核辐射事故的分级救治
作者：刘英 秦斌
单位：100088 北京，卫生部工业卫生实验所
关键词：
中华放射医学与防护杂志000434 核事故医学应急是整个应急工作的重要组成部分。其主要任务是对受照射人员进行及时、正确的医学处理，最大限度地减少人员伤亡和远期危害，有效地保护公众的安全与健康。为解决核辐射事故后的医学救援问题，IAEA提出了有关建议，推荐了有关伤员的医学应急处理原则和一般程序[1，2]。欧美一些发达国家在建立核事故医学应急的体制机构方面积累了不少先进经验[3，4]。我国也已经建立了比较完整的核事故医学应急救援体系，并且开展了一系列医学应急准备工作。本文简要介绍了严重核辐射事故后分级救治的基本原则、一般任务和组织机构。
一、分级救治的基本原则和任务
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核辐射事故的后果和出现的医学问题，主要决定于事故的性质和严重程度。最严重的核辐射事故，既可发生放射损伤(包括全身外照射损伤、体表放射损伤和体内放射性污染)，也可发生各种非放射性损伤(如烧伤、创伤、冲击伤)和放射性复合伤。根据事故严重程度的不同，考虑提供不同层次的医学帮助[5]，这些层次包括从当地的现场急救站到大的具有专门设施的中心医院。
1.现场自救
现场自救是针对事故性放射性核素泄漏造成的外照射损伤和内照射污染。当怀疑存在体内污染(如可能存在超铀元素污染)，需考虑紧急治疗时，要求在医生到达之前就应及时实施治疗，以便尽可能缩短污染与治疗的时间间隔。因此，理想的情况是，配备有简单、无毒、按个人服用剂量制作的急救药箱，由在现场遭受污染的人员进行自救。使用这种急救箱，须事先经过适当训练。所以，教育和指导是医学服务的一项主要任务。个人药箱的使用，决不能取代及时向医生报告受照射人员的情况。医生的任务是，确认当事人是否受到放射性污染，进行必要的追踪治疗，补充、更新急救箱药物。
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2.核设施机构内的医疗服务
即二级医疗救治。鉴于现场自救的局限，事故救治还须有核设施内的医疗服务加入。应根据核设施的规模和可能发生事故的危害程度配备相应的设备。理想的情况是，核设施机构内设有自己的医疗防护设施，具有必要的隔离和快速清除放射性污染的设备条件，以及相应的实验室和仪器。在大型核设施里，两级医疗救治，即现场自救和所属医疗机构的救治可以在时间和空间上相互联系起来，这对事故的处理是有利的。运送病人的方式必须适合每个病人的具体情况。疏散被照射的病人一般不需要特别防护，但应避免有的病人可能造成的污染扩散，特别是在核设施现场没有进行清除表面放射性污染的情况下。有些特殊设备，如带有隔离单可隔绝空气的多用途担架、内衬可处理塑料内壁的救护车等，是运送被污染病人最常用的设备。
3.地区医院
地区医院的主要作用是弥补当地医疗服务的缺陷和不足。地区医院同样必须掌握一个多学科、可随时召集提供咨询和专业协助的专家名单，包括外科、血液学、辐射防护以及内照射剂量学等方面的专家。地区医院要做到让那些只有地区医院才能处理(如需实施外科手术)的危重病人得到及时住院和救治。也可能因为社会、经济和/或心理原因，出现病人不愿离开当地的情况。例如，受照射致伤者仅仅需要施行简单的外科处理，对这样的小手术，一般医务人员或放射防护专家即可处理。尽管这一级机构不可能有大量资源投入，但也决不能忽视这部分卫生资源在核事故救治中的特殊作用。比如，可在现有条件基础上，为受放射性污染的病人设置随时可以使用的专门通道，直接通向放射性污染处理室；设置典型的无菌手术室，可开展常规手术；设置有效的处理表面污染并防止放射性污染扩散的设备。
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4.中心医院
中心医院应同时具有处理核辐射损伤和非辐射损伤的能力。要做好这两类损伤的救治，需与专业实验室密切合作。在中心医院这一级，有效地综合实施各种救治措施是非常重要的。三级医疗救治机构的医务人员应熟悉全部有关隔离和无菌处理技术。若需要可采用轻材料搭建临时性无菌隔离间，其优点在于快速、简易、可移动，并在治疗受照射病人时，可不影响普通病人的治疗。涉及的专业人员是多方面的，并包括剂量学家。剂量学家除需判断受照射严重程度外，提供重建事故剂量的空间分布资料，对于判断预后也是十分重要的。特殊情况下若对受照射病人实施外科手术时，需要外科医生与放射防护学专家的合作。
