医生协助自杀与主动安乐死的差别
作者：王德顺
单位：大连理论医学研究所，辽宁 大连 116013
关键词：
医学与哲学000421中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)04-0054-03
这是一场激烈而奇怪的争论，那些拥护医生协助自杀(以下简称医助自杀)合法化的人，有时同时反对主动安乐死的合法化。的确，近期Margaret Battin,Timothy Quill,Christine Cassel和Diane Meier撰文讨论了这种差别，论述了这两种行为不同后果的重要性。本文我将检验这些及其他关于主动安乐死比医助自杀在道德上更具疑问的论点。我的结论是，这些论点都是不合理的。因为所有他们已经证明的，都说明使主动安乐死合法化与使医助自杀合法化的事例，在道德上是没有区别的。
, 百拇医药
如果事实如此，那么同时考虑主动安乐死与医助自杀，将提高我们对其道德性的理解。值得一提的是，主动安乐死合法化在荷兰的教训直接适用于美国的医助自杀合法化的争议，虽然我们仍要必须考虑两国医疗保健体制之间的重要区别。因此，正如Herbert Hendin已经论述的，主动安乐死在荷兰已经被广泛滥用，我们当然应该知道医助自杀在美国同样有被滥用的危险，尤其是两国之间的差别——如在美国普遍医疗保健和亲密的医患关系的缺乏——可能会加重这种危险。
建立主动安乐死与医助自杀共同的道德准则，可以有两种策略：证明能为医助自杀辩护的证据同时也能为主动安乐死辩护；或证明反对主动安乐死的证据同时也反对医助自杀。我将采用后一种策略。
1 倾向性
所谓近期对医助自杀的拥护，增加了主动安乐死合法化比医助自杀合法化更容易被滥用的恐慌。对于反对主动安乐死在美国的合法化，Battin说：美国有如下特点：(1)与私人医生持久的接触正在减少；(2)医疗差错行为的危险正在增加；(3)许多医疗保健未加入保险；(4)许多医疗决定与经济有关；(5)种族歧视日趋严重；(6)公众对直接与纳粹主义或相似的极权主义运动接触一无所知。因此，对于实行主动安乐死，美国在许多细节上是不值得信任的。而医助自杀是由病人自己做出是否使用“终止病人生命的手段”的重要决定，医生参与，但不是直接参与；这是病人的行动，但不是病人单独完成。相类似地，Quill,Cassel和Meier指出，最后的行为仅仅是病人自己的行为，来自医生、家庭成员、机构或其他社会压力的微妙胁迫的风险明显减小。医生与患者之间的权力平衡在医助自杀中，较在主动安乐死中更近于平等。医生是顾问和证人，并且使方法有效，但是最终必须是病人做出是否付诸实施的决定。在主动安乐死中，医生同时提供方法并实施最后的行动，对病人有很大的权力，这就增加了错误、胁迫或滥用的危险。他们同时提到了Battin提及的相同的经济利害：在美国，参与医疗保健在目前是非常不平等的，许多医患关系是非常不具人格的，因此，我们不能容忍允许主动安乐死的风险。
, 百拇医药
这些文章的主要意图是说明如果使主动安乐死在美国合法化，美国的医疗保健系统的特色——尤其是普遍参与和亲密医患关系的缺乏——将导致主动安乐死的过度使用。病人可能由于社会和经济的压力，而不是真正对死亡的渴望，而产生对主动安乐死的要求。因此，这个争论还在继续。我们可以谨慎地使医助自杀合法化，因为它与主动安乐死有重要的区别，即控制权紧紧地掌握在那些想死的病人的手中。当病人自己实施终止他们生命的行动时，他们的行动更可能是自发的，而不是受外界压力的不当影响。病人自发的决定是本身的愿望，很少导致滥用。
这些对主动安乐死有倾向性的反对，似乎对在美国目前使主动安乐死合法化设置了严重的障碍。然而，我的观点是，他们的论述恰恰成为有力地反对医助自杀合法化的理由，因为请求医助自杀的病人，较被予以主动安乐死的病人更易控制自己命运的程度被忽略了。
