功能性喉癌外科的进展及有关问题的探讨
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中华耳鼻烟喉科杂志 1999年第34卷第5期
潘子民
关键词:喉癌 功能性手术 问题
我国喉癌发病率较低，但东北地区为高发区且发病率有逐年增高趋势。对于喉癌的治疗众多学者多推崇综合疗法，目前我国仍以外科治疗为主。在彻底切除癌肿同时保存喉的功能，是众多学者为之奋斗的目标。喉部分切除术已有百年历史，但早期进展缓慢，到本世纪中叶随着科学技术不断发展及医疗技术不断提高，特别是对缺损修复技术的不断完善，使功能性喉癌外科得到飞速发展。
我国学者们从70年代末就不断撰文积极引进国外先进技术，介绍自已临床经验，大力推广各种喉部分切除术，使我国的功能性喉癌外科有了长足发展。临床资料证明，同期病变相比，喉部分切除生存率不低于喉全切除。目前在术式种类、修复方法、生存质量及生存率各方面都跻身于国际先进行列。下面仅就功能性喉癌外科几个有关问题加以讨论。
, 百拇医药 一、理论依据
喉部分切除术的理论依据是喉的胚胎学和解剖学特点。实验研究阐明，喉为左右对称几个不同源的解剖部位组成。声门上区来自颊咽胚基，声门区和声门下区来自气管鳃胚基，且在胚胎时期是左右两半各自发育的，在婴儿时期结合在一起，这些不同源的结合面形成喉体的解剖屏障。癌肿往往发生在一个解剖部位逐渐扩展到其他解剖部位或偏重在一侧，既使在晚期也很少全喉两侧各解剖部位都被侵及，应把没受侵那部分喉正常组织保留下来加以修复，恢复喉的部分或全部功能。
二、严格选择适应证
喉功能性手术种类较多，成败关键是准确选择适应证。既要考虑局部病变，又要注意全身状态，本着“量体裁衣”的原则，确定合适的术式。应防止两种错误倾向，一是切除过大“宁多勿少”，认为多切则彻底，效果好，将应作喉小部分切除者作了大部分切除，应作喉部分切除者作了喉全切除；二是不考虑病变部位、侵及范围、肿块形态、生长方式、肿物大小、分化程度，不留足够的安全界，手术过于姑息，导致术后局部复发。切忌为追赶时尚、凑例数，把本应简单的术式或不是适应证的病例作了“新术式”，使喉功能遭受更大的破坏。
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三、功能性喉癌外科术式名称
根据切除部位及范围可归纳为以下几种：声带切除术(包括喉裂开手术切除和不裂喉的激光切除)、喉垂直部分切除术、喉前半部分切除术、喉额侧部分切除术、喉声门上水平部分切除术、喉水平垂直部分(3/4)切除术、环状软骨上喉次全切除术(环舌根会厌吻合术)、环状软骨上喉近全切除术(环舌根吻合术)。另有喉全切除喉功能重建术(主要是气管食管造瘘术，包括气管粘膜管法、Staffiei法、Blom-singer发音钮法、T形硅胶管下咽气管造瘘法等)。
四、局部复发
局部复发的主要原因是局部病变未能彻底切除。我院资料中，一年内复发占复发病例的79.6%。分析原因有以下几种。
1.术式选择不当切除范围过小：声门癌T1b不适合作单侧声带切除；肿物累及室带上缘、会厌根、环杓关节、声门下1 cm以上，不是喉垂直部分切除适应证；会厌肿瘤累及室带下缘、喉室或杓会厌襞，不适合作声门上水平部分切除；双室带下缘、双喉室、双杓会厌襞、双环杓关节受累，已失掉喉水平垂直(3/4)切除之可能性；环状软骨受累几乎失掉作任何喉部分切除术的条件。
