超声引导经皮门静脉栓塞化疗术在中晚期肝癌合并门静脉癌栓治疗中的应用
司芩 王轩 马巧珍 钱晓莉 吴卫英 穆红艳 殷广福
摘 要 目的：探讨超声介入门静脉内注药治疗中晚期肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)的价值。 方法：对38例此症患者施行超声引导下经皮经肝选择性门静脉栓塞化疗术(SPVE)。 结果：PVTT消失率23.7%， 缩小率44.7%， 肿瘤缩小率76.3%， AFP转阴率66.6%， 9例获Ⅱ期手术切除， 术后病理证实癌栓坏死率达100%。 结论：超声引导SPVE是治疗中晚期肝癌合并PVTT的一种有效手段， 且方法简便、 安全， 无严重并发症发生。
关键词：超声检查 介入性 癌 肝细胞 门静脉 肿瘤循环细胞 栓塞 治疗性
肝动脉栓塞化疗(TAE)用于治疗中晚期肝癌有一定疗效。 对合并门静脉癌栓(PVTT)的患者， 虽也有学者报道用TAE进行治疗， 但临床效果不理想。 我们从1993年12月至1997年12月对38例不能手术的中晚期肝癌合并PVTT的患者行在超声引导下经皮经肝选择性门静脉栓塞化疗术(SPVE)， 疗效显著， 兹报道如下。
, 百拇医药
资料与方法 一、 一般资料
38例中， 男31例， 女7例， 平均年龄54.5岁， 均经B超、 CT、 AFP测定及肝动脉造影确诊为肝癌且同时合并PVTT。 癌栓位于门脉主干者4例， 分支者22例， 主干及分支者8例， 双侧分支者4例。 根据癌栓对门静脉阻塞程度分4级： 0级(无癌栓， 0例)； Ⅰ级(癌栓阻塞门静脉的横径不超过门静脉直径的1/2， 彩色多普勒显示门静脉部分血流通过， 共13例)； Ⅱ级(介于Ⅰ级和Ⅲ级之间， 共16例)； Ⅲ级(癌栓完全阻塞门静脉管腔， 彩色多普勒检查局部无血流通过， 门静脉侧支循环建立， 共9例)。 肿瘤部位： 肝右叶19例， 左叶16例， 左右叶并存3例。 肿瘤大小： 直径大于10 cm 18例，5～10cm 15例， 小于5 cm 5例。 19例PVTT患者在超声引导下行门静脉癌栓穿刺活检。
二、 门静脉穿刺方法
, 百拇医药 常规消毒铺巾， 采用HP SONOS 1000型彩色多普勒超声诊断仪对病灶选择定位， 局麻后超声引导下选用21G肝穿刺针经肋间或肋缘下由探头侧方进针， 刺入PVTT(即肿瘤侧门静脉)。 抽得回血后， 注入5 ml二氧化碳气体， 行超声造影确认穿刺分支为癌栓支， 注入化疗栓塞剂： 5-Fu 750 mg， 丝裂霉素8 mg， 碘油10～15 ml， 无水乙醇10～15 ml。 注药过程中实时灰阶超声扫查可见门静脉细小点状回声弥散至肿瘤内。 彩色多普勒显示， 门静脉呈彩色镶嵌的血流信号， 流速骤升， 最高流速60～90 cm/s， 并闻及粗糙的血管湍流音。 周围侧支血管开放， 内可测及动-静脉混叠频谱。 间歇4～6周后行第二次SPVE疗程， 根据病情和治疗反应酌情增加化疗次数，一般3～4次为一疗程， 并于治疗前、 中、 后、 1周、 2周行彩超检查， 以后每月一次彩超随访， 观察癌栓大小、 门静脉血流动力学变化、 肿瘤大小及状态等。 同时定期复查肝功能、 血常规、 AFP、 CT等。
三、 不良反应及并发症
, 百拇医药
本组患者均有不同程度恶心呕吐及轻度肝功能异常。 部分患者有发热， 体温波动在38.5℃左右， 多在1～3天后恢复正常。 少数患者行SPVE后感穿刺区胀痛不适， 但无黄疸、 出血、 肿瘤破裂等严重并发症。
结果
