45例非酮症性高渗性昏迷的诱因及死亡率分析
作者：黄岱坤 楼槟城
单位：北京医科大学人民医院急诊科，100044
关键词：
中国急救医学000428 非酮症性高渗性昏迷(nonketotic hyperosmolar coma,NKHC)又称非酮症性高渗性综合征(nonketotic hyperosmolar syndrom, NKHS)[1]或称高渗性昏迷(hyperosmolar coma)[2]，是目前急诊危重病中常见的一种临床综合征。其病因复杂，诱因较多，且多合并有多脏器衰竭，治疗难度大，死亡率高。我院急诊科自1994～1998年6月共收治并挽救NKHC 45例，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 病人 均为我科1994～1998年6月急诊抢救病人。男19例，女26例。年龄51～92岁，平均年龄72.5岁。明确糖尿病史29例，脑血管病病史27例，多脏器衰竭21例，高血压病史19例，长期卧床者18例，结核病史1例，近期摔伤史4例。
, 百拇医药
首次入院查：血糖9.22～77.78 mmol/L，血钠147.8～172.4 mmol/L，血尿素氮5.7～47.7 mmol/L。血浆渗透压≥350 mosm/L 31例。血白细胞大于1万40例，其中1～1.5万17例，1.5～2万11例，大于2万12例。尿糖++～++++，尿酮体++～++++。4例同时合并有代谢性酸中毒，其余为阴性，极少数弱阳性。
诊断为感染性疾病23例，其中感染性休克16例，脑血管病19例。入院诊断NKHC 35例，漏诊或误诊2例，另8例为脑出血经治疗一段时间后出现NKHC。
1.2 治疗 快速输入等渗或低渗盐水，胰岛素5～6 U*kg-1*h-1持续静滴，使用有效的抗菌素治疗合并的感染。其它均对症治疗。
2 结果
45例中28例死亡，其中包括8例因病情危重家属放弃抢救者。
, 百拇医药
3 讨论
随着我国人口老龄化和生活水平的提高，糖尿病的发病率有逐年上升趋势，NKHC这一糖尿病严重并发症的发病率也有上升趋势。这一综合征多发生在60岁以上的老年人，以60～80岁之间多见，女性发病率高于男性，且女性的死亡率高于男性，尤其长期卧床且合并多脏器衰竭者。既往无明显的糖尿病史或糖尿病史较轻[2，3]。一般均可查到诱因[4]，最常见的是感染和急性脑血管病，是死亡的主要原因。发病前常有厌食，食欲不佳或禁食多尿等情况， 一旦急性感染，急性脑血管病等应激状态或使用使糖尿病加重的药物，如利尿剂、甘露醇、激素以及不适当的静滴葡萄糖液等均可使其诱发。它的机理是加重了胰岛素相对不足或增加对胰岛素的抵抗，使葡萄糖利用障碍，导致血糖升高或加重脱水。甘露醇剂量过大，可使肾血管及肾小管细胞膜通透性改变，导致肾组织水肿，而引起肾衰[5]。老年人口喝中枢敏感性低，水平衡能力差，调节水电解质障碍，从而引起脱水、高渗状态。由于残存的内源性RI和高渗状态，可抑制脂肪分解，使酮体产生底物缺乏，故多无酮体产生。高渗造成细胞内脱水和低血容量休克，此种高渗状态对中枢神经系统产生严重损害，从而出现精神症状[6]。
, 百拇医药
一般来讲，病人入院时昏迷状态，严重感染尤其血白细胞大于1.5万者，中重度脱水，急性脑血管病以及因用药不当所致的NKHC均是使其死亡率增加的重要因素。近年来人们对生存质量的要求不断提高，故对那些长期卧床，有多脏器衰竭来诊的NKHC患者，其家属一般要求放弃抢救治疗。这也是使死亡率增加的一个重要因素。
为使死亡率降低，使用胰岛素泵[7](5～6 U*kg-1*h-1)持续静滴，根据血糖情况调整胰岛素浓度或胰岛素输入速度。使用有效的抗菌素治疗合并的感染，慎重使用脱水剂、利尿剂、激素等易使脑出血病人出现NKHC的药物。使用抗凝剂防止高渗纠正后的静脉血栓形成[2]。
[参考文献]
[1]James B.Wyngaarden,Lloyd H.Smith Jr, J.Claude Bennett.Cecil textbook 19 edition of Medicine,1992.2:1306.
, 百拇医药
[2]Mahendr S.Kochar,kesavan Kutty.concise textbook of Medicion Second Edition.1989;255.
[3]郑立农，等.9例老年高渗性非酮症性糖尿病昏迷分析.实用老年医学，1993，7(1)：85.
[4]史习勤，等.高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断和治疗问题——附20例临床分析.中国急救医学，1996，16(3)：23.
[5]唐怀吉.甘露醇治疗脑出血致肾衰.中国危重病急救医学.1993，5(3)：138.
[6]戴家禾.血渗透压指标及其在急救临床上的监护.中国急危重医学，1992，4(3)：185-186.
[7]马学毅，等.严重的高渗性非酮症性糖尿病昏迷一例抢救成功体会.中国糖尿病杂志，1996，4(3)：184.