事实上，在主动安乐死中，医生实施致命的行动，通常是一支致死的注射剂，然而在医助自杀中，是病人自己注射或喝下致死的液体，但是这种因果关系的不同，对这两种条件下病人对自己命运的支配并没有重要的影响。在主动安乐死中，恰恰和医助自杀一样，医生的参与依赖于病人自发的要求。在其整个过程中，从主动安乐死开始的讨论，到医生给予致死的注射，病人都有改变主意的自由或请求终止这一过程的自由。与主动安乐死相比，病人在医助自杀中唯一有更大支配权的瞬间是在插入针头和推动活塞之间的瞬间。在医助自杀中，病人可以在最后关头改变主意，在推动活塞前拔出针头，或把杯子从嘴边拿开。而在主动安乐死中，只要医生插入针头，进行致死的注射时，病人可能已经没有时间喊“停止”以终止这个过程。然而这种最后关头改变主意的机会很罕见，所以不能作为喜欢医助自杀而不喜欢主动安乐死的理由。
, 百拇医药
这种有倾向性的反对没有涉及最后时刻的戏剧性变化。相反，他们提到了做出要求主动安乐死或协助自杀决定的社会和医疗背景。对这种要求的深思熟虑和讨论在实施任何行动之前可能经历了很长时间，可能一直持续到最后的场景。在整个过程中，直到最后的时刻，要求主动安乐死和医助自杀的病人有同样的机会支配自己的命运。因此，这种反对对主动安乐死和医助自杀是同样有力的。他们的主旨是人们可能被胁迫做出非自愿的死亡要求，这些要求反映的社会和经济压力比他们自己的意愿更多。无论最后造成病人死亡的是医生还是病人自己，这种压力都同样非常棘手。
也许我已经说明了医助自杀给了病人更多的支配权的观点过于表面化。这种病人有更多支配权的感觉可能是象征性的。想成为自己死亡直接原因的病人，清晰地论证了他对死亡的要求。但是在两者都可以选择时，尽管这两者能成为宁愿选择医助自杀，而不选择主动安乐死的一个很好的理由，(因为似乎是鼓励一个体格强壮，或者说财富就在嘴边的病人，选择医助自杀而不选择主动安乐死是合情合理的)，但是在这种情况下，单纯地禁止主动安乐死，而拒绝那些经过深思熟虑，自发地要求死亡，而身体条件又不能实施医助自杀的病人的要求是不公平的。这同样排斥那些身体上能够实施医助自杀的病人，却宁愿通过主动安乐死的一种特殊的方法致死——如用巴比妥酸盐使病人镇定，然后注射致死的箭毒。这种温和的方法作为医助自杀的方法是不合理的，因为巴比妥酸盐所引起的镇定作用，将降低病人有效地自我支配致死性注射的能力。即使巴比妥酸盐与箭毒联合同时注射，许多病人也宁愿让精通使用针头的医生来做。想通过这种方法死亡的病人，要求死亡的愿望与那些要求医助自杀的病人同样坚定。
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另一个喜欢医助自杀而不喜欢主动安乐死的原因是，即使是喜欢主动安乐死是医生也已感觉到了作为病人直接死亡原因的压力，而医助自杀可以使医生从这种压力中解脱出来。但是因为医生在医助自杀中作为一个导致病人死亡的主要角色，这种行为必然是一种痛苦的经历。两种行为都违背了他们维护生命的天职。因此，医生在实施过程中感受的困难没有在两者之间提供一个道德楔子。总之，如果对医助自杀有倾向性的反对能够被接受，那么，尽管在提供了病人要求死亡的强有力的证据的情况下，实施医助自杀可能是较合理的，但对那些身体上不能实施医助自杀的病人，或喜欢自己不易实施的死亡方法的病人，我们也应该选择主动安乐死。除了绝对不可能在最后时刻改变主意的病例外，做主动安乐死的病人与做医助自杀的病人有同样的机会支配他们的命运。而在可以滥用的情况下，偏坦医助自杀合法化，却反对主动安乐死是非常矛盾的。
2 因果关系的不同
既然就后果而言，我们无法从道德上区分主动安乐死与医助自杀，那么我们就需要从其他方面来证明这种区别。也许关键在于主动安乐死和医助自杀之间因果关系的不同：在主动安乐死中，医生是导致病人死亡的直接原因，而在医助自杀中，是病人自己实施了致命的行动。确实，虽然Rachels已经证明了杀死和使死亡之间没有内在的道德上的差别，但是仍有人坚持因果关系的不同是与道德有关的。尽管安乐死/自杀的差别不同于Rachels和他的反对者争论的主动/被动的差别——毕竟，医生在医助自杀中所做的，要比不参与和让病人的疾病自然转归多得多——但医生在主动安乐死中较在医助自杀中充当了更主动的角色。这种差别足够在主动安乐死和医助自杀之间产生一个道德楔子吗?