本组病例均在TAE术后1～2周行SPVE， 共计144次， 平均每人3.79次。 治疗后PVTT消失9例， 缩小17例， 有效率达68.4%。 生存时间3年5例， 2年16例， 1年28例。 治疗前后门静脉血流变化、 AFP水平变化、 肿瘤变化均呈现令人满意的效果(表1～3)。 其中9例获Ⅱ期手术切除， 占全部患者的23.7%。 术后病理检查， 肿瘤边界清晰， 有假包膜形成， 癌细胞绝大部分或全部凝固性坏死， PVTT坏死率100%。 19例行PVTT穿刺活检者， 14例病理细胞学证实PVTT变性坏死。
表1 门静脉栓塞化疗前后血流变化情况
, 百拇医药
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
治疗前
0(0/38)
34.2%(13/38)
42.1%(16/38)
23.7%(9/38)
治疗后
23.7%(9/38)
39.5%(15/38)
, 百拇医药
23.7%(9/38)
13.2%(5/38)
变化率
23.7%(9/38)↑
5.2%(2/38)↑
18.4%(7/38)↓
10.5%(4/38)↓
表2 38例门静脉栓塞化疗疗效及肿瘤变化情况
疗效
标准
例数
显效
, 百拇医药
肿瘤缩小50%以上
17
有效
肿瘤缩小不足50%
12
稳定
肿瘤大小无变化，维持1月以上
5
无效
肿瘤体积增大或病情恶化
4
表3 门静脉栓塞化疗前后AFP水平变化(μg/L)
, 百拇医药
例数
>400
>200
<200(-)
转阴率(%)
治疗前
38
21
10
7
治疗后
38
7
, http://www.100md.com
5
26
66.6
讨论
PVTT不仅是肝癌门静脉内继发性恶性肿瘤， 也是肝癌肝内转移的主要途径。 文献报道其发生率达62.2%～90.2%[1]。 肝癌细胞易入侵门静脉的确切机理尚不清楚， 有人认为门静脉系统的解剖生理特点亦是肝癌细胞易于入侵的因素之一， 静脉系统是低压、 低流速的血流系统， 脱落的癌细胞经瘤体内动-门分流进入门静脉， 极易在此形成癌栓。 肝癌合并PVTT后果严重， 有学者报道： 若不积极治疗存活期不超过6个月[1]。 郝喜书报道一组(13例)PVTT患者， 超声发现癌栓1个月内死亡8例， 2月内死亡1例， 3例病情加重[2]。 因此越来越多的学者主张对PVTT患者应进行积极治疗。
, 百拇医药
肝癌的血供基础和临床研究表明， 肝癌多由肝动脉和门静脉双重血供。 肿瘤中央部位主要由肝动脉供血， 肿瘤周围部位即癌细胞生长最活跃的部位则由门静脉供血。 由于门静脉血供在肝癌生长中的重要作用和肝癌细胞对门静脉系统的易侵入性， 因此在TAE治疗基础上阻断门静脉血流可抑制肿瘤细胞增生， 经门静脉化疗能消灭生长活跃的肿瘤细胞。 特别在肝癌伴PVTT情况下， SPVE更具特殊重要价值。 本组38例患者经SPVE治疗后， 癌栓消失率23.7%， 缩小率44.7%， PVTTⅢ级降为Ⅱ级4例， Ⅱ级降为Ⅰ级11例， Ⅰ级降为0级9例， 声像图上原实性充填的管腔出现透声区， 而彩色多普勒显示门静脉内有血流通过。 肿瘤缩小率76.3%。
肝癌合并PVTT是当前肝癌患者临床治疗中尤其介入性治疗中的难题[3，4]。 近年来开展门静脉插管化疗或在X线透视下行门静脉穿刺。 前种方法需手术开腹， 创伤大， 极大地限制了临床应用； 后种方法对穿刺技术要求高、 穿刺成功率低， 患者和医生要接受一定量的X线照射。 而彩色多普勒超声能清晰显示门静脉结构和血流频谱曲线、 方向， 为直接引导SPVE提供了可靠的技术条件。 该方法成功率高， 本组病例一次成功率91.3%， 困难病例一般也不超过2～3次， 无严重出血或胆汁漏等并发症； 对患者创伤小， 安全性好， 往往在行SPVE后半小时就可起床行走。 同时， 彩色多普勒超声实时动态地显示肝癌的声像图及肿瘤血供、 门静脉血流动力学的变化。 