老年人腹腔镜胆囊摘除术安全性探讨
作者：程雪涛 汪丹 魏联 陈连桦
单位：(宁夏回族自治区武警总队医院，银川 750004)
关键词：老年人；腹腔镜胆囊摘除术；安全性
宁夏医学院学报000417 摘要： 通过我院1995年以来120例60岁以上老年腹腔镜胆囊摘除术(LC)病人与同期非老年LC 病人对照分析，发现老年组并存症率69.17%，并发症率25.8%，死亡率1.67%，均显著高 于非老年组。老年组死亡2例。重视老年人围手术期的处理，正确选择手术时机和手术方式 ，合理建立气腹，维持老年人内环境的稳定是提高老年人LC安全性的重要保证。
中图分类号：R575.6 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)04-0264-02 腹腔镜胆囊摘除术(LC)自问世以来，已得到广泛开展，并被广大患者所接受。由于老年人病 理 生理特点，其手术的安全性应予以重视。我们收集了120例老年病人进行了回顾性分析，以 探讨老年人实施LC的安全性。
, http://www.100md.com
1 临床资料
我院1995～1999年资料完整的60岁以上LC 120例，以随机方法抽取60岁以下LC 120例 作为对照。
老年组中男性24例，女性96例，年龄60～70岁，平均64.5岁，急诊手术8例，择期手术112 例；非老年组中男性31例，女性89例，年龄14～59岁，平均45.2岁，急诊手术16例，择期1 04例，两组患者全部采用全麻，无麻醉意外。
结果：老年组中有并存症83例，并存症率69.17%；非老年组中有并存症43例，并存症率35 .83%(P<0.01)，见表1。老年组中并发症31例，并发症率25.83%，死亡2例，死亡率 1.67%；非老年组中有并发症11例，并发症率9.17%(P<0.01)，无死亡，见表2。
表1 两组主要并存症 并存症
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非老年
老年
例数
%
例数
%
心电图异常
18
15
47
39.17**
心血管疾病
4
, http://www.100md.com
3.33
17
14.17**
呼吸系统疾病
4
3.33
15
12.50**
糖尿病
1
0.83
1
0.83
, 百拇医药
肝功能异常
7
5.83
8
6.67
酸、碱、电解质异常
3
2.50
4
3.33
消化系统疾病
8
6.67
, 百拇医药
9
7.50
泌尿系统疾病
2
1.67
5
4.17
肾功能异常
1
0.83
1
0.83
* P<0.01表2 两组主要并发症 并存症
, 百拇医药
非老年
老年
例数
%
例数
%
循环系统
7
5.83
11
9.17**
呼吸系统
3
, http://www.100md.com 2.50
8
6.67**
泌尿系统
3
2.50
2
1.67
酸、碱、电解质异常
2
1.67
13
10.83**
, http://www.100md.com
切 口
3
2.50
4
3.33
胃 肠
0
0
0
0
肝胆胰
0
0
0
, http://www.100md.com
0
穿刺伤
1
0.83
0
0
** P<0.012 讨论
2.1 正确认识和对待老年LC病人 胆道疾病是老年人常见的外科病。 由表1可见，术前老年组 并存症均高于非老年组，其中以心电图异常、心肺疾病、酸、碱及电解质异常明显(P< 0. 01)。Vaz和Symeour认为术前并存症的多少是影响普通外科老年人手术结果的主要因素 [1，2]。本组资料也显示老年患者LC术前的高并存症率是导致LC术后高并发症的基础。因此正确评估老年人对手术的耐受性是安全实施LC的重要前提。
, 百拇医药
2.2 术后并发症是衡量LC安全性的重要指标之一 由表2可见老年 组主要并发症明显高于非老年组，主要表现为心肺疾病及酸、碱、电解质异常方面。
2.2.1 LC时CO2气腹对老年患者的心肺功能影响较大。老年患 者随着年龄的增长，心肺储 备功能已明显下降，CO2气腹使胸、腹腔产生相同的正压[3]，心肺负荷加重， 常 可导致心力衰竭。若术前合并有冠心病、心肌梗塞等老年心血管疾病，则更易发生心肌缺血 、心力衰竭和心律失常。本组老年患者中1例术前心电图提示心肌供血不足，术后24h发生心 肌梗死而死亡；1例术前合并冠心病，术后发生心力衰竭。值得注意的是本组中有1例术前心 电图正常，而术后心电图却有心肌缺血的表现，因此术前对有心电图异常，特别是ST段改变 或有冠心病、心绞痛史的患者应积极的做好围手术期的准备，术后加强监护。对心脏功能低 下者应延迟手术，待内科治疗接近生理状态后再行手术。