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尽管我们为了论证而认为主动/被动的差别是与道德有关的，但表面上这种差别并没有多大的帮助。在被动安乐死中，医生象征性地不参与，使其完成自然的过程，但在医助自杀中，医生不同程度地主动地参与了杀死病人的行为。至少，医生给了病人怎样自杀的信息，更何况，医生同时提供了致死的液体，无论是用于递给病人，还是通过开处方。Kevorkin医生充当了医助自杀中所能想像到的最主动的角色，因为他把病人放在他的“自杀机器”上，他只需轻轻地按一下开关。
通常，在医助自杀中，医生不能做的导致后果的唯一部分是最后一步，即咽下或注射毒药的行为。以此类推，筹划抢劫银行的人，实施抢劫的人和从银行保险箱里取出现金的匪徒，都负有盗窃的责任。尽管拿钱到汽车上逃走的人是犯罪中特殊的、最主要的因素，因为他是把钱从银行抢走的前提。每个起重要作用的人，即使在这个事件中没有足够的因果关系的角色——医生在病人的医助自杀中，恰恰充当了这样一个角色——都要为这个事件共同负担责任。
正如Feinberg已经指出的那样，当我们为一件事情分派责任时，我们会选择一个或多个对我们的目的显著有利的原因。例如，我们不可能列举环境稳定的特点，如地心吸力定律来作为飞机坠毁的原因，即使这是飞机坠毁的必要条件。我们更可能列举一个特殊的干预，如驾驶员的失误，或引擎的故障。没有人要求我们确认最近的原因要为这件事负责。驾驶员的失误之后才是地心引力，从银行的金库取出钱，之后才把钱运上了汽车，但我们毫不犹豫地分别把驾驶员的失误和打开金库作为飞机坠毁和银行抢劫的最主要的原因。同样，尽管病人的参与在他自杀的最后时刻是必需的，但医生在因果关系中的重要角色，使医生在病人的死亡中负有主要的责任。
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主动安乐死与医助自杀之间的因果关系之所以不能证明道德的差别，还有另外一个原因。如果我们用被动—主动的尺度来衡量医生造成病人死亡的责任，被动安乐死为一端，主动安乐死为另一端，即使最被动的医助自杀，如医生仅仅提供了有关自杀的信息，也比确定医生与病人死亡无关的被动安乐死更加主动。当医生同时提供了毒药，尤其是医生现场引导病人注射或服下毒药，那么医生的参与向尺度的主动端走得更远了。
医助自杀的支持者可能同意Rachels的主动/被动的差别没有道德上的关联，这就是为什么尽管医生在其中充当了一个主动的角色，却又容许他们支持这种行为的原因。与医助自杀相比，在主动安乐死中，医生只是少许的参与了病人的致死过程，但他们却反对主动安乐死，这是很奇怪的。对比一下被动安乐死与医助自杀，当这个尺度上更大的差别被认为是与道德无关的，为什么主动/被动的差别突然变得这么重要呢?
