之，内固定手术的实施要根据具体病例具体分析。它不仅取决于伤情，同时也取决于设备 条件，骨科医师的技术及合作群体的素质。医源性手术失误及并发症的出现，不仅给病人加 重经济负担，且影响功能，使身心健康受到损害。应从上述各环节加以注意，尽量减少失误 的发生。
参考文献：
[1] 杨立民.四肢长骨干骨折内固定的常见失误及预防[J].骨与关节损 伤杂志，1991，(6)：243
[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，1990.125
[3] 屠开元.骨折内固定的基本原则[J].骨与关节损伤杂志，1988，(1)：1
收稿日期：2000-05-05, 百拇医药
单位：(福建厦门市中山医院骨科，厦门 361000)
关键词：骨折；内固定；失误；并发症预防
宁夏医学院学报000428 摘要：探讨骨折内固定处理失误及并发症的原因。对1988年～1999年132例处 理失误及发生并发症病例进行分析。结果失误的原因有适应症选择不当(占8%)，违反操作 原则(占61%)，内固定物选择不当(占27%)，其它原因(占4%)。预防措施包括严格正确选择适 应症，慎重选择正确手术方案和手术时机，选择可靠高效内固定物，遵守内固定术原则，规 范操作技术并适度康复锻炼。
中图分类号：R687.3+2 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)04-0278-02
, http://www.100md.com
内固定手术是治疗骨折的一种重要手段。但随着内固定术应用增多，医源性失误及并发症也 不断出现，并呈上升趋势。有报告[1]内固定手术发生失误及并发症占12.4%。本 文就1988至1999年期间，骨折内固定手术中发生的132例失误及并发症进行总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性102例，女性30例。年龄3岁～79岁，青壮年占多数。 骨折部位以股骨、肱骨、股骨粗隆间、股骨颈及脊椎为多。
1.2 治疗及并发症
1.2.1 四肢骨折74例：普通钢板18例，加压钢板13例，髓内钉12例， Ender钉9例，加压 螺纹钉11例，骨圆针、钢丝及螺钉9例。发生的主要问题及并发症：钢板、螺钉拔出或折断 ；髓内钉折弯、折断、滞针、骨干皮质劈裂、滑囊炎、关节软骨损伤；术中发生股骨颈骨折 ，固定不稳、继发性的髋内翻；骨圆针脱出或坠入髓腔；钢丝断裂等造成骨折成角畸形、再 骨折、骨不连。
, 百拇医药
1.2.2 脊柱骨折26例：哈鲁氏器械手术2例，Dick 钉20例，AF钉2例 ，Steffee钢板2例。 发生的主要问题及并发症：脱钩、断钉、定位错误、误入椎间隙、椎管及病椎，造成骨折复 位不良，神经根损伤。
1.2.3 其它 血管损伤2例，周围神经损伤30例，电解反应2例。
1.3 原因
1.3.1 钉板类：骨折未获得解剖复位，使用钢板长度、强度或螺钉不符合要求，钢板置 放位置不当，未预弯；折块间未用拉力螺钉固定；扩大螺丝钉使用范围；不同内固定材料混 用；钻头与螺钉直径不匹配；复位后骨缺损未植骨。
1.3.2 髓针类：选针过短过细造成固定不稳，远端旋转、成角畸形； 选针过长过粗造成 滞针、皮质劈裂，损伤关节软骨或引起臀部膝部滑囊炎；髓针应用指针不当：骨折部位偏下 或斜行、螺旋型、粉碎性骨折未采用绞锁钉和必要的加强固定，髓针开口错误未指向张力侧 ，术者操作粗暴发生异位骨折。
, 百拇医药
1.3.3 椎弓根螺钉及哈鲁氏器械类：术中未行X线定位致定位错误或 螺钉误入病椎，进钉 点定位不准确及进行方向失误引起螺钉误入椎管、椎间隙；椎弓根螺钉直径过细发生松动和 断钉，直径过粗导致进钉困难或椎弓根崩裂。哈鲁氏棒弯曲度及长度不合适，钩位置不当， 深度不够；上、下钩及棒倒置，复位时次序有误，骨折复位不满意，畸形未纠正，神经根损 伤。