2.2.2 从表1、2可见，老年组酸、碱及电解质异常术前与非老年 组虽无差异，但术后老 年患者显著增加，说明虽然LC时解除CO2气腹后动脉血气可迅速恢复正常[4，5]， 但由于老年人呼吸功能相对低下，特别是术前有呼吸系统并存症的老年患者，气腹时由于C O2吸收入血所致的高碳酸血症，在解除气腹后难以迅速消除，加之老年人内稳定机制差， 稍遇 异常变化就可诱发电解质紊乱。本组老年患者中3例术前合并肺心病，5例合并慢性支气 管炎，术后均有呼吸功能低下、氧饱和度降低的表现及低钾血症。
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特别应该指出的是，临床上有的麻醉医师在手术结束时常采用利尿剂作为全麻催醒，常可导 致较严重的水、电解质平衡紊乱，重者可出现心动过缓。如原本已有慢性缺血性心脏病等， 则可导致心室纤颤，危及生命。本组中有5例老年患者术前电解质正常，术后采用速尿为 全麻催醒，而发生血钾降低，因及时纠正，未出现严重后果。
综上所述，我们认为老年患者术前应加强对呼吸系统并存症的治疗，重视维持老年人的内环 境的稳定及对术前水、电解质平衡紊乱的纠正。术中气腹压不易过高，严禁使用速尿等利尿 剂为全麻催醒。
2.2.3 与手术损伤有关的并发症老年组与非老年组虽无差异(见 表2)，但老年患者大多病 程长，多有胆绞痛反复发作史、手术大多较复杂、困难，易发生损伤。我们的体会是，对手 术中发现胆囊与周围粘连多且紧密，甚至胆囊纤维化，caLL'S三角呈“冰冻化”等情况，及 时中转开腹手术是安全性的重要保障，强行LC只会拖延手术时间，增加肝外胆管及周围脏器 损伤的机会，导致严重并发症，甚至死亡。
, 百拇医药
2.3 死亡率是反映LC安全性的最重要指标 老年组死亡2例，1例 术前心电图提示心肌供血不足，术后24h出现心肌梗死；1例急性胆囊炎合并出血、坏死性胰 腺炎，死于多器官功能 衰竭 。死亡始动因素在于术前并存症及其严重程度。后1例死亡说明感染或休克不能逆转是急症 手术死亡的主要原因。
本组老年患者死亡的2例及部分并发症均发生在我们开展LC初期100例中。并发症率及死亡率 比文献报道略高，与我们在开展LC初期对并存症的重视不足，对手术适应症及手术时机掌握 不够严格，手术LC病人住院时间短，忽视了围手术期的处理有关，教训深刻。在我们对上 述情况加以改进后，并发症明显下降，无死亡病例发生。
参考文献：
[1] Vaz FC,Seymour DC.A prospective study of elderly general surg ical patient[J].Preoperative Medical Problems Age and Ageing,1989,18:309
, 百拇医药
[2] Seymour DC,Vaz FC.A prospective study of elderly general surgical patien t: postoperrative complications[J].Age and Ageing,1989,18:316
[3] Sack JB,Kesselbrenner MB,Bregan D.Survival from inhospital cardiac arres t with interposed abdominal counter pulsation during cardiopulmonary resuscitati on [J].JAMA,1992,267(3)：379
[4] 程智刚，谭秀娟，郭曲练，等.腹腔镜胆囊切除术中肺功能变化的临床研究[J]. 中国普通外科杂志，1995，4(5)：280
[5] Wittgen CM,Naunheim KS,Andrus CH,et al.Pulmonary function evaluation for laparoscopic cholecystectomy[J].Arch Surg,1993,128:880
收稿日期：2000-03-19, http://www.100md.com
单位：(宁夏回族自治区武警总队医院，银川 750004)
关键词：老年人；腹腔镜胆囊摘除术；安全性
宁夏医学院学报000417 摘要： 通过我院1995年以来120例60岁以上老年腹腔镜胆囊摘除术(LC)病人与同期非老年LC 病人对照分析，发现老年组并存症率69.17%，并发症率25.8%，死亡率1.67%，均显著高 于非老年组。老年组死亡2例。重视老年人围手术期的处理，正确选择手术时机和手术方式 ，合理建立气腹，维持老年人内环境的稳定是提高老年人LC安全性的重要保证。
中图分类号：R575.6 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)04-0264-02 腹腔镜胆囊摘除术(LC)自问世以来，已得到广泛开展，并被广大患者所接受。由于老年人病 理 生理特点，其手术的安全性应予以重视。我们收集了120例老年病人进行了回顾性分析，以 探讨老年人实施LC的安全性。