反对主动安乐死的医助自杀的支持者承认，在医助自杀中，医生充当了一个主要的因果关系的角色，并对病人的死亡负有主要的责任。但是尽管如此，他们仍然坚持主张，医生的因果关系的角色在主动安乐死和医助自杀中相对较小的差别是决定性的。即使医生的参与在医助自杀中是病人死亡的必要条件，医生知道并且想让病人实施致命的行为，但是因为是病人，而不是医生注射或服下了致死的药物，因此，医生没有杀死病人。实际上，对某人的死亡负责任和杀死某人是不同的。医助自杀毕竟是自杀。当然，无论如何这种杀死病人的行为在本质上是错误的，这显然是主动与被动安乐死争论的焦点，单纯地主张主动安乐死是错误的，因为杀死病人比被动安乐死或医助自杀更有疑问，这会回避这个问题。我们需要一个理由来明确解释为什么杀人的事实化主动安乐死更糟。
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我们可以通过扩展Barnard Williams的“完整”的概念来系统地论述这个论点。Williams通过一个在南美城镇偶然遇到一个行刑队的人的故事介绍了这个概念。20个无罪的人将被执行死刑，但是如果他同意杀死他们中的一个人，其他的人将被释放。从功利主义的角度出发，毫无疑问，他将同意杀死其中的一个囚犯，因而抢救19个人的生命。但实际上，这是个很困难的决定，他是否应该杀死一个囚犯并不是显而易见的，这说明功利主义漏掉了道德中一些重要的东西。这些东西就是人们自身的道德的完整。功利主义只与结果有关，但道德因素主要与他们行为的道德性有关，与他们自身的道德历史的清白有关。与一种伤害即将发生时，无论是我们，还是其他人来实施这种伤害，对他们来说都是不重要的。这暗示了主动安乐死与医助自杀之间的差别：尽管两种行为导致了同样的结果，与此有关的医生设计了同样的结果，医生都与病人的死亡有密切的关系，但医生在主动安乐死中实际上杀死了病人的事实，使其比医助自杀更有疑问。
然而，williams具有说服力的反对功利主义的事例与试图区分医助自杀与主动安乐死的意图显然是不一致的。首先，如果一个代办人本人参与一个有道德问题的行为是有疑问的，那么医助自杀似乎应该与主动安乐死同样被驳斥，因为到南美的旅游者卷入与他无关的事态是不情愿的，而参与医助自杀的医生在病人的死亡中，却自愿地充当了一个主动的、重要的角色。其次，更重要的是，到南美的旅游者的两个选择；无论是1个还是20个无罪的人被执行死刑，都毫无疑问是不公平的。尽管最后挽救19个人的生命是应该的，但他仍为将成为导致不公平的直接原因而苦恼，因为这会威胁他本身的道德完整。而在主动安乐死中，病人自愿死亡是否不公平，是需要严密论证的，不能假设。医生参与主动安乐死是否妨碍了他的道德完整，取决于这种行为是否是错误的。因此，我们不能在不充分的情况下使用道德完整的概念来论证这种行为是错误的。
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3 杀人的错误
这样，这场争论又回到了原处，我们已经找到了一个医助自杀与主动安乐死的道德差别的很好的原因。我们需要的是找到一个独立的理由，来论证这样一个观点：杀死病人是错误的，即使是帮助想自杀的病人自杀也是错误的。
两种意图反对主动安乐死的传统观点，恰恰是针对这种杀人的特殊特征的。一个论点是基于这样的前提：即杀人是错误的，因为人的生命是神圣不可侵犯的，或者因为人的生命有绝对永久的价值。遗憾的是，作为主动安乐死的反对者，无论这个论点有什么价值，却未能达到从道德上区分主动安乐死与医助自杀的目的。如果杀人是绝对错误的，那么帮助杀人同样是错误的。当一次抢劫后又杀了人，我们通常控告所有的抢劫者谋杀，而不仅仅是那个开枪的人。即使我们对凶手保留了最严厉的惩罚，我们仍认为协助凶手是严重的犯罪，应得到实质性的惩罚。如果对主动安乐死合法化的反对是根据所谓的杀人是绝对错误的论点，那么，类似的理由同样可以禁止医助自杀。
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另一个反对主动安乐死的传统观点是，当医生杀死他们的病人时，他们亵渎了作为治疗者的传统角色。但是，这个论点同样没有在道德上区分主动安乐死与医助自杀。主动安乐死是否真的亵渎了医生的传统角色是毫无疑问的——例如，Dan Brock，已经系统地论述了主动安乐死与以医疗为“道德中心”是非常一致的——任何一个利用医生传统角色的概念反对主动安乐死的观点，同样也可以扩展到医助自杀。如果对主动安乐死的反对是因为医生应该治疗病人，而不是杀死病人，那么帮助杀死病人也是应该被驳斥的，因为这同样与医治病人的目的不相符。