二、欧美核事故应急医疗体制
目前，在确定核事故应急医疗体制时，国际上多数国家采用三级医疗救治体系，即现场救护、地区救治和专科医治体系。也有一些国家实行四级救治体系，即现场自救、场内救护、地区救治和专科医治。采用哪种救治体系，要根据各个国家和地区的行政和医疗体制、公共医疗机构及设施等具体情况，并进行适当的补充和修改。
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1.美国
美国地域广大，各种情况明显不同。但是原则上把核设施内的急救处理设施作为第一线；离核设施10～50公里具有50～100张病床的中等规模医院作为第二线；10～60公里具有200～250张病床的综合医院作为第三线，组成三级体制的应急医疗网。能源部把全国分成8个管辖区，每区设立一个办事处，并在该地区中心的国立研究所内设立医疗中心。能源部下属规模较大的原子能机构中都有配备一定数目医师的医务所，一旦发生事故就能得到初步处理。
2.英国
英国的核能发展历史较长，仅次于美国。在应急医疗方面，全国分成4个地区，每个地区指定一个核设施和支援医院。核设施内有一个2～4名医师的医务所，这些医师具有处理辐射损伤的足够知识和经验。支援医院的水平也较高，与医务所的医师密切协作，完成辐射事故的医疗处理。在首都伦敦设有代表中央政府机关的保健安全监督官，协调整个计划。同时，把米德尔塞克斯医院作为中央辐射损伤医疗中心。
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3.法国
法国的核能开发是欧洲核能开发最中央集权的国家。在法国原子能委员会管辖的核设施中都设有医务所。各设施的医务所有2～4名医师，10名左右护士，5～10名检验技术员。医务所配备有完备的应急医疗设备，包括人体洗消设备、小手术室、人体计数器、临床检查和放射生物学测定等检查设备。遇有需送医院治疗的情况时，各设施与附近城市适当的医院订有合同，医师间密切协作。另外，当发生重大事故时，原子能委员会所属的丰特内奥罗斯研究所防护部和居里医院即为最终的医疗中心。丰特内奥罗斯研究所时刻都有紧急医疗专家小组值班待命。
另外，在法国电力公司原子能发电部门的职工医务部里，也有以主任为首的数名职业病医师。其中包括1名放射卫生专家，负责指导全公司职工的辐射防护和健康管理部门，同时制定和指导应急医疗措施计划。各发电站从住在附近街道上的医师中邀请1～2名特约医师，担任职工的健康管理，同时各站配备紧急医疗用的急救用品。在公司专家的指导下，与附近城市的大医院订立合同，建立起一、二级应急医疗体制。遇到严重病人时，可请原子能委员会应急医疗中心的专家组援助，并转送到居里医院。
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4.日本
日本的辐射事故应急医疗体制也采用三级制。①第一级，即各核设施的职工医务所。②较重的事故病人送到第二级，即附近设备比较完善的医院。核设施与医院订立合同。如果核设施离医院太远，亦可在核设施内建立一个设备较好的诊疗所，由合同医院派医师来支援，同时等中央派专家来作出医疗处理的决定。③严重外照射或内照射病人或合并严重外伤和疾病的病人应送到辐射医疗中心。医疗中心有综合医疗设备和特殊仪器设备，以及具有特殊知识和技能的专家。中心有辐射损伤医疗专家24小时值班，随时可携带监测仪器和医疗器材前往事故现场。
三、我国核辐射事故的分级救治
我国对核事故时人员的分级救治实行三级医疗救治体系[6]。一级医疗救治即现场救护或场内救治，主要由营运单位的卫生机构组织实施，必要时可请求场外支援。一级医疗救治的主要任务是发现和救出伤员，对伤员进行一级分类诊断(即现场紧急分类诊断)，抢救需紧急处理的伤员。一级医疗救治可在组织自救的基础上，由经过专门训练的卫生人员、放射防护人员、剂量人员及医护人员进行。
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二级医疗救治即地区救治或当地救治，由核设施所在省市自治区的应急医疗救治单位组织实施。如广东省应急医疗救护与辐射防护机构，承担广东省大亚湾核电站事故的应急医疗救护与辐射防护工作，浙江省应急医疗救护与辐射防护机构，承担浙江省秦山核电站事故的应急医疗救护与辐射防护工作。二级医疗救治的主要任务是对中度以下放射损伤和放射复合伤伤员、有明显体表和体内放射性污染的人员，以及重度以上各种非放射损伤伤员进行确定诊断与治疗；并及时将重度以上放射损伤和放射复合伤伤员，以及难以确诊和处理的伤员后送到三级医疗救治单位。
