关于“个人应对无效”护理诊断的应用探讨
作者：陈素坤
单位：北京医科大学第一临床医学院护校 100034
关键词：
中华护理杂志000422
随着对人的本质从“生理—心理—社会”诸方面属性的认知，护士对患者现存的或潜在的心理健康问题给予了重视。但在确立护理诊断时，常感到困惑或知识不足。[1，2] 所以，深入讨论有关护理诊断的具体应用是十分必要的。今仅就“个人应对无效”进行探讨。
1 病案介绍
患者男性，52岁，某研究所、医务所主治医师。在1年半前发现右下颌角处肿大淋巴结，取活检为鳞状细胞癌，行颈部放疗后肿物消失。近半年来发现喉部(右梨状窝)肿物，但化疗后症状改善不明显，近半月余症状逐渐加重，以右梨状窝癌入院手术治疗。入院后在全身麻醉下行全喉切除，下咽、食管切除，胃代食管术。颈部切口于术后第9天拆线，腹部切口于第11天拆线，虽然切口Ⅰ期愈合，但术后并发症较重。术后第12天鼻饲牛奶后出现腹部剧痛、柏油便，内科会诊嘱注意应激性溃疡出血。在第15天傍晚鼻饲药物时突然出现呛咳，药物从气管套管口喷出，即发生了吻合口瘘，随之呈现休克状态，经过一整夜的全力抢救，病情渐趋于稳定。患者懂医，很清楚自己处于危险关口，一整夜都不曾合眼，双眼死死地盯着天花板上的电灯。待到天明以后，就拿起笔不停地写(全喉切除术后患者丧失了发音功能)，对妻子的劝说不予理睬。于是家属向护士请求帮助：“老胡相信你的话，请说服他闭一会儿眼，休息一会儿”。
, http://www.100md.com
2 病案分析
护士获得信息之后，需要在收集资料的基础上，认识患者的心理活动特点，分析引发“不闭眼”的相关因素，针对患者的心理问题，确定护理诊断，进而实施有效的护理。
2.1 患者当前的心理状态——反应性抑郁
患者刚经历了一次很大的手术创伤，术后还没有来得及缓口气，又发生了吻合口瘘和休克。身为医师，懂得疾病的危重程度，心理承受能力受到严重的挑战。其心理活动从初始的震惊，继而进入防卫性逃避阶段，以悲观的心境、消极的方式看待事物，表现出睡眠障碍和认知行为减少，对情境性应激源表现出反应性抑郁。[3]
2.2 其相关因素——与休克有关
患者一年多来已经面对着巨大的“压力——应激”，在此基础上又发生了休克。面对危机，患者采取了无助于危机问题解决的无效应对措施—不闭眼。“休克”这一危机情景是造成无效应对的相关因素。
, 百拇医药
2.3 确定护理诊断
提出护理诊断为：个人应对无效(诊断P)：反应性抑郁(症状和体征S)：与休克有关(相关因素E)。
北美护理诊断协会把“个人应对无效”(1978)定义为：在一个人面临生活的需求和各种角色责任时，其适应行为和解决问题的能力受损。其相关因素是：一些情景的危机；[4]
如前所述，患者不闭眼是担心合上眼睛之后，一旦睡着了就再也醒不过来，还有些心思未了，不情愿就此撒手人寰，可以说患者此刻正面临着生存需求的危机。但是“不闭眼”是无助于危机情景解决的，它只是反映了患者的适应行为和解决问题的能力严重受损，这种无效应对措施还表现在对自己、对未来丧失了信心，对妻子的劝说也不予理睬,面无表情，压抑、沮丧、抑郁。就是说患者正处于对“休克”这个危机情景的无效应对之中。
3 护理要点
, 百拇医药
3.1 预期目标
通过护理行为影响患者对危机的认知与评价，帮助患者改变其行为方式，适时地调整睡眠时间，保证休息以保持体力。
3.2 护理原则
对“个人应对无效”的患者实施护理时，同样要遵循心理护理的普遍原则，特别是接受性原则、支持性原则、以患者为主体的原则、保证性原则。[5，6]
3.3 护理措施
3.3.1 建立并维持良好的护患关系
心理护理的机理是通过影响或改变患者的认知、情绪、行为方式等来达到目的，前提是要具有良好的护患关系。患者住院后，护士与他进行了广泛的交谈，从患病之前的社会角色，到对现存疾病的认识，从社会支持状况，到对治疗护理的各种需求等逐一沟通，彼此间建立了相互信任的关系。术后患者失去了讲话能力，护士给药时就主动将药物名称和作用告诉他，测量血压后及时将病情好转的信息转达给他，护士这样做不仅能使其获得安全感、控制感，还能让患者体验到护士对其身份的尊重，这些都是建立并维持支持性伙伴关系时所必须的交流。
, 百拇医药
3.3.2 协助患者提高应对能力