这两个传统的观点至多能证明，如果主动安乐死是错误的，医助自杀可能是不完全错误的。两个论点都没有成功地证明医助自杀是可辩护的，主动安乐死与医助自杀间的道德楔子是无关紧要。
综上所述，对主动安乐死的反对同样适用于医助自杀。喜欢一个而不喜欢另一个的原因，纯粹是实用主义的考虑，认为甘愿自杀为病人对死亡的愿望提供了有力的证据。但是，拒绝那些明确地表示了死亡愿望的病人安乐死的要求也是不公平的。公平要求我们，如果使医助自杀合法化，那么对身体上不能做医助自杀，或提出用本人不易支配的致死剂致死的病人，我们同样可以使主动安乐死合法化。
[本文译自《The Hastings Center Report》(Vol.29,No.5 September-October 1998)]
收稿日期：1999-09-08, http://www.100md.com
单位：大连理论医学研究所，辽宁 大连 116013
关键词：
医学与哲学000421中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)04-0054-03
这是一场激烈而奇怪的争论，那些拥护医生协助自杀(以下简称医助自杀)合法化的人，有时同时反对主动安乐死的合法化。的确，近期Margaret Battin,Timothy Quill,Christine Cassel和Diane Meier撰文讨论了这种差别，论述了这两种行为不同后果的重要性。本文我将检验这些及其他关于主动安乐死比医助自杀在道德上更具疑问的论点。我的结论是，这些论点都是不合理的。因为所有他们已经证明的，都说明使主动安乐死合法化与使医助自杀合法化的事例，在道德上是没有区别的。
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如果事实如此，那么同时考虑主动安乐死与医助自杀，将提高我们对其道德性的理解。值得一提的是，主动安乐死合法化在荷兰的教训直接适用于美国的医助自杀合法化的争议，虽然我们仍要必须考虑两国医疗保健体制之间的重要区别。因此，正如Herbert Hendin已经论述的，主动安乐死在荷兰已经被广泛滥用，我们当然应该知道医助自杀在美国同样有被滥用的危险，尤其是两国之间的差别——如在美国普遍医疗保健和亲密的医患关系的缺乏——可能会加重这种危险。
建立主动安乐死与医助自杀共同的道德准则，可以有两种策略：证明能为医助自杀辩护的证据同时也能为主动安乐死辩护；或证明反对主动安乐死的证据同时也反对医助自杀。我将采用后一种策略。
1 倾向性
所谓近期对医助自杀的拥护，增加了主动安乐死合法化比医助自杀合法化更容易被滥用的恐慌。对于反对主动安乐死在美国的合法化，Battin说：美国有如下特点：(1)与私人医生持久的接触正在减少；(2)医疗差错行为的危险正在增加；(3)许多医疗保健未加入保险；(4)许多医疗决定与经济有关；(5)种族歧视日趋严重；(6)公众对直接与纳粹主义或相似的极权主义运动接触一无所知。因此，对于实行主动安乐死，美国在许多细节上是不值得信任的。而医助自杀是由病人自己做出是否使用“终止病人生命的手段”的重要决定，医生参与，但不是直接参与；这是病人的行动，但不是病人单独完成。相类似地，Quill,Cassel和Meier指出，最后的行为仅仅是病人自己的行为，来自医生、家庭成员、机构或其他社会压力的微妙胁迫的风险明显减小。医生与患者之间的权力平衡在医助自杀中，较在主动安乐死中更近于平等。医生是顾问和证人，并且使方法有效，但是最终必须是病人做出是否付诸实施的决定。在主动安乐死中，医生同时提供方法并实施最后的行动，对病人有很大的权力，这就增加了错误、胁迫或滥用的危险。他们同时提到了Battin提及的相同的经济利害：在美国，参与医疗保健在目前是非常不平等的，许多医患关系是非常不具人格的，因此，我们不能容忍允许主动安乐死的风险。
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这些文章的主要意图是说明如果使主动安乐死在美国合法化，美国的医疗保健系统的特色——尤其是普遍参与和亲密医患关系的缺乏——将导致主动安乐死的过度使用。病人可能由于社会和经济的压力，而不是真正对死亡的渴望，而产生对主动安乐死的要求。因此，这个争论还在继续。我们可以谨慎地使医助自杀合法化，因为它与主动安乐死有重要的区别，即控制权紧紧地掌握在那些想死的病人的手中。当病人自己实施终止他们生命的行动时，他们的行动更可能是自发的，而不是受外界压力的不当影响。病人自发的决定是本身的愿望，很少导致滥用。