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1 临床资料
我院1995～1999年资料完整的60岁以上LC 120例，以随机方法抽取60岁以下LC 120例 作为对照。
老年组中男性24例，女性96例，年龄60～70岁，平均64.5岁，急诊手术8例，择期手术112 例；非老年组中男性31例，女性89例，年龄14～59岁，平均45.2岁，急诊手术16例，择期1 04例，两组患者全部采用全麻，无麻醉意外。
结果：老年组中有并存症83例，并存症率69.17%；非老年组中有并存症43例，并存症率35 .83%(P<0.01)，见表1。老年组中并发症31例，并发症率25.83%，死亡2例，死亡率 1.67%；非老年组中有并发症11例，并发症率9.17%(P<0.01)，无死亡，见表2。
表1 两组主要并存症 并存症
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非老年
老年
例数
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例数
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心电图异常
18
15
47
39.17**
心血管疾病
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3.33
17
14.17**
呼吸系统疾病
4
3.33
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糖尿病
1
0.83
1
0.83
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肝功能异常
7
5.83
8
6.67
酸、碱、电解质异常
3
2.50
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消化系统疾病
8
6.67
, 百拇医药
9
7.50
泌尿系统疾病
2
1.67
5
4.17
肾功能异常
1
0.83
1
0.83
* P<0.01表2 两组主要并发症 并存症
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非老年
老年
例数
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例数
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循环系统
7
5.83
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9.17**
呼吸系统
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8
6.67**
泌尿系统
3
2.50
2
1.67
酸、碱、电解质异常
2
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10.83**
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切 口
3
2.50
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3.33
胃 肠
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肝胆胰
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穿刺伤
1
0.83
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** P<0.012 讨论
2.1 正确认识和对待老年LC病人 胆道疾病是老年人常见的外科病。 由表1可见，术前老年组 并存症均高于非老年组，其中以心电图异常、心肺疾病、酸、碱及电解质异常明显(P< 0. 01)。Vaz和Symeour认为术前并存症的多少是影响普通外科老年人手术结果的主要因素 [1，2]。本组资料也显示老年患者LC术前的高并存症率是导致LC术后高并发症的基础。因此正确评估老年人对手术的耐受性是安全实施LC的重要前提。
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2.2 术后并发症是衡量LC安全性的重要指标之一 由表2可见老年 组主要并发症明显高于非老年组，主要表现为心肺疾病及酸、碱、电解质异常方面。