3.3.2.1 帮助患者认识消极应对是不利的：无望的态度导致了认知能力的减低，护士首先要接受患者这些消极心理反应，同时明确地告诉患者，不良的感觉是暂时的，医护人员在尽力抢救，“不闭眼”这种消极的应对是无谓的耗损，不利于病情的稳定与恢复。
3.3.2.2 同患者讨论可能采取的方案：既然“不闭眼”是无谓的耗损，护士就必须劝慰患者注意休息：“您已经看到了大家都在很用心地为您治病，此时最需要您做的事是您要学会休息。现在请您放心地先睡上半小时，相信我们一定会按时叫醒您。病情如果有变化，会及时告诉您”。护士既然认真地做出保证，就一定要兑现。半小时后唤醒患者后，当其知道病情稳定并渐趋好转时，就能体验到安全感和控制感，就可以打消其醒不过来的顾虑，踏实地进入更长时间的睡眠。
3.3.2.3 协助患者明确不能直接控制的问题，减少无效应对活动：护士要提示患者，积极地治疗疾病也还需要有一个过程的，控制休克不能仅仅依靠药物，欲防止溃疡再出血，就要释放自己的紧张情绪，转移注意力，减少无效应对活动。
, 百拇医药
3.3.2.4 鼓励患者采取有效的应对行为：应对是用以改变情景的一种行为，简单地讲，当你处于可控、可变化的情景时，以解决问题为主要目的的应对方式较为适合；当你处于无法改变的事实面前时，以调整情绪为主要目的的应对方式则是较好的选择。[7] 护士在指导患者减少焦虑与抑郁反应的自我调节时对他说：“作为医师，您曾成功地抢救过许多病人，您一定懂得人的生命力是很顽强的，您的病情在逐渐平稳，相信您能很好地配合治疗……您一定要有信心”。话语虽简单，却帮助患者领悟到调整睡眠、保持体力，是积极地配合治疗，这才是改变危机情景时首选的解决问题的应对行为；通过交谈提高了患者对治愈的信心，同时也学习了如何调节情绪反应，减轻情绪危机，这些都是行之有效的应对措施。
3.3.3 指导患者充分利用应对资源[5]
3.3.3.1 生理资源：鼓励患者积极地配合治疗疾病，以恢复体能。
, 百拇医药 3.3.3.2 心理资源：指导患者控制消极情绪，坚定生活信念。
3.3.3.3 社会资源：社会支持是一种保护性因素，通过支持个体的抗挫折能力，缓和应激源对个体的冲击，将有利于个体调控心理应激反应。[4] 众所周知，家人的照顾与支持是必不可少的，在患者重病期间，其妻子一直不离左右，周到地照顾使患者感受到了人生的美好。与此同时，护理人员要明确，在护理过程中护士所提供的各种帮助都是对患者的有效的社会支持，患者更需要认识、珍惜并利用护患之间已经建立起的良好的信任关系。护士通过与患者一起回忆当年对社会的贡献，恰如其分地给予积极地评价和赞许，使其能够从确定自我价值中体会到人们对自己的尊重，是护士帮助患者获得社会认可中的情感支持；护士及时提供信息，同患者一起复习有关疾病的知识，增进患者把握病情的感受和信心，是对患者最有效的信息支持。当然，社会支持的来源是很广泛的，护士指导患者及其家属充分利用各种能够调动的、可能得到的来自社会其他方面的支持是必不可少的。
, 百拇医药 3.4 评价
随着患者对危机情景的重新认知和评价，情绪状态得到改善，并接受了护士的建议，调整了睡眠时间，得到了必要的休息。在患者提高了应对能力的同时，其病情日渐稳定并逐步好转。经过共同努力，患者又度过了一次危机。
参考文献
1，邹锦慧，赵小玲.护理诊断的应用与困惑.中等医学教育，1999,17(3)：21.
2，邓光辉，陈蔚蓝.与心理反应有关的护理诊断在临床实施的困难及原因分析.护理学杂志，1998，13(1)：8.
3，李心天.医学心理学.北京：人民卫生出版社，1991.191.
4，邹恂主编.现代护理诊断手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996.42,226-238.
5，李心天主编.医学心理学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998. 760-761，139.
6，蔡剑前，侯宗德，陈素坤主编.心理护理学.北京：中国医药科技出版社，1992.31-32.
7，石林.婚姻离异者应对方式的研究.中国心理卫生杂志，1998 ,12(4)：198.