这些对主动安乐死有倾向性的反对，似乎对在美国目前使主动安乐死合法化设置了严重的障碍。然而，我的观点是，他们的论述恰恰成为有力地反对医助自杀合法化的理由，因为请求医助自杀的病人，较被予以主动安乐死的病人更易控制自己命运的程度被忽略了。
事实上，在主动安乐死中，医生实施致命的行动，通常是一支致死的注射剂，然而在医助自杀中，是病人自己注射或喝下致死的液体，但是这种因果关系的不同，对这两种条件下病人对自己命运的支配并没有重要的影响。在主动安乐死中，恰恰和医助自杀一样，医生的参与依赖于病人自发的要求。在其整个过程中，从主动安乐死开始的讨论，到医生给予致死的注射，病人都有改变主意的自由或请求终止这一过程的自由。与主动安乐死相比，病人在医助自杀中唯一有更大支配权的瞬间是在插入针头和推动活塞之间的瞬间。在医助自杀中，病人可以在最后关头改变主意，在推动活塞前拔出针头，或把杯子从嘴边拿开。而在主动安乐死中，只要医生插入针头，进行致死的注射时，病人可能已经没有时间喊“停止”以终止这个过程。然而这种最后关头改变主意的机会很罕见，所以不能作为喜欢医助自杀而不喜欢主动安乐死的理由。
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这种有倾向性的反对没有涉及最后时刻的戏剧性变化。相反，他们提到了做出要求主动安乐死或协助自杀决定的社会和医疗背景。对这种要求的深思熟虑和讨论在实施任何行动之前可能经历了很长时间，可能一直持续到最后的场景。在整个过程中，直到最后的时刻，要求主动安乐死和医助自杀的病人有同样的机会支配自己的命运。因此，这种反对对主动安乐死和医助自杀是同样有力的。他们的主旨是人们可能被胁迫做出非自愿的死亡要求，这些要求反映的社会和经济压力比他们自己的意愿更多。无论最后造成病人死亡的是医生还是病人自己，这种压力都同样非常棘手。
也许我已经说明了医助自杀给了病人更多的支配权的观点过于表面化。这种病人有更多支配权的感觉可能是象征性的。想成为自己死亡直接原因的病人，清晰地论证了他对死亡的要求。但是在两者都可以选择时，尽管这两者能成为宁愿选择医助自杀，而不选择主动安乐死的一个很好的理由，(因为似乎是鼓励一个体格强壮，或者说财富就在嘴边的病人，选择医助自杀而不选择主动安乐死是合情合理的)，但是在这种情况下，单纯地禁止主动安乐死，而拒绝那些经过深思熟虑，自发地要求死亡，而身体条件又不能实施医助自杀的病人的要求是不公平的。这同样排斥那些身体上能够实施医助自杀的病人，却宁愿通过主动安乐死的一种特殊的方法致死——如用巴比妥酸盐使病人镇定，然后注射致死的箭毒。这种温和的方法作为医助自杀的方法是不合理的，因为巴比妥酸盐所引起的镇定作用，将降低病人有效地自我支配致死性注射的能力。即使巴比妥酸盐与箭毒联合同时注射，许多病人也宁愿让精通使用针头的医生来做。想通过这种方法死亡的病人，要求死亡的愿望与那些要求医助自杀的病人同样坚定。
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另一个喜欢医助自杀而不喜欢主动安乐死的原因是，即使是喜欢主动安乐死是医生也已感觉到了作为病人直接死亡原因的压力，而医助自杀可以使医生从这种压力中解脱出来。但是因为医生在医助自杀中作为一个导致病人死亡的主要角色，这种行为必然是一种痛苦的经历。两种行为都违背了他们维护生命的天职。因此，医生在实施过程中感受的困难没有在两者之间提供一个道德楔子。总之，如果对医助自杀有倾向性的反对能够被接受，那么，尽管在提供了病人要求死亡的强有力的证据的情况下，实施医助自杀可能是较合理的，但对那些身体上不能实施医助自杀的病人，或喜欢自己不易实施的死亡方法的病人，我们也应该选择主动安乐死。除了绝对不可能在最后时刻改变主意的病例外，做主动安乐死的病人与做医助自杀的病人有同样的机会支配他们的命运。而在可以滥用的情况下，偏坦医助自杀合法化，却反对主动安乐死是非常矛盾的。
2 因果关系的不同
既然就后果而言，我们无法从道德上区分主动安乐死与医助自杀，那么我们就需要从其他方面来证明这种区别。也许关键在于主动安乐死和医助自杀之间因果关系的不同：在主动安乐死中，医生是导致病人死亡的直接原因，而在医助自杀中，是病人自己实施了致命的行动。确实，虽然Rachels已经证明了杀死和使死亡之间没有内在的道德上的差别，但是仍有人坚持因果关系的不同是与道德有关的。尽管安乐死/自杀的差别不同于Rachels和他的反对者争论的主动/被动的差别——毕竟，医生在医助自杀中所做的，要比不参与和让病人的疾病自然转归多得多——但医生在主动安乐死中较在医助自杀中充当了更主动的角色。这种差别足够在主动安乐死和医助自杀之间产生一个道德楔子吗?