三级医疗救治即专科医治，由国家指定的设有放射损伤治疗专科的综合医院组织实施。三级医疗救治的主要任务是收治重度以上急性放射病、放射复合伤和严重放射性核素内污染的人员。进一步明确诊断，并给予良好的专科治疗。必要时对一、二级医疗救治给予支援和指导。我国卫生部成立了核事故医学应急中心，承担我国的三级医疗救治工作。应急中心下设两个临床部和一个监测评价部，两个临床部共同承担现场后送的严重内污染、重度放射损伤及严重复合伤病员的救治工作，以及现场医疗救治的技术支援和技术指导工作。监测评价部承担核事故受照病人的剂量估算工作，以及核事故现场监测的支援任务。
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参考文献
1，IAEA.Diagnosis and treatment of radiation injuries.Safety reports series No 2,Vienna:IAEA,1998.
2，IAEA.Accident management programmes in nuclear power plants A Guidebook.Technical reports series No 368,Vienna:IAEA,1994.
3，Davison S,Nyitray E,Krotil J,et al.Establishing national emergency response centre.Radiat Prot Dosim,1997,73:135-140.
4，Kelly GN,Ehrhardt J, Shershakov VM.Decision support for off-site emergency preparedness in Europe.Radiat Prot Dosim,1996,64:129-141.
5，IAEA.Medical handling of accidentally exposed individuals.Safety series No 88,Vienna:IAEA,1988.
6，核安全法规HAF0705.核事故医学应急准备和响应.1992.
(收稿日期:1998-12-09), 百拇医药
单位：100088 北京，卫生部工业卫生实验所
关键词：
中华放射医学与防护杂志000434 核事故医学应急是整个应急工作的重要组成部分。其主要任务是对受照射人员进行及时、正确的医学处理，最大限度地减少人员伤亡和远期危害，有效地保护公众的安全与健康。为解决核辐射事故后的医学救援问题，IAEA提出了有关建议，推荐了有关伤员的医学应急处理原则和一般程序[1，2]。欧美一些发达国家在建立核事故医学应急的体制机构方面积累了不少先进经验[3，4]。我国也已经建立了比较完整的核事故医学应急救援体系，并且开展了一系列医学应急准备工作。本文简要介绍了严重核辐射事故后分级救治的基本原则、一般任务和组织机构。
一、分级救治的基本原则和任务
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核辐射事故的后果和出现的医学问题，主要决定于事故的性质和严重程度。最严重的核辐射事故，既可发生放射损伤(包括全身外照射损伤、体表放射损伤和体内放射性污染)，也可发生各种非放射性损伤(如烧伤、创伤、冲击伤)和放射性复合伤。根据事故严重程度的不同，考虑提供不同层次的医学帮助[5]，这些层次包括从当地的现场急救站到大的具有专门设施的中心医院。
1.现场自救
现场自救是针对事故性放射性核素泄漏造成的外照射损伤和内照射污染。当怀疑存在体内污染(如可能存在超铀元素污染)，需考虑紧急治疗时，要求在医生到达之前就应及时实施治疗，以便尽可能缩短污染与治疗的时间间隔。因此，理想的情况是，配备有简单、无毒、按个人服用剂量制作的急救药箱，由在现场遭受污染的人员进行自救。使用这种急救箱，须事先经过适当训练。所以，教育和指导是医学服务的一项主要任务。个人药箱的使用，决不能取代及时向医生报告受照射人员的情况。医生的任务是，确认当事人是否受到放射性污染，进行必要的追踪治疗，补充、更新急救箱药物。
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2.核设施机构内的医疗服务