[收稿：1998-07-27，修回：1999-08-10], 百拇医药
单位：北京医科大学人民医院急诊科，100044
关键词：
中国急救医学000428 非酮症性高渗性昏迷(nonketotic hyperosmolar coma,NKHC)又称非酮症性高渗性综合征(nonketotic hyperosmolar syndrom, NKHS)[1]或称高渗性昏迷(hyperosmolar coma)[2]，是目前急诊危重病中常见的一种临床综合征。其病因复杂，诱因较多，且多合并有多脏器衰竭，治疗难度大，死亡率高。我院急诊科自1994～1998年6月共收治并挽救NKHC 45例，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 病人 均为我科1994～1998年6月急诊抢救病人。男19例，女26例。年龄51～92岁，平均年龄72.5岁。明确糖尿病史29例，脑血管病病史27例，多脏器衰竭21例，高血压病史19例，长期卧床者18例，结核病史1例，近期摔伤史4例。
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首次入院查：血糖9.22～77.78 mmol/L，血钠147.8～172.4 mmol/L，血尿素氮5.7～47.7 mmol/L。血浆渗透压≥350 mosm/L 31例。血白细胞大于1万40例，其中1～1.5万17例，1.5～2万11例，大于2万12例。尿糖++～++++，尿酮体++～++++。4例同时合并有代谢性酸中毒，其余为阴性，极少数弱阳性。
诊断为感染性疾病23例，其中感染性休克16例，脑血管病19例。入院诊断NKHC 35例，漏诊或误诊2例，另8例为脑出血经治疗一段时间后出现NKHC。
1.2 治疗 快速输入等渗或低渗盐水，胰岛素5～6 U*kg-1*h-1持续静滴，使用有效的抗菌素治疗合并的感染。其它均对症治疗。
2 结果
45例中28例死亡，其中包括8例因病情危重家属放弃抢救者。
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3 讨论
随着我国人口老龄化和生活水平的提高，糖尿病的发病率有逐年上升趋势，NKHC这一糖尿病严重并发症的发病率也有上升趋势。这一综合征多发生在60岁以上的老年人，以60～80岁之间多见，女性发病率高于男性，且女性的死亡率高于男性，尤其长期卧床且合并多脏器衰竭者。既往无明显的糖尿病史或糖尿病史较轻[2，3]。一般均可查到诱因[4]，最常见的是感染和急性脑血管病，是死亡的主要原因。发病前常有厌食，食欲不佳或禁食多尿等情况， 一旦急性感染，急性脑血管病等应激状态或使用使糖尿病加重的药物，如利尿剂、甘露醇、激素以及不适当的静滴葡萄糖液等均可使其诱发。它的机理是加重了胰岛素相对不足或增加对胰岛素的抵抗，使葡萄糖利用障碍，导致血糖升高或加重脱水。甘露醇剂量过大，可使肾血管及肾小管细胞膜通透性改变，导致肾组织水肿，而引起肾衰[5]。老年人口喝中枢敏感性低，水平衡能力差，调节水电解质障碍，从而引起脱水、高渗状态。由于残存的内源性RI和高渗状态，可抑制脂肪分解，使酮体产生底物缺乏，故多无酮体产生。高渗造成细胞内脱水和低血容量休克，此种高渗状态对中枢神经系统产生严重损害，从而出现精神症状[6]。
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一般来讲，病人入院时昏迷状态，严重感染尤其血白细胞大于1.5万者，中重度脱水，急性脑血管病以及因用药不当所致的NKHC均是使其死亡率增加的重要因素。近年来人们对生存质量的要求不断提高，故对那些长期卧床，有多脏器衰竭来诊的NKHC患者，其家属一般要求放弃抢救治疗。这也是使死亡率增加的一个重要因素。
为使死亡率降低，使用胰岛素泵[7](5～6 U*kg-1*h-1)持续静滴，根据血糖情况调整胰岛素浓度或胰岛素输入速度。使用有效的抗菌素治疗合并的感染，慎重使用脱水剂、利尿剂、激素等易使脑出血病人出现NKHC的药物。使用抗凝剂防止高渗纠正后的静脉血栓形成[2]。
[参考文献]
[1]James B.Wyngaarden,Lloyd H.Smith Jr, J.Claude Bennett.Cecil textbook 19 edition of Medicine,1992.2:1306.
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[2]Mahendr S.Kochar,kesavan Kutty.concise textbook of Medicion Second Edition.1989;255.
[3]郑立农，等.9例老年高渗性非酮症性糖尿病昏迷分析.实用老年医学，1993，7(1)：85.
[4]史习勤，等.高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断和治疗问题——附20例临床分析.中国急救医学，1996，16(3)：23.
[5]唐怀吉.甘露醇治疗脑出血致肾衰.中国危重病急救医学.1993，5(3)：138.
[6]戴家禾.血渗透压指标及其在急救临床上的监护.中国急危重医学，1992，4(3)：185-186.
[7]马学毅，等.严重的高渗性非酮症性糖尿病昏迷一例抢救成功体会.中国糖尿病杂志，1996，4(3)：184.
[收稿：1998-07-27，修回：1999-08-10], 百拇医药