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尽管我们为了论证而认为主动/被动的差别是与道德有关的，但表面上这种差别并没有多大的帮助。在被动安乐死中，医生象征性地不参与，使其完成自然的过程，但在医助自杀中，医生不同程度地主动地参与了杀死病人的行为。至少，医生给了病人怎样自杀的信息，更何况，医生同时提供了致死的液体，无论是用于递给病人，还是通过开处方。Kevorkin医生充当了医助自杀中所能想像到的最主动的角色，因为他把病人放在他的“自杀机器”上，他只需轻轻地按一下开关。
通常，在医助自杀中，医生不能做的导致后果的唯一部分是最后一步，即咽下或注射毒药的行为。以此类推，筹划抢劫银行的人，实施抢劫的人和从银行保险箱里取出现金的匪徒，都负有盗窃的责任。尽管拿钱到汽车上逃走的人是犯罪中特殊的、最主要的因素，因为他是把钱从银行抢走的前提。每个起重要作用的人，即使在这个事件中没有足够的因果关系的角色——医生在病人的医助自杀中，恰恰充当了这样一个角色——都要为这个事件共同负担责任。
正如Feinberg已经指出的那样，当我们为一件事情分派责任时，我们会选择一个或多个对我们的目的显著有利的原因。例如，我们不可能列举环境稳定的特点，如地心吸力定律来作为飞机坠毁的原因，即使这是飞机坠毁的必要条件。我们更可能列举一个特殊的干预，如驾驶员的失误，或引擎的故障。没有人要求我们确认最近的原因要为这件事负责。驾驶员的失误之后才是地心引力，从银行的金库取出钱，之后才把钱运上了汽车，但我们毫不犹豫地分别把驾驶员的失误和打开金库作为飞机坠毁和银行抢劫的最主要的原因。同样，尽管病人的参与在他自杀的最后时刻是必需的，但医生在因果关系中的重要角色，使医生在病人的死亡中负有主要的责任。
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主动安乐死与医助自杀之间的因果关系之所以不能证明道德的差别，还有另外一个原因。如果我们用被动—主动的尺度来衡量医生造成病人死亡的责任，被动安乐死为一端，主动安乐死为另一端，即使最被动的医助自杀，如医生仅仅提供了有关自杀的信息，也比确定医生与病人死亡无关的被动安乐死更加主动。当医生同时提供了毒药，尤其是医生现场引导病人注射或服下毒药，那么医生的参与向尺度的主动端走得更远了。
医助自杀的支持者可能同意Rachels的主动/被动的差别没有道德上的关联，这就是为什么尽管医生在其中充当了一个主动的角色，却又容许他们支持这种行为的原因。与医助自杀相比，在主动安乐死中，医生只是少许的参与了病人的致死过程，但他们却反对主动安乐死，这是很奇怪的。对比一下被动安乐死与医助自杀，当这个尺度上更大的差别被认为是与道德无关的，为什么主动/被动的差别突然变得这么重要呢?
反对主动安乐死的医助自杀的支持者承认，在医助自杀中，医生充当了一个主要的因果关系的角色，并对病人的死亡负有主要的责任。但是尽管如此，他们仍然坚持主张，医生的因果关系的角色在主动安乐死和医助自杀中相对较小的差别是决定性的。即使医生的参与在医助自杀中是病人死亡的必要条件，医生知道并且想让病人实施致命的行为，但是因为是病人，而不是医生注射或服下了致死的药物，因此，医生没有杀死病人。实际上，对某人的死亡负责任和杀死某人是不同的。医助自杀毕竟是自杀。当然，无论如何这种杀死病人的行为在本质上是错误的，这显然是主动与被动安乐死争论的焦点，单纯地主张主动安乐死是错误的，因为杀死病人比被动安乐死或医助自杀更有疑问，这会回避这个问题。我们需要一个理由来明确解释为什么杀人的事实化主动安乐死更糟。