收稿：1999-05-05, 百拇医药
单位：北京医科大学第一临床医学院护校 100034
关键词：
中华护理杂志000422
随着对人的本质从“生理—心理—社会”诸方面属性的认知，护士对患者现存的或潜在的心理健康问题给予了重视。但在确立护理诊断时，常感到困惑或知识不足。[1，2] 所以，深入讨论有关护理诊断的具体应用是十分必要的。今仅就“个人应对无效”进行探讨。
1 病案介绍
患者男性，52岁，某研究所、医务所主治医师。在1年半前发现右下颌角处肿大淋巴结，取活检为鳞状细胞癌，行颈部放疗后肿物消失。近半年来发现喉部(右梨状窝)肿物，但化疗后症状改善不明显，近半月余症状逐渐加重，以右梨状窝癌入院手术治疗。入院后在全身麻醉下行全喉切除，下咽、食管切除，胃代食管术。颈部切口于术后第9天拆线，腹部切口于第11天拆线，虽然切口Ⅰ期愈合，但术后并发症较重。术后第12天鼻饲牛奶后出现腹部剧痛、柏油便，内科会诊嘱注意应激性溃疡出血。在第15天傍晚鼻饲药物时突然出现呛咳，药物从气管套管口喷出，即发生了吻合口瘘，随之呈现休克状态，经过一整夜的全力抢救，病情渐趋于稳定。患者懂医，很清楚自己处于危险关口，一整夜都不曾合眼，双眼死死地盯着天花板上的电灯。待到天明以后，就拿起笔不停地写(全喉切除术后患者丧失了发音功能)，对妻子的劝说不予理睬。于是家属向护士请求帮助：“老胡相信你的话，请说服他闭一会儿眼，休息一会儿”。
, http://www.100md.com
2 病案分析
护士获得信息之后，需要在收集资料的基础上，认识患者的心理活动特点，分析引发“不闭眼”的相关因素，针对患者的心理问题，确定护理诊断，进而实施有效的护理。
2.1 患者当前的心理状态——反应性抑郁
患者刚经历了一次很大的手术创伤，术后还没有来得及缓口气，又发生了吻合口瘘和休克。身为医师，懂得疾病的危重程度，心理承受能力受到严重的挑战。其心理活动从初始的震惊，继而进入防卫性逃避阶段，以悲观的心境、消极的方式看待事物，表现出睡眠障碍和认知行为减少，对情境性应激源表现出反应性抑郁。[3]
2.2 其相关因素——与休克有关
患者一年多来已经面对着巨大的“压力——应激”，在此基础上又发生了休克。面对危机，患者采取了无助于危机问题解决的无效应对措施—不闭眼。“休克”这一危机情景是造成无效应对的相关因素。
, 百拇医药
2.3 确定护理诊断
提出护理诊断为：个人应对无效(诊断P)：反应性抑郁(症状和体征S)：与休克有关(相关因素E)。
北美护理诊断协会把“个人应对无效”(1978)定义为：在一个人面临生活的需求和各种角色责任时，其适应行为和解决问题的能力受损。其相关因素是：一些情景的危机；[4]
如前所述，患者不闭眼是担心合上眼睛之后，一旦睡着了就再也醒不过来，还有些心思未了，不情愿就此撒手人寰，可以说患者此刻正面临着生存需求的危机。但是“不闭眼”是无助于危机情景解决的，它只是反映了患者的适应行为和解决问题的能力严重受损，这种无效应对措施还表现在对自己、对未来丧失了信心，对妻子的劝说也不予理睬,面无表情，压抑、沮丧、抑郁。就是说患者正处于对“休克”这个危机情景的无效应对之中。
3 护理要点
, 百拇医药
3.1 预期目标
通过护理行为影响患者对危机的认知与评价，帮助患者改变其行为方式，适时地调整睡眠时间，保证休息以保持体力。
3.2 护理原则
对“个人应对无效”的患者实施护理时，同样要遵循心理护理的普遍原则，特别是接受性原则、支持性原则、以患者为主体的原则、保证性原则。[5，6]
3.3 护理措施
3.3.1 建立并维持良好的护患关系
心理护理的机理是通过影响或改变患者的认知、情绪、行为方式等来达到目的，前提是要具有良好的护患关系。患者住院后，护士与他进行了广泛的交谈，从患病之前的社会角色，到对现存疾病的认识，从社会支持状况，到对治疗护理的各种需求等逐一沟通，彼此间建立了相互信任的关系。术后患者失去了讲话能力，护士给药时就主动将药物名称和作用告诉他，测量血压后及时将病情好转的信息转达给他，护士这样做不仅能使其获得安全感、控制感，还能让患者体验到护士对其身份的尊重，这些都是建立并维持支持性伙伴关系时所必须的交流。
, 百拇医药
3.3.2 协助患者提高应对能力