即二级医疗救治。鉴于现场自救的局限，事故救治还须有核设施内的医疗服务加入。应根据核设施的规模和可能发生事故的危害程度配备相应的设备。理想的情况是，核设施机构内设有自己的医疗防护设施，具有必要的隔离和快速清除放射性污染的设备条件，以及相应的实验室和仪器。在大型核设施里，两级医疗救治，即现场自救和所属医疗机构的救治可以在时间和空间上相互联系起来，这对事故的处理是有利的。运送病人的方式必须适合每个病人的具体情况。疏散被照射的病人一般不需要特别防护，但应避免有的病人可能造成的污染扩散，特别是在核设施现场没有进行清除表面放射性污染的情况下。有些特殊设备，如带有隔离单可隔绝空气的多用途担架、内衬可处理塑料内壁的救护车等，是运送被污染病人最常用的设备。
3.地区医院
地区医院的主要作用是弥补当地医疗服务的缺陷和不足。地区医院同样必须掌握一个多学科、可随时召集提供咨询和专业协助的专家名单，包括外科、血液学、辐射防护以及内照射剂量学等方面的专家。地区医院要做到让那些只有地区医院才能处理(如需实施外科手术)的危重病人得到及时住院和救治。也可能因为社会、经济和/或心理原因，出现病人不愿离开当地的情况。例如，受照射致伤者仅仅需要施行简单的外科处理，对这样的小手术，一般医务人员或放射防护专家即可处理。尽管这一级机构不可能有大量资源投入，但也决不能忽视这部分卫生资源在核事故救治中的特殊作用。比如，可在现有条件基础上，为受放射性污染的病人设置随时可以使用的专门通道，直接通向放射性污染处理室；设置典型的无菌手术室，可开展常规手术；设置有效的处理表面污染并防止放射性污染扩散的设备。
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4.中心医院
中心医院应同时具有处理核辐射损伤和非辐射损伤的能力。要做好这两类损伤的救治，需与专业实验室密切合作。在中心医院这一级，有效地综合实施各种救治措施是非常重要的。三级医疗救治机构的医务人员应熟悉全部有关隔离和无菌处理技术。若需要可采用轻材料搭建临时性无菌隔离间，其优点在于快速、简易、可移动，并在治疗受照射病人时，可不影响普通病人的治疗。涉及的专业人员是多方面的，并包括剂量学家。剂量学家除需判断受照射严重程度外，提供重建事故剂量的空间分布资料，对于判断预后也是十分重要的。特殊情况下若对受照射病人实施外科手术时，需要外科医生与放射防护学专家的合作。
二、欧美核事故应急医疗体制
目前，在确定核事故应急医疗体制时，国际上多数国家采用三级医疗救治体系，即现场救护、地区救治和专科医治体系。也有一些国家实行四级救治体系，即现场自救、场内救护、地区救治和专科医治。采用哪种救治体系，要根据各个国家和地区的行政和医疗体制、公共医疗机构及设施等具体情况，并进行适当的补充和修改。
, http://www.100md.com
1.美国
美国地域广大，各种情况明显不同。但是原则上把核设施内的急救处理设施作为第一线；离核设施10～50公里具有50～100张病床的中等规模医院作为第二线；10～60公里具有200～250张病床的综合医院作为第三线，组成三级体制的应急医疗网。能源部把全国分成8个管辖区，每区设立一个办事处，并在该地区中心的国立研究所内设立医疗中心。能源部下属规模较大的原子能机构中都有配备一定数目医师的医务所，一旦发生事故就能得到初步处理。
2.英国
英国的核能发展历史较长，仅次于美国。在应急医疗方面，全国分成4个地区，每个地区指定一个核设施和支援医院。核设施内有一个2～4名医师的医务所，这些医师具有处理辐射损伤的足够知识和经验。支援医院的水平也较高，与医务所的医师密切协作，完成辐射事故的医疗处理。在首都伦敦设有代表中央政府机关的保健安全监督官，协调整个计划。同时，把米德尔塞克斯医院作为中央辐射损伤医疗中心。
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3.法国
法国的核能开发是欧洲核能开发最中央集权的国家。在法国原子能委员会管辖的核设施中都设有医务所。各设施的医务所有2～4名医师，10名左右护士，5～10名检验技术员。医务所配备有完备的应急医疗设备，包括人体洗消设备、小手术室、人体计数器、临床检查和放射生物学测定等检查设备。遇有需送医院治疗的情况时，各设施与附近城市适当的医院订有合同，医师间密切协作。另外，当发生重大事故时，原子能委员会所属的丰特内奥罗斯研究所防护部和居里医院即为最终的医疗中心。丰特内奥罗斯研究所时刻都有紧急医疗专家小组值班待命。