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我们可以通过扩展Barnard Williams的“完整”的概念来系统地论述这个论点。Williams通过一个在南美城镇偶然遇到一个行刑队的人的故事介绍了这个概念。20个无罪的人将被执行死刑，但是如果他同意杀死他们中的一个人，其他的人将被释放。从功利主义的角度出发，毫无疑问，他将同意杀死其中的一个囚犯，因而抢救19个人的生命。但实际上，这是个很困难的决定，他是否应该杀死一个囚犯并不是显而易见的，这说明功利主义漏掉了道德中一些重要的东西。这些东西就是人们自身的道德的完整。功利主义只与结果有关，但道德因素主要与他们行为的道德性有关，与他们自身的道德历史的清白有关。与一种伤害即将发生时，无论是我们，还是其他人来实施这种伤害，对他们来说都是不重要的。这暗示了主动安乐死与医助自杀之间的差别：尽管两种行为导致了同样的结果，与此有关的医生设计了同样的结果，医生都与病人的死亡有密切的关系，但医生在主动安乐死中实际上杀死了病人的事实，使其比医助自杀更有疑问。
然而，williams具有说服力的反对功利主义的事例与试图区分医助自杀与主动安乐死的意图显然是不一致的。首先，如果一个代办人本人参与一个有道德问题的行为是有疑问的，那么医助自杀似乎应该与主动安乐死同样被驳斥，因为到南美的旅游者卷入与他无关的事态是不情愿的，而参与医助自杀的医生在病人的死亡中，却自愿地充当了一个主动的、重要的角色。其次，更重要的是，到南美的旅游者的两个选择；无论是1个还是20个无罪的人被执行死刑，都毫无疑问是不公平的。尽管最后挽救19个人的生命是应该的，但他仍为将成为导致不公平的直接原因而苦恼，因为这会威胁他本身的道德完整。而在主动安乐死中，病人自愿死亡是否不公平，是需要严密论证的，不能假设。医生参与主动安乐死是否妨碍了他的道德完整，取决于这种行为是否是错误的。因此，我们不能在不充分的情况下使用道德完整的概念来论证这种行为是错误的。
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3 杀人的错误
这样，这场争论又回到了原处，我们已经找到了一个医助自杀与主动安乐死的道德差别的很好的原因。我们需要的是找到一个独立的理由，来论证这样一个观点：杀死病人是错误的，即使是帮助想自杀的病人自杀也是错误的。
两种意图反对主动安乐死的传统观点，恰恰是针对这种杀人的特殊特征的。一个论点是基于这样的前提：即杀人是错误的，因为人的生命是神圣不可侵犯的，或者因为人的生命有绝对永久的价值。遗憾的是，作为主动安乐死的反对者，无论这个论点有什么价值，却未能达到从道德上区分主动安乐死与医助自杀的目的。如果杀人是绝对错误的，那么帮助杀人同样是错误的。当一次抢劫后又杀了人，我们通常控告所有的抢劫者谋杀，而不仅仅是那个开枪的人。即使我们对凶手保留了最严厉的惩罚，我们仍认为协助凶手是严重的犯罪，应得到实质性的惩罚。如果对主动安乐死合法化的反对是根据所谓的杀人是绝对错误的论点，那么，类似的理由同样可以禁止医助自杀。
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另一个反对主动安乐死的传统观点是，当医生杀死他们的病人时，他们亵渎了作为治疗者的传统角色。但是，这个论点同样没有在道德上区分主动安乐死与医助自杀。主动安乐死是否真的亵渎了医生的传统角色是毫无疑问的——例如，Dan Brock，已经系统地论述了主动安乐死与以医疗为“道德中心”是非常一致的——任何一个利用医生传统角色的概念反对主动安乐死的观点，同样也可以扩展到医助自杀。如果对主动安乐死的反对是因为医生应该治疗病人，而不是杀死病人，那么帮助杀死病人也是应该被驳斥的，因为这同样与医治病人的目的不相符。
这两个传统的观点至多能证明，如果主动安乐死是错误的，医助自杀可能是不完全错误的。两个论点都没有成功地证明医助自杀是可辩护的，主动安乐死与医助自杀间的道德楔子是无关紧要。
综上所述，对主动安乐死的反对同样适用于医助自杀。喜欢一个而不喜欢另一个的原因，纯粹是实用主义的考虑，认为甘愿自杀为病人对死亡的愿望提供了有力的证据。但是，拒绝那些明确地表示了死亡愿望的病人安乐死的要求也是不公平的。公平要求我们，如果使医助自杀合法化，那么对身体上不能做医助自杀，或提出用本人不易支配的致死剂致死的病人，我们同样可以使主动安乐死合法化。
[本文译自《The Hastings Center Report》(Vol.29,No.5 September-October 1998)]
收稿日期：1999-09-08, http://www.100md.com