穿刺治疗前有助于本治疗方法的适应症的选择， 穿刺治疗中能观测药液的流向分布， 穿刺治疗后可随访观察疗效、 指导继续治疗方案等。 SPVE为选择性栓塞化疗， 对健侧肝叶或肝段无影响， 对肝功能损害轻， 可使肿瘤所在肝内部分或肝段萎缩， 而健侧肝叶代偿性增生肥大， 有利于肝癌行Ⅱ期切除术后防止肝功能衰竭的发生， 扩大了手术适应症。 本组9例获Ⅱ期手术切除， 患者无一例发生出血、 肝功能衰竭等严重并发症。 本组在行SPVE时， 除选用对肿瘤有较强亲和力的碘油外， 还用了无水乙醇， 可直接与PVTT接触， 杀死癌细胞， 9例获Ⅱ期手术切除术后病理证实， 癌栓死亡率达100%， 19例PVTT穿刺活检， 14例变性坏死。
, 百拇医药
综上所述， 在TAE基础上， 彩色多普勒超声直接引导经皮选择性SPVE为临床治疗中、 晚期肝癌合并PVTT患者提供了一种新的有效途径， 此方法简便、 易行、 安全、 重复性好， 有利于临床推广应用。
作者单位：210002 南京，解放军第八十一医院特诊科
参考文献1 诹访和宏，佐藤守男，浜地顺子.肝细胞癌门脉肿疡浸润例(门脉本斡，一次分枝闭塞例) に对するSMANCS-Lipiodol动脉内注入疗法の检讨.肝脏，1989，30：898-903.
2 郝喜书， 柳文仪， 赵晖，等. 彩色多普勒及B超对门脉癌栓的诊断价值. 中国超声医学杂志， 1995，11(1)：48-49.
3 Ackerman NB. Experimental studies on the role of the portal circulation in hepatic tumor vascularity. Cancer, 1986,58：1653-1657.
4 吴性江， 黎介寿. 门静脉血供在肝癌生长和治疗中的作用. 国外医学肿瘤分册， 1989，5：262-265., 百拇医药
摘 要 目的：探讨超声介入门静脉内注药治疗中晚期肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)的价值。 方法：对38例此症患者施行超声引导下经皮经肝选择性门静脉栓塞化疗术(SPVE)。 结果：PVTT消失率23.7%， 缩小率44.7%， 肿瘤缩小率76.3%， AFP转阴率66.6%， 9例获Ⅱ期手术切除， 术后病理证实癌栓坏死率达100%。 结论：超声引导SPVE是治疗中晚期肝癌合并PVTT的一种有效手段， 且方法简便、 安全， 无严重并发症发生。
关键词：超声检查 介入性 癌 肝细胞 门静脉 肿瘤循环细胞 栓塞 治疗性
肝动脉栓塞化疗(TAE)用于治疗中晚期肝癌有一定疗效。 对合并门静脉癌栓(PVTT)的患者， 虽也有学者报道用TAE进行治疗， 但临床效果不理想。 我们从1993年12月至1997年12月对38例不能手术的中晚期肝癌合并PVTT的患者行在超声引导下经皮经肝选择性门静脉栓塞化疗术(SPVE)， 疗效显著， 兹报道如下。
, 百拇医药
资料与方法 一、 一般资料
38例中， 男31例， 女7例， 平均年龄54.5岁， 均经B超、 CT、 AFP测定及肝动脉造影确诊为肝癌且同时合并PVTT。 癌栓位于门脉主干者4例， 分支者22例， 主干及分支者8例， 双侧分支者4例。 根据癌栓对门静脉阻塞程度分4级： 0级(无癌栓， 0例)； Ⅰ级(癌栓阻塞门静脉的横径不超过门静脉直径的1/2， 彩色多普勒显示门静脉部分血流通过， 共13例)； Ⅱ级(介于Ⅰ级和Ⅲ级之间， 共16例)； Ⅲ级(癌栓完全阻塞门静脉管腔， 彩色多普勒检查局部无血流通过， 门静脉侧支循环建立， 共9例)。 肿瘤部位： 肝右叶19例， 左叶16例， 左右叶并存3例。 肿瘤大小： 直径大于10 cm 18例，5～10cm 15例， 小于5 cm 5例。 19例PVTT患者在超声引导下行门静脉癌栓穿刺活检。