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2.深层浸润估计不足：由于肿瘤的存在部位、外观形态、肿物大小、生长方式、分化程度及机体免疫状态不同其侵及深度和扩展范围也不一样。往往肿瘤外观边界和深层受侵范围有一定差距。直径>2 cm、浸润型、深溃疡、低分化之癌肿，对其边界必须有充分估计，往往累及声门旁间隙、会厌前间隙、舌根、前连合、声门下，破坏喉软骨、颈前肌肉、甲状腺等。喉断层摄片或喉CT体层重建观察到声门下僵直、穹隆变浅或消失，尽管粘膜光滑也表明声门下有深层浸润，行喉部分切除时应慎重。
3.冰冻切片误差：喉部分切除常以切缘冰冻切片作为确定安全边界指征 。因冰冻切片较厚，镜下细胞结构清晰度相对较差，且所送组织不是连续切片，很易漏掉癌细胞，因此冰冻切片并非完全可靠。我院复发病例中也有安全缘为阴性者。
4.存侥幸心理依靠其他疗法：我院复发病例中，有的术中切缘冰冻切片已报有癌细胞，理应改变术式，但术者存有术后可行放射治疗的侥幸心理，只作切缘少许补充切除，致使术后复发。
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五、局部缺损修复
随着喉功能外科技术的发展，喉缺损修复方法不断增多，如颈部肌皮瓣、舌骨肌瓣、胸舌骨肌瓣、带蒂肌瓣、自体鼻中隔粘软骨膜、同种异体鼻中隔软骨等，也有用钛钢、硅胶等材料作喉支架者。修复目的是填充缺损、改善功能。其原则应是用最简单、最直接的修复方法获得满意效果。根据我院经验充分利用残喉局部粘膜、梨状窝粘膜、甲状软骨外膜及颈前带状肌及其筋膜就足以修复各种喉部分切除的缺损，无需利用皮瓣、肌皮瓣及远隔器官材料，更无必要应用同种异体或其他人工材料。自体就近取材血运好、易成活、不排异、操作简单、省时省力、患者痛苦少。对于术腔小创面不必强调修复，实际也不可能将喉咽创面全部修复，因此对喉小部分切除(如垂直部分切除)采用皮瓣、肌皮瓣修复似乎无必要。
六、误咽
误咽是喉部分切除术的一个严重并发症。喉正常的括约保护功能是由完整喉体、健全的神经反射功能完成的。喉部分切除后破坏了喉体生理功能的完整性，使喉的括约保护功能部分或全部丧失，进食发生不同程度的误咽。发生误咽的相关因素有:
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1.喉切除部位与大小：一般来说，喉体切除越多、神经损伤越重误咽也越重。声带切除术多无误咽，喉次全切除、近全切除则误咽相对较重。
2.精神因素：同一术式的不同患者术后误咽情况相差很大。经口进食前多作说服工作，讲明经口进食是克服误咽的必要过程，是重新建立保护功能不可逾越的步骤。要加强训练大胆进食。
3.食物粘稠度：流食误咽重，糊状、粘团状食物误咽轻，术后初经口试验进食，应先用糊状或粘团状食物。
4.进食体位：由于食物重力作用，如右半喉切除左侧卧位进食误咽轻；上半喉切除仰卧位或头低位进食误咽轻。
5.手术技巧：是影响误咽最关键因素。喉垂直部分切除不能过多切除环状软骨，如需切除则必须采取填充手段，否则缺损处不能与对侧并拢，形成大空隙造成误咽。声门上水平喉半切除术、喉水平垂直(3/4)切除术、喉近全切除术等，因会厌被切除则舌根成为残喉重要的遮盖物，如果舌根切除过多，影响遮盖作用加重误咽。凡作喉体上半部切除或环状软骨上切除者，残喉均需上提行喉咽吻合。吻合方法对误咽影响很大，如果残喉与舌骨吻合，由于残喉与舌根之间隔有舌骨，中间空隙较大，误咽相对较重。笔者体会，如能切除舌骨，施行残喉与舌根吻合，术后误咽明显减轻。对于严重误咽可在气管套管上配带气囊充气。