2.2.1 LC时CO2气腹对老年患者的心肺功能影响较大。老年患 者随着年龄的增长，心肺储 备功能已明显下降，CO2气腹使胸、腹腔产生相同的正压[3]，心肺负荷加重， 常 可导致心力衰竭。若术前合并有冠心病、心肌梗塞等老年心血管疾病，则更易发生心肌缺血 、心力衰竭和心律失常。本组老年患者中1例术前心电图提示心肌供血不足，术后24h发生心 肌梗死而死亡；1例术前合并冠心病，术后发生心力衰竭。值得注意的是本组中有1例术前心 电图正常，而术后心电图却有心肌缺血的表现，因此术前对有心电图异常，特别是ST段改变 或有冠心病、心绞痛史的患者应积极的做好围手术期的准备，术后加强监护。对心脏功能低 下者应延迟手术，待内科治疗接近生理状态后再行手术。
2.2.2 从表1、2可见，老年组酸、碱及电解质异常术前与非老年 组虽无差异，但术后老 年患者显著增加，说明虽然LC时解除CO2气腹后动脉血气可迅速恢复正常[4，5]， 但由于老年人呼吸功能相对低下，特别是术前有呼吸系统并存症的老年患者，气腹时由于C O2吸收入血所致的高碳酸血症，在解除气腹后难以迅速消除，加之老年人内稳定机制差， 稍遇 异常变化就可诱发电解质紊乱。本组老年患者中3例术前合并肺心病，5例合并慢性支气 管炎，术后均有呼吸功能低下、氧饱和度降低的表现及低钾血症。
, http://www.100md.com
特别应该指出的是，临床上有的麻醉医师在手术结束时常采用利尿剂作为全麻催醒，常可导 致较严重的水、电解质平衡紊乱，重者可出现心动过缓。如原本已有慢性缺血性心脏病等， 则可导致心室纤颤，危及生命。本组中有5例老年患者术前电解质正常，术后采用速尿为 全麻催醒，而发生血钾降低，因及时纠正，未出现严重后果。
综上所述，我们认为老年患者术前应加强对呼吸系统并存症的治疗，重视维持老年人的内环 境的稳定及对术前水、电解质平衡紊乱的纠正。术中气腹压不易过高，严禁使用速尿等利尿 剂为全麻催醒。
2.2.3 与手术损伤有关的并发症老年组与非老年组虽无差异(见 表2)，但老年患者大多病 程长，多有胆绞痛反复发作史、手术大多较复杂、困难，易发生损伤。我们的体会是，对手 术中发现胆囊与周围粘连多且紧密，甚至胆囊纤维化，caLL'S三角呈“冰冻化”等情况，及 时中转开腹手术是安全性的重要保障，强行LC只会拖延手术时间，增加肝外胆管及周围脏器 损伤的机会，导致严重并发症，甚至死亡。
, 百拇医药
2.3 死亡率是反映LC安全性的最重要指标 老年组死亡2例，1例 术前心电图提示心肌供血不足，术后24h出现心肌梗死；1例急性胆囊炎合并出血、坏死性胰 腺炎，死于多器官功能 衰竭 。死亡始动因素在于术前并存症及其严重程度。后1例死亡说明感染或休克不能逆转是急症 手术死亡的主要原因。
本组老年患者死亡的2例及部分并发症均发生在我们开展LC初期100例中。并发症率及死亡率 比文献报道略高，与我们在开展LC初期对并存症的重视不足，对手术适应症及手术时机掌握 不够严格，手术LC病人住院时间短，忽视了围手术期的处理有关，教训深刻。在我们对上 述情况加以改进后，并发症明显下降，无死亡病例发生。
参考文献：
[1] Vaz FC,Seymour DC.A prospective study of elderly general surg ical patient[J].Preoperative Medical Problems Age and Ageing,1989,18:309
, 百拇医药
[2] Seymour DC,Vaz FC.A prospective study of elderly general surgical patien t: postoperrative complications[J].Age and Ageing,1989,18:316
[3] Sack JB,Kesselbrenner MB,Bregan D.Survival from inhospital cardiac arres t with interposed abdominal counter pulsation during cardiopulmonary resuscitati on [J].JAMA,1992,267(3)：379
[4] 程智刚，谭秀娟，郭曲练，等.腹腔镜胆囊切除术中肺功能变化的临床研究[J]. 中国普通外科杂志，1995，4(5)：280
[5] Wittgen CM,Naunheim KS,Andrus CH,et al.Pulmonary function evaluation for laparoscopic cholecystectomy[J].Arch Surg,1993,128:880
收稿日期：2000-03-19, http://www.100md.com