3.3.2.1 帮助患者认识消极应对是不利的：无望的态度导致了认知能力的减低，护士首先要接受患者这些消极心理反应，同时明确地告诉患者，不良的感觉是暂时的，医护人员在尽力抢救，“不闭眼”这种消极的应对是无谓的耗损，不利于病情的稳定与恢复。
3.3.2.2 同患者讨论可能采取的方案：既然“不闭眼”是无谓的耗损，护士就必须劝慰患者注意休息：“您已经看到了大家都在很用心地为您治病，此时最需要您做的事是您要学会休息。现在请您放心地先睡上半小时，相信我们一定会按时叫醒您。病情如果有变化，会及时告诉您”。护士既然认真地做出保证，就一定要兑现。半小时后唤醒患者后，当其知道病情稳定并渐趋好转时，就能体验到安全感和控制感，就可以打消其醒不过来的顾虑，踏实地进入更长时间的睡眠。
3.3.2.3 协助患者明确不能直接控制的问题，减少无效应对活动：护士要提示患者，积极地治疗疾病也还需要有一个过程的，控制休克不能仅仅依靠药物，欲防止溃疡再出血，就要释放自己的紧张情绪，转移注意力，减少无效应对活动。
, 百拇医药
3.3.2.4 鼓励患者采取有效的应对行为：应对是用以改变情景的一种行为，简单地讲，当你处于可控、可变化的情景时，以解决问题为主要目的的应对方式较为适合；当你处于无法改变的事实面前时，以调整情绪为主要目的的应对方式则是较好的选择。[7] 护士在指导患者减少焦虑与抑郁反应的自我调节时对他说：“作为医师，您曾成功地抢救过许多病人，您一定懂得人的生命力是很顽强的，您的病情在逐渐平稳，相信您能很好地配合治疗……您一定要有信心”。话语虽简单，却帮助患者领悟到调整睡眠、保持体力，是积极地配合治疗，这才是改变危机情景时首选的解决问题的应对行为；通过交谈提高了患者对治愈的信心，同时也学习了如何调节情绪反应，减轻情绪危机，这些都是行之有效的应对措施。
3.3.3 指导患者充分利用应对资源[5]
3.3.3.1 生理资源：鼓励患者积极地配合治疗疾病，以恢复体能。
, 百拇医药 3.3.3.2 心理资源：指导患者控制消极情绪，坚定生活信念。
3.3.3.3 社会资源：社会支持是一种保护性因素，通过支持个体的抗挫折能力，缓和应激源对个体的冲击，将有利于个体调控心理应激反应。[4] 众所周知，家人的照顾与支持是必不可少的，在患者重病期间，其妻子一直不离左右，周到地照顾使患者感受到了人生的美好。与此同时，护理人员要明确，在护理过程中护士所提供的各种帮助都是对患者的有效的社会支持，患者更需要认识、珍惜并利用护患之间已经建立起的良好的信任关系。护士通过与患者一起回忆当年对社会的贡献，恰如其分地给予积极地评价和赞许，使其能够从确定自我价值中体会到人们对自己的尊重，是护士帮助患者获得社会认可中的情感支持；护士及时提供信息，同患者一起复习有关疾病的知识，增进患者把握病情的感受和信心，是对患者最有效的信息支持。当然，社会支持的来源是很广泛的，护士指导患者及其家属充分利用各种能够调动的、可能得到的来自社会其他方面的支持是必不可少的。
, 百拇医药 3.4 评价
随着患者对危机情景的重新认知和评价，情绪状态得到改善，并接受了护士的建议，调整了睡眠时间，得到了必要的休息。在患者提高了应对能力的同时，其病情日渐稳定并逐步好转。经过共同努力，患者又度过了一次危机。
参考文献
1，邹锦慧，赵小玲.护理诊断的应用与困惑.中等医学教育，1999,17(3)：21.
2，邓光辉，陈蔚蓝.与心理反应有关的护理诊断在临床实施的困难及原因分析.护理学杂志，1998，13(1)：8.
3，李心天.医学心理学.北京：人民卫生出版社，1991.191.
4，邹恂主编.现代护理诊断手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996.42,226-238.
5，李心天主编.医学心理学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998. 760-761，139.
6，蔡剑前，侯宗德，陈素坤主编.心理护理学.北京：中国医药科技出版社，1992.31-32.
7，石林.婚姻离异者应对方式的研究.中国心理卫生杂志，1998 ,12(4)：198.
收稿：1999-05-05, 百拇医药