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七、拔管
套管能否拔除对患者身心影响极大，影响社交，降低了生存质量。拔管障碍主要是残喉腔狭窄。引起狭窄的原因有多种,如术腔感染、肉芽增生、肿物复发、瘢痕体质、性别及个体差异等。但更重要的是手术问题：如残喉保留比例不当，保留过多缝合后呈活瓣状或球状堵塞声门；损伤对侧声带前端瘢痕粘连形成短声门；损伤喉返神经或破坏环杓关节造成死关节；不适当的修补使移植物过于堆积、臃肿堵塞声门等。
八、发音
声音清晰度取决于有无能并拢的声门裂及灵活的环杓关节。在喉功能性术式中，只有声门上水平半喉切除保留了以上两个条件，发音接近正常。为了提高发音清晰度，许多学者采取了不同的修复与重建方法，但前提是不应影响拔管。
为了进一步加速功能性喉癌外科的发展及提高疗效，必须注意以下三方面问题：
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1.大力开展“三早”工作，早期发现、早期诊断、早期治疗，提高早期病例的比例，从而提高5年生存率及喉功能保存率。
2.继续交流和改进手术方法，通过学术会议、专科继续教育学习班、单位协作、撰写论文等交流方法，提高技艺，进一步提高专业人员水平。
3.克服局部观点，增强整体及综合治疗观念。既要考虑喉腔局部病变的治疗方法，也要注意颈淋巴结转移的治疗措施，临床发现颈部转移的死亡率高于局部复发。也要重视综合治疗。国内多是手术和放射治疗的综合，化学治疗开展较少。化学治疗根治性较差，不能单独使用。国外报告化学治疗对远隔转移有一定作用。生物治疗和基因治疗正处在实验及探索阶段。从长远看破坏喉体功能的外科疗法终将被非手术疗法所代替。
作者单位：110001 沈阳 中国医科大学第一临床学院耳鼻咽喉科, http://www.100md.com
关键词:喉癌 功能性手术 问题
我国喉癌发病率较低，但东北地区为高发区且发病率有逐年增高趋势。对于喉癌的治疗众多学者多推崇综合疗法，目前我国仍以外科治疗为主。在彻底切除癌肿同时保存喉的功能，是众多学者为之奋斗的目标。喉部分切除术已有百年历史，但早期进展缓慢，到本世纪中叶随着科学技术不断发展及医疗技术不断提高，特别是对缺损修复技术的不断完善，使功能性喉癌外科得到飞速发展。
我国学者们从70年代末就不断撰文积极引进国外先进技术，介绍自已临床经验，大力推广各种喉部分切除术，使我国的功能性喉癌外科有了长足发展。临床资料证明，同期病变相比，喉部分切除生存率不低于喉全切除。目前在术式种类、修复方法、生存质量及生存率各方面都跻身于国际先进行列。下面仅就功能性喉癌外科几个有关问题加以讨论。
, 百拇医药 一、理论依据
喉部分切除术的理论依据是喉的胚胎学和解剖学特点。实验研究阐明，喉为左右对称几个不同源的解剖部位组成。声门上区来自颊咽胚基，声门区和声门下区来自气管鳃胚基，且在胚胎时期是左右两半各自发育的，在婴儿时期结合在一起，这些不同源的结合面形成喉体的解剖屏障。癌肿往往发生在一个解剖部位逐渐扩展到其他解剖部位或偏重在一侧，既使在晚期也很少全喉两侧各解剖部位都被侵及，应把没受侵那部分喉正常组织保留下来加以修复，恢复喉的部分或全部功能。
二、严格选择适应证
