小儿胃管误插入气管致呼吸困难1例
作者：陈泽红
单位：中山医科大学附属第一医院 小儿外科，广东 广州 510080
关键词：
实用护理杂志000421中图分类号：R473.72 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)04-0037-01
小儿胃管是小儿外科治疗中常用的护理技术。尤其是腹部手术，留置胃管是手术后观察病情，减少术后并发症的重要手段。然而食管毗邻气管，胃管误插入气管临床上并不少见。小儿胃管误入气管，由于小儿气管管腔狭小，若未及时发现处理，可导致小儿一系列缺氧症状甚至重要器官组织细胞的不可逆死亡。本文介绍1例小儿胃管误插入气管致呼吸衰竭抢救成功报告。
1 临床资料
患儿，男，84d，因患先天性胆道闭锁于1999年9月1日入院，9月3日在气管内麻醉下行肝门空肠Rox-y吻合术，术毕顺利安返病房。当晚患儿因腹胀、呕吐、烦躁不安疑胃管堵塞，经注射器抽吸无效，予拔除胃管重插，护士插至接近预定长度时，从胃管引出咖啡色液体少量，操作者认为胃管已达到胃内即予固定，接负压瓶有少许血性液体引出。插管过程患儿无明显缺氧症状，仍有烦躁，即按医嘱肌注镇静剂后患儿入睡。约4h后患儿呼吸困难，次数达38次/min，心率180～210次/min，予加大吸氧流量、西地兰静推等对症处理。呼吸困难无改善并继续加重，呼吸次数达40～42次/min，10h后经皮测血氧饱和度仅60%。遂拟气管内插管抢救。插喉镜时发现胃管误入气管内，立即拔出胃管，患儿呼吸困难随之改善，血氧饱和度升至100%。密切观察患儿无呼吸困难及缺氧表现，住院35d，无出现缺氧后遗症，原疾病好转出院。
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2 讨论
2.1 小儿喉腔狭窄，粘膜后组织及弹力纤维疏松易发生喉头水肿及喉梗阻。反复咽喉部插管更易致喉头水肿至窒息。本例经历术前插胃管，麻醉气管内插管，第2次插管共3次插管，无可避免已造成喉部粘膜的损伤。
2.2 由于手术的刺激，心肌、脑细胞对缺氧耐受性差，易导致两者缺氧，脑细胞的不可逆死亡。本例系胆道闭锁，手术创伤大，尤其肝脏对血氧浓度的敏感性高，缺氧可进一步加重肝功能损害而间接影响手术的成功。
2.3 小儿气管内径约0.6cm，可扩张至1cm，如插入胃管较细，则缺氧症状不明显。本例插入4号胃管，直径0.3cm，幸未造成气管完全堵塞，因此缺氧表现不明显且较缓慢。
2.4 病儿术前经气管内插管麻醉，气管内壁对插管有一定“耐受性”，因此，胃管误入气管后无明显呛咳等反应。而且患儿换管前有烦躁哭闹现象，换管后继续烦躁未引起操作者的重视。
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2.5 插入胃管后引出咖啡色液体，可能系换管前实习医生用注射器抽吸负压过大，致胃、食道粘膜出血，患儿呕吐血液返流入气管所致。
3 教训
3.1 护士应熟悉小儿胃、食管生理。小儿食管括约肌、贲门括约肌较松弛，功能不全。小儿胃呈水平位置，易出现食道返流，若胃管未达胃体部易引起呕吐。本例病儿术后呕吐，可能与原胃管插入长度不够有关。因此遇胃管不畅，病人呕吐，应先调整胃管插入长度。
3.2 排除小儿烦躁原因，慎用镇静剂。小儿大手术后1～2d内，因手术创伤，麻醉后反应病儿多呈嗜睡状态。若病儿经过嗜睡期后出现烦躁有2种可能：一是病儿恢复体力，对饥饿、疼痛、尿湿、冷热、体位不适等感觉恢复的反应。二是病儿机体缺氧的重要表现之一。因此病儿若出现不明原因烦躁不安。在排除上述第1种原因后，应耐心细致分析病情，考虑是否有缺氧因素的存在予以处理，不应随便用镇静剂，以免延误抢救时机。
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3.3 小儿插管胃应严守损伤规程。插管前应先量长度并做标识，动作轻柔，插管过程如有液体引出，应鉴别是否为喉头分泌物或返流入气管的液体。因此必须用另外2种方法：(1)从胃管注入气体。听诊胃泡区有无气过水音。(2)将胃管末端置于水中观察有无气体逸出。证实胃管在胃腔内以及没有误入气管。本例如果能用上述第2种方法试验，定能证实胃管已误入气管而及时处理。
3.4 小儿插胃管前后应密切观察病情变化。根据笔者多年普外科临床收集插胃管资料，如发现以下表现应高度怀疑胃管误入气管的可能：(1)年龄较大患儿说话声音改变或不能说话，呛咳。(2)插管后不明原因烦躁、哭闹、紫绀、呼吸困难、血氧饱和度进行性下降。(3)刺激性咳嗽，两肺呼吸音不对称。有哮鸣音或拍击音。(4)出现平静间歇期后若胃管刺激声门下区又出现阵发性咳嗽和呼吸困难。
4 小结
胃管误入气管，成人有很明显呛咳、气急、紫绀、窒息感等反应。足以引起操作者的重视，但小儿尤其是大手术后小儿反应较成人或正常小孩差，对缺氧造成的反应给操作者的“提示”不明显，操作者应特别警惕。如没有及时发现及时抢救，病人最终会因呼吸衰竭而死亡，应引起重视。