二、 门静脉穿刺方法
, 百拇医药 常规消毒铺巾， 采用HP SONOS 1000型彩色多普勒超声诊断仪对病灶选择定位， 局麻后超声引导下选用21G肝穿刺针经肋间或肋缘下由探头侧方进针， 刺入PVTT(即肿瘤侧门静脉)。 抽得回血后， 注入5 ml二氧化碳气体， 行超声造影确认穿刺分支为癌栓支， 注入化疗栓塞剂： 5-Fu 750 mg， 丝裂霉素8 mg， 碘油10～15 ml， 无水乙醇10～15 ml。 注药过程中实时灰阶超声扫查可见门静脉细小点状回声弥散至肿瘤内。 彩色多普勒显示， 门静脉呈彩色镶嵌的血流信号， 流速骤升， 最高流速60～90 cm/s， 并闻及粗糙的血管湍流音。 周围侧支血管开放， 内可测及动-静脉混叠频谱。 间歇4～6周后行第二次SPVE疗程， 根据病情和治疗反应酌情增加化疗次数，一般3～4次为一疗程， 并于治疗前、 中、 后、 1周、 2周行彩超检查， 以后每月一次彩超随访， 观察癌栓大小、 门静脉血流动力学变化、 肿瘤大小及状态等。 同时定期复查肝功能、 血常规、 AFP、 CT等。
三、 不良反应及并发症
, 百拇医药
本组患者均有不同程度恶心呕吐及轻度肝功能异常。 部分患者有发热， 体温波动在38.5℃左右， 多在1～3天后恢复正常。 少数患者行SPVE后感穿刺区胀痛不适， 但无黄疸、 出血、 肿瘤破裂等严重并发症。
结果
本组病例均在TAE术后1～2周行SPVE， 共计144次， 平均每人3.79次。 治疗后PVTT消失9例， 缩小17例， 有效率达68.4%。 生存时间3年5例， 2年16例， 1年28例。 治疗前后门静脉血流变化、 AFP水平变化、 肿瘤变化均呈现令人满意的效果(表1～3)。 其中9例获Ⅱ期手术切除， 占全部患者的23.7%。 术后病理检查， 肿瘤边界清晰， 有假包膜形成， 癌细胞绝大部分或全部凝固性坏死， PVTT坏死率100%。 19例行PVTT穿刺活检者， 14例病理细胞学证实PVTT变性坏死。
表1 门静脉栓塞化疗前后血流变化情况
, 百拇医药
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
治疗前
0(0/38)
34.2%(13/38)
42.1%(16/38)
23.7%(9/38)
治疗后
23.7%(9/38)
39.5%(15/38)
, 百拇医药
23.7%(9/38)
13.2%(5/38)
变化率
23.7%(9/38)↑
5.2%(2/38)↑
18.4%(7/38)↓
10.5%(4/38)↓
表2 38例门静脉栓塞化疗疗效及肿瘤变化情况
疗效
标准
例数
显效
, 百拇医药
肿瘤缩小50%以上
17
有效
肿瘤缩小不足50%
12
稳定
肿瘤大小无变化，维持1月以上
5
无效
肿瘤体积增大或病情恶化
4
表3 门静脉栓塞化疗前后AFP水平变化(μg/L)
, 百拇医药
例数
>400
>200
<200(-)
转阴率(%)
治疗前
38
21
10
7
治疗后
38
7
, http://www.100md.com
5
26
66.6
讨论
PVTT不仅是肝癌门静脉内继发性恶性肿瘤， 也是肝癌肝内转移的主要途径。 文献报道其发生率达62.2%～90.2%[1]。 肝癌细胞易入侵门静脉的确切机理尚不清楚， 有人认为门静脉系统的解剖生理特点亦是肝癌细胞易于入侵的因素之一， 静脉系统是低压、 低流速的血流系统， 脱落的癌细胞经瘤体内动-门分流进入门静脉， 极易在此形成癌栓。 肝癌合并PVTT后果严重， 有学者报道： 若不积极治疗存活期不超过6个月[1]。 郝喜书报道一组(13例)PVTT患者， 超声发现癌栓1个月内死亡8例， 2月内死亡1例， 3例病情加重[2]。 因此越来越多的学者主张对PVTT患者应进行积极治疗。