喉功能性手术种类较多，成败关键是准确选择适应证。既要考虑局部病变，又要注意全身状态，本着“量体裁衣”的原则，确定合适的术式。应防止两种错误倾向，一是切除过大“宁多勿少”，认为多切则彻底，效果好，将应作喉小部分切除者作了大部分切除，应作喉部分切除者作了喉全切除；二是不考虑病变部位、侵及范围、肿块形态、生长方式、肿物大小、分化程度，不留足够的安全界，手术过于姑息，导致术后局部复发。切忌为追赶时尚、凑例数，把本应简单的术式或不是适应证的病例作了“新术式”，使喉功能遭受更大的破坏。
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三、功能性喉癌外科术式名称
根据切除部位及范围可归纳为以下几种：声带切除术(包括喉裂开手术切除和不裂喉的激光切除)、喉垂直部分切除术、喉前半部分切除术、喉额侧部分切除术、喉声门上水平部分切除术、喉水平垂直部分(3/4)切除术、环状软骨上喉次全切除术(环舌根会厌吻合术)、环状软骨上喉近全切除术(环舌根吻合术)。另有喉全切除喉功能重建术(主要是气管食管造瘘术，包括气管粘膜管法、Staffiei法、Blom-singer发音钮法、T形硅胶管下咽气管造瘘法等)。
四、局部复发
局部复发的主要原因是局部病变未能彻底切除。我院资料中，一年内复发占复发病例的79.6%。分析原因有以下几种。
1.术式选择不当切除范围过小：声门癌T1b不适合作单侧声带切除；肿物累及室带上缘、会厌根、环杓关节、声门下1 cm以上，不是喉垂直部分切除适应证；会厌肿瘤累及室带下缘、喉室或杓会厌襞，不适合作声门上水平部分切除；双室带下缘、双喉室、双杓会厌襞、双环杓关节受累，已失掉喉水平垂直(3/4)切除之可能性；环状软骨受累几乎失掉作任何喉部分切除术的条件。
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2.深层浸润估计不足：由于肿瘤的存在部位、外观形态、肿物大小、生长方式、分化程度及机体免疫状态不同其侵及深度和扩展范围也不一样。往往肿瘤外观边界和深层受侵范围有一定差距。直径>2 cm、浸润型、深溃疡、低分化之癌肿，对其边界必须有充分估计，往往累及声门旁间隙、会厌前间隙、舌根、前连合、声门下，破坏喉软骨、颈前肌肉、甲状腺等。喉断层摄片或喉CT体层重建观察到声门下僵直、穹隆变浅或消失，尽管粘膜光滑也表明声门下有深层浸润，行喉部分切除时应慎重。
3.冰冻切片误差：喉部分切除常以切缘冰冻切片作为确定安全边界指征 。因冰冻切片较厚，镜下细胞结构清晰度相对较差，且所送组织不是连续切片，很易漏掉癌细胞，因此冰冻切片并非完全可靠。我院复发病例中也有安全缘为阴性者。
4.存侥幸心理依靠其他疗法：我院复发病例中，有的术中切缘冰冻切片已报有癌细胞，理应改变术式，但术者存有术后可行放射治疗的侥幸心理，只作切缘少许补充切除，致使术后复发。
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五、局部缺损修复
随着喉功能外科技术的发展，喉缺损修复方法不断增多，如颈部肌皮瓣、舌骨肌瓣、胸舌骨肌瓣、带蒂肌瓣、自体鼻中隔粘软骨膜、同种异体鼻中隔软骨等，也有用钛钢、硅胶等材料作喉支架者。修复目的是填充缺损、改善功能。其原则应是用最简单、最直接的修复方法获得满意效果。根据我院经验充分利用残喉局部粘膜、梨状窝粘膜、甲状软骨外膜及颈前带状肌及其筋膜就足以修复各种喉部分切除的缺损，无需利用皮瓣、肌皮瓣及远隔器官材料，更无必要应用同种异体或其他人工材料。自体就近取材血运好、易成活、不排异、操作简单、省时省力、患者痛苦少。对于术腔小创面不必强调修复，实际也不可能将喉咽创面全部修复，因此对喉小部分切除(如垂直部分切除)采用皮瓣、肌皮瓣修复似乎无必要。