收稿日期：2000-01-19, 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院 小儿外科，广东 广州 510080
关键词：
实用护理杂志000421中图分类号：R473.72 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)04-0037-01
小儿胃管是小儿外科治疗中常用的护理技术。尤其是腹部手术，留置胃管是手术后观察病情，减少术后并发症的重要手段。然而食管毗邻气管，胃管误插入气管临床上并不少见。小儿胃管误入气管，由于小儿气管管腔狭小，若未及时发现处理，可导致小儿一系列缺氧症状甚至重要器官组织细胞的不可逆死亡。本文介绍1例小儿胃管误插入气管致呼吸衰竭抢救成功报告。
1 临床资料
患儿，男，84d，因患先天性胆道闭锁于1999年9月1日入院，9月3日在气管内麻醉下行肝门空肠Rox-y吻合术，术毕顺利安返病房。当晚患儿因腹胀、呕吐、烦躁不安疑胃管堵塞，经注射器抽吸无效，予拔除胃管重插，护士插至接近预定长度时，从胃管引出咖啡色液体少量，操作者认为胃管已达到胃内即予固定，接负压瓶有少许血性液体引出。插管过程患儿无明显缺氧症状，仍有烦躁，即按医嘱肌注镇静剂后患儿入睡。约4h后患儿呼吸困难，次数达38次/min，心率180～210次/min，予加大吸氧流量、西地兰静推等对症处理。呼吸困难无改善并继续加重，呼吸次数达40～42次/min，10h后经皮测血氧饱和度仅60%。遂拟气管内插管抢救。插喉镜时发现胃管误入气管内，立即拔出胃管，患儿呼吸困难随之改善，血氧饱和度升至100%。密切观察患儿无呼吸困难及缺氧表现，住院35d，无出现缺氧后遗症，原疾病好转出院。
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2 讨论
2.1 小儿喉腔狭窄，粘膜后组织及弹力纤维疏松易发生喉头水肿及喉梗阻。反复咽喉部插管更易致喉头水肿至窒息。本例经历术前插胃管，麻醉气管内插管，第2次插管共3次插管，无可避免已造成喉部粘膜的损伤。
2.2 由于手术的刺激，心肌、脑细胞对缺氧耐受性差，易导致两者缺氧，脑细胞的不可逆死亡。本例系胆道闭锁，手术创伤大，尤其肝脏对血氧浓度的敏感性高，缺氧可进一步加重肝功能损害而间接影响手术的成功。
2.3 小儿气管内径约0.6cm，可扩张至1cm，如插入胃管较细，则缺氧症状不明显。本例插入4号胃管，直径0.3cm，幸未造成气管完全堵塞，因此缺氧表现不明显且较缓慢。
2.4 病儿术前经气管内插管麻醉，气管内壁对插管有一定“耐受性”，因此，胃管误入气管后无明显呛咳等反应。而且患儿换管前有烦躁哭闹现象，换管后继续烦躁未引起操作者的重视。
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2.5 插入胃管后引出咖啡色液体，可能系换管前实习医生用注射器抽吸负压过大，致胃、食道粘膜出血，患儿呕吐血液返流入气管所致。
3 教训
3.1 护士应熟悉小儿胃、食管生理。小儿食管括约肌、贲门括约肌较松弛，功能不全。小儿胃呈水平位置，易出现食道返流，若胃管未达胃体部易引起呕吐。本例病儿术后呕吐，可能与原胃管插入长度不够有关。因此遇胃管不畅，病人呕吐，应先调整胃管插入长度。
3.2 排除小儿烦躁原因，慎用镇静剂。小儿大手术后1～2d内，因手术创伤，麻醉后反应病儿多呈嗜睡状态。若病儿经过嗜睡期后出现烦躁有2种可能：一是病儿恢复体力，对饥饿、疼痛、尿湿、冷热、体位不适等感觉恢复的反应。二是病儿机体缺氧的重要表现之一。因此病儿若出现不明原因烦躁不安。在排除上述第1种原因后，应耐心细致分析病情，考虑是否有缺氧因素的存在予以处理，不应随便用镇静剂，以免延误抢救时机。
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3.3 小儿插管胃应严守损伤规程。插管前应先量长度并做标识，动作轻柔，插管过程如有液体引出，应鉴别是否为喉头分泌物或返流入气管的液体。因此必须用另外2种方法：(1)从胃管注入气体。听诊胃泡区有无气过水音。(2)将胃管末端置于水中观察有无气体逸出。证实胃管在胃腔内以及没有误入气管。本例如果能用上述第2种方法试验，定能证实胃管已误入气管而及时处理。
3.4 小儿插胃管前后应密切观察病情变化。根据笔者多年普外科临床收集插胃管资料，如发现以下表现应高度怀疑胃管误入气管的可能：(1)年龄较大患儿说话声音改变或不能说话，呛咳。(2)插管后不明原因烦躁、哭闹、紫绀、呼吸困难、血氧饱和度进行性下降。(3)刺激性咳嗽，两肺呼吸音不对称。有哮鸣音或拍击音。(4)出现平静间歇期后若胃管刺激声门下区又出现阵发性咳嗽和呼吸困难。
4 小结
胃管误入气管，成人有很明显呛咳、气急、紫绀、窒息感等反应。足以引起操作者的重视，但小儿尤其是大手术后小儿反应较成人或正常小孩差，对缺氧造成的反应给操作者的“提示”不明显，操作者应特别警惕。如没有及时发现及时抢救，病人最终会因呼吸衰竭而死亡，应引起重视。
收稿日期：2000-01-19, 百拇医药