另外，在法国电力公司原子能发电部门的职工医务部里，也有以主任为首的数名职业病医师。其中包括1名放射卫生专家，负责指导全公司职工的辐射防护和健康管理部门，同时制定和指导应急医疗措施计划。各发电站从住在附近街道上的医师中邀请1～2名特约医师，担任职工的健康管理，同时各站配备紧急医疗用的急救用品。在公司专家的指导下，与附近城市的大医院订立合同，建立起一、二级应急医疗体制。遇到严重病人时，可请原子能委员会应急医疗中心的专家组援助，并转送到居里医院。
, 百拇医药
4.日本
日本的辐射事故应急医疗体制也采用三级制。①第一级，即各核设施的职工医务所。②较重的事故病人送到第二级，即附近设备比较完善的医院。核设施与医院订立合同。如果核设施离医院太远，亦可在核设施内建立一个设备较好的诊疗所，由合同医院派医师来支援，同时等中央派专家来作出医疗处理的决定。③严重外照射或内照射病人或合并严重外伤和疾病的病人应送到辐射医疗中心。医疗中心有综合医疗设备和特殊仪器设备，以及具有特殊知识和技能的专家。中心有辐射损伤医疗专家24小时值班，随时可携带监测仪器和医疗器材前往事故现场。
三、我国核辐射事故的分级救治
我国对核事故时人员的分级救治实行三级医疗救治体系[6]。一级医疗救治即现场救护或场内救治，主要由营运单位的卫生机构组织实施，必要时可请求场外支援。一级医疗救治的主要任务是发现和救出伤员，对伤员进行一级分类诊断(即现场紧急分类诊断)，抢救需紧急处理的伤员。一级医疗救治可在组织自救的基础上，由经过专门训练的卫生人员、放射防护人员、剂量人员及医护人员进行。
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二级医疗救治即地区救治或当地救治，由核设施所在省市自治区的应急医疗救治单位组织实施。如广东省应急医疗救护与辐射防护机构，承担广东省大亚湾核电站事故的应急医疗救护与辐射防护工作，浙江省应急医疗救护与辐射防护机构，承担浙江省秦山核电站事故的应急医疗救护与辐射防护工作。二级医疗救治的主要任务是对中度以下放射损伤和放射复合伤伤员、有明显体表和体内放射性污染的人员，以及重度以上各种非放射损伤伤员进行确定诊断与治疗；并及时将重度以上放射损伤和放射复合伤伤员，以及难以确诊和处理的伤员后送到三级医疗救治单位。
三级医疗救治即专科医治，由国家指定的设有放射损伤治疗专科的综合医院组织实施。三级医疗救治的主要任务是收治重度以上急性放射病、放射复合伤和严重放射性核素内污染的人员。进一步明确诊断，并给予良好的专科治疗。必要时对一、二级医疗救治给予支援和指导。我国卫生部成立了核事故医学应急中心，承担我国的三级医疗救治工作。应急中心下设两个临床部和一个监测评价部，两个临床部共同承担现场后送的严重内污染、重度放射损伤及严重复合伤病员的救治工作，以及现场医疗救治的技术支援和技术指导工作。监测评价部承担核事故受照病人的剂量估算工作，以及核事故现场监测的支援任务。
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参考文献
1，IAEA.Diagnosis and treatment of radiation injuries.Safety reports series No 2,Vienna:IAEA,1998.
2，IAEA.Accident management programmes in nuclear power plants A Guidebook.Technical reports series No 368,Vienna:IAEA,1994.
3，Davison S,Nyitray E,Krotil J,et al.Establishing national emergency response centre.Radiat Prot Dosim,1997,73:135-140.
4，Kelly GN,Ehrhardt J, Shershakov VM.Decision support for off-site emergency preparedness in Europe.Radiat Prot Dosim,1996,64:129-141.
5，IAEA.Medical handling of accidentally exposed individuals.Safety series No 88,Vienna:IAEA,1988.
6，核安全法规HAF0705.核事故医学应急准备和响应.1992.
(收稿日期:1998-12-09), 百拇医药