1.3.4 神经血管类：因操作失误致误切、误伤血管及神经，其原因： ①术者对主要的血 管神经走行未能充分掌握；②切口过小，暴露不充分，过分牵拉，手法粗暴；③技巧不良， 固定物损伤脊髓及神经根；④手术疤痕，组织粘连，层次不清；⑤错误的手术入路；⑥止血 带使用时间过长，压力过高。
2 讨论
内固定术如何预防医源性失误及并发症的发生十分必要。预防应从下列方面进行 。
2.1 严格掌握、正确选择手术适应症 骨折的治疗如同其它创伤一样 ，在急救阶段过后确 定是否内固定是个首要问题。文献对骨折内固定的适应症曾提出若干规定。如国外有人认为 只有严重移位的关节内骨折，骨骼骨折中难以手法复位，难以维持的不稳定性骨折才有绝对 手术指征。国内王亦璁等[2]提出6点原则，屠开元等[2]提出7条适应症。因此应有选择地进行内固定手术，据患者的全身情况、骨折部位、类型、有无复合损伤以及 手术者自身条件(包括技术和设备)来决定。如无条件，宁可放弃手术治疗。
, 百拇医药
2.2 慎重选择手术方案及手术时机 ①复合伤应先紧急处理危及生命 的损伤；②对开放性 骨折或合并血管神经损伤则需急诊手术；③对一般闭合骨折可择期手术。局部软组织条件允 许，主张24h内手术，皮肤创面有肿胀、水泡、挫伤时应延期5～7d再手术。
2.3 选择确实、高效的内固定物 内固定术要根据骨折部位、类型以 及患者的年龄、身高 等选择不同的内固定方式和材料。正确的选择是手术成功的关键。其基本要求是：长管状骨 固定时，加压钢板长度为固定骨干直径4～5倍，每个骨端至少应用两枚螺钉固定。股骨多用 八孔、胫骨六孔、肱骨四孔。螺丝钉应穿过对侧骨皮质2～3mm。钻头、螺钉及丝锥直径相匹 配；关节骨折及关节周围骨折，多选用松质骨螺钉、螺栓及支撑、扶壁钢板固定。股骨颈、 粗隆间粉碎骨折，固定颈部的螺钉长度应合适，要求达到软骨下0.5cm，不宜过短而引起 松动，特别是对骨质疏松的患者。髓内针适用于长骨干中上段骨折，远段及粉碎性骨折应采 用绞锁髓内钉，其长度应超过骨折端8～10cm以上；直径选择一般以X光片最狭窄部的髓腔直 径减去1～2mm；选用的接骨板、螺钉、钢丝、骨圆针材料必须相同，避免发生电解反应而致 材料的蚀损。
, 百拇医药
2.4 遵守内固定原则，规范操作技术 正确入路暴露充分，准确轻柔 ，层次清楚，解剖复 位；上钢板时应预弯，钢板中部弯曲约距骨干伸直面2～3mm；椭园孔钻孔位置远离骨折线一 侧 ，攻丝后从靠近骨折线孔位开始上钉加压，左右交替逐步拧紧；皮质骨拉力螺钉固定单一骨 折片时应置于中央。应用髓内钉固定骨折时，如有髓腔狭窄或不规则情况，需先扩大髓腔以 免进钉困难并选用粗钉以增加固定强度。对不稳定型骨折插钉后，必须做加强固定(如钢丝 环扎等)，采用绞锁髓内钉效果更好。内固定应符合生物力学要求，钢板应置于骨干张力侧 ，髓内钉开口侧应与骨干张力侧一致，多向外侧或后外侧。张力带钢丝及克氏针位置合适， 对压力侧骨质缺损时，必须同时植骨以恢复骨折部的连续性。
2.5 动静结合、内外结合、适度锻炼
无限制活动及过早负重，固定材料会发生疲劳、断裂、弯折或拔钉。不稳定性、粉碎性骨折 ，可同时给予外固定。
总之，内固定手术的实施要根据具体病例具体分析。它不仅取决于伤情，同时也取决于设备 条件，骨科医师的技术及合作群体的素质。医源性手术失误及并发症的出现，不仅给病人加 重经济负担，且影响功能，使身心健康受到损害。应从上述各环节加以注意，尽量减少失误 的发生。
参考文献：
[1] 杨立民.四肢长骨干骨折内固定的常见失误及预防[J].骨与关节损 伤杂志，1991，(6)：243
[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，1990.125
[3] 屠开元.骨折内固定的基本原则[J].骨与关节损伤杂志，1988，(1)：1
收稿日期：2000-05-05, 百拇医药