, 百拇医药
肝癌的血供基础和临床研究表明， 肝癌多由肝动脉和门静脉双重血供。 肿瘤中央部位主要由肝动脉供血， 肿瘤周围部位即癌细胞生长最活跃的部位则由门静脉供血。 由于门静脉血供在肝癌生长中的重要作用和肝癌细胞对门静脉系统的易侵入性， 因此在TAE治疗基础上阻断门静脉血流可抑制肿瘤细胞增生， 经门静脉化疗能消灭生长活跃的肿瘤细胞。 特别在肝癌伴PVTT情况下， SPVE更具特殊重要价值。 本组38例患者经SPVE治疗后， 癌栓消失率23.7%， 缩小率44.7%， PVTTⅢ级降为Ⅱ级4例， Ⅱ级降为Ⅰ级11例， Ⅰ级降为0级9例， 声像图上原实性充填的管腔出现透声区， 而彩色多普勒显示门静脉内有血流通过。 肿瘤缩小率76.3%。
肝癌合并PVTT是当前肝癌患者临床治疗中尤其介入性治疗中的难题[3，4]。 近年来开展门静脉插管化疗或在X线透视下行门静脉穿刺。 前种方法需手术开腹， 创伤大， 极大地限制了临床应用； 后种方法对穿刺技术要求高、 穿刺成功率低， 患者和医生要接受一定量的X线照射。 而彩色多普勒超声能清晰显示门静脉结构和血流频谱曲线、 方向， 为直接引导SPVE提供了可靠的技术条件。 该方法成功率高， 本组病例一次成功率91.3%， 困难病例一般也不超过2～3次， 无严重出血或胆汁漏等并发症； 对患者创伤小， 安全性好， 往往在行SPVE后半小时就可起床行走。 同时， 彩色多普勒超声实时动态地显示肝癌的声像图及肿瘤血供、 门静脉血流动力学的变化。 穿刺治疗前有助于本治疗方法的适应症的选择， 穿刺治疗中能观测药液的流向分布， 穿刺治疗后可随访观察疗效、 指导继续治疗方案等。 SPVE为选择性栓塞化疗， 对健侧肝叶或肝段无影响， 对肝功能损害轻， 可使肿瘤所在肝内部分或肝段萎缩， 而健侧肝叶代偿性增生肥大， 有利于肝癌行Ⅱ期切除术后防止肝功能衰竭的发生， 扩大了手术适应症。 本组9例获Ⅱ期手术切除， 患者无一例发生出血、 肝功能衰竭等严重并发症。 本组在行SPVE时， 除选用对肿瘤有较强亲和力的碘油外， 还用了无水乙醇， 可直接与PVTT接触， 杀死癌细胞， 9例获Ⅱ期手术切除术后病理证实， 癌栓死亡率达100%， 19例PVTT穿刺活检， 14例变性坏死。
, 百拇医药
综上所述， 在TAE基础上， 彩色多普勒超声直接引导经皮选择性SPVE为临床治疗中、 晚期肝癌合并PVTT患者提供了一种新的有效途径， 此方法简便、 易行、 安全、 重复性好， 有利于临床推广应用。
作者单位：210002 南京，解放军第八十一医院特诊科
参考文献1 诹访和宏，佐藤守男，浜地顺子.肝细胞癌门脉肿疡浸润例(门脉本斡，一次分枝闭塞例) に对するSMANCS-Lipiodol动脉内注入疗法の检讨.肝脏，1989，30：898-903.
2 郝喜书， 柳文仪， 赵晖，等. 彩色多普勒及B超对门脉癌栓的诊断价值. 中国超声医学杂志， 1995，11(1)：48-49.
3 Ackerman NB. Experimental studies on the role of the portal circulation in hepatic tumor vascularity. Cancer, 1986,58：1653-1657.
4 吴性江， 黎介寿. 门静脉血供在肝癌生长和治疗中的作用. 国外医学肿瘤分册， 1989，5：262-265., 百拇医药