六、误咽
误咽是喉部分切除术的一个严重并发症。喉正常的括约保护功能是由完整喉体、健全的神经反射功能完成的。喉部分切除后破坏了喉体生理功能的完整性，使喉的括约保护功能部分或全部丧失，进食发生不同程度的误咽。发生误咽的相关因素有:
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1.喉切除部位与大小：一般来说，喉体切除越多、神经损伤越重误咽也越重。声带切除术多无误咽，喉次全切除、近全切除则误咽相对较重。
2.精神因素：同一术式的不同患者术后误咽情况相差很大。经口进食前多作说服工作，讲明经口进食是克服误咽的必要过程，是重新建立保护功能不可逾越的步骤。要加强训练大胆进食。
3.食物粘稠度：流食误咽重，糊状、粘团状食物误咽轻，术后初经口试验进食，应先用糊状或粘团状食物。
4.进食体位：由于食物重力作用，如右半喉切除左侧卧位进食误咽轻；上半喉切除仰卧位或头低位进食误咽轻。
5.手术技巧：是影响误咽最关键因素。喉垂直部分切除不能过多切除环状软骨，如需切除则必须采取填充手段，否则缺损处不能与对侧并拢，形成大空隙造成误咽。声门上水平喉半切除术、喉水平垂直(3/4)切除术、喉近全切除术等，因会厌被切除则舌根成为残喉重要的遮盖物，如果舌根切除过多，影响遮盖作用加重误咽。凡作喉体上半部切除或环状软骨上切除者，残喉均需上提行喉咽吻合。吻合方法对误咽影响很大，如果残喉与舌骨吻合，由于残喉与舌根之间隔有舌骨，中间空隙较大，误咽相对较重。笔者体会，如能切除舌骨，施行残喉与舌根吻合，术后误咽明显减轻。对于严重误咽可在气管套管上配带气囊充气。
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七、拔管
套管能否拔除对患者身心影响极大，影响社交，降低了生存质量。拔管障碍主要是残喉腔狭窄。引起狭窄的原因有多种,如术腔感染、肉芽增生、肿物复发、瘢痕体质、性别及个体差异等。但更重要的是手术问题：如残喉保留比例不当，保留过多缝合后呈活瓣状或球状堵塞声门；损伤对侧声带前端瘢痕粘连形成短声门；损伤喉返神经或破坏环杓关节造成死关节；不适当的修补使移植物过于堆积、臃肿堵塞声门等。
八、发音
声音清晰度取决于有无能并拢的声门裂及灵活的环杓关节。在喉功能性术式中，只有声门上水平半喉切除保留了以上两个条件，发音接近正常。为了提高发音清晰度，许多学者采取了不同的修复与重建方法，但前提是不应影响拔管。
为了进一步加速功能性喉癌外科的发展及提高疗效，必须注意以下三方面问题：
, 百拇医药
1.大力开展“三早”工作，早期发现、早期诊断、早期治疗，提高早期病例的比例，从而提高5年生存率及喉功能保存率。
2.继续交流和改进手术方法，通过学术会议、专科继续教育学习班、单位协作、撰写论文等交流方法，提高技艺，进一步提高专业人员水平。
3.克服局部观点，增强整体及综合治疗观念。既要考虑喉腔局部病变的治疗方法，也要注意颈淋巴结转移的治疗措施，临床发现颈部转移的死亡率高于局部复发。也要重视综合治疗。国内多是手术和放射治疗的综合，化学治疗开展较少。化学治疗根治性较差，不能单独使用。国外报告化学治疗对远隔转移有一定作用。生物治疗和基因治疗正处在实验及探索阶段。从长远看破坏喉体功能的外科疗法终将被非手术疗法所代替。
作者单位：110001 沈阳 中国医科大学第一临床学院耳鼻咽喉科, http://www.100md.com