烧伤疤痕下的起搏器安置二例
田明 李红艳
关键词：烧伤疤痕 搏器安置
例1男性，65岁。1978年因钢水外溢致颈、胸、腹部85%Ⅱ～Ⅲ度烧伤，经治疗好转。1997年5月因晕厥两次入院。查体：体形消瘦，颈、胸、腹部均可见大片的烧伤疤痕，弹性差。心率45 bpm，律齐，无杂音。经心电图及食管心房调搏检查诊断为病窦综合征，于1997年5月21日在局麻下埋植埋藏式心脏起搏器。因右侧锁骨下区烧伤疤痕较对侧软，故选右侧锁骨区碘酒、酒精消毒后，利多卡因右锁骨中点下局麻，与锁骨平行切开约9 cm，钝性分离至胸大肌筋膜处，见疤痕组织薄及出血少，钝性分离出9 cm×8 cm的起搏器囊袋，用立止血纱布止血。采用18号穿刺针穿刺右锁骨下静脉一次成功。Seldinger法放入心室及心房电极，测试参数合格后，将BIOTRONIK physios 01型DDD起搏器与电极相连放入起搏器囊袋。对合切口，见紧张度尚好，逐层缝合。术后严格限制右上肢活动，术后第3及7天换药见切口愈合较好。随后右上肢开始正常活动，但第二天切口处皮肤颜色变黑，并出现黑色血泡。遂立即停止右上肢活动，清除血泡；静脉输注氨基酸、前列腺素E1；每天换药。3天后切口皮肤颜色转红，血泡结痂，右上肢活动逐渐正常。术后12～15天分次拆线出院。1个月后随访，切口愈合良好，右上肢活动自如。
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例2男性，60岁。1990年因石油天然气爆炸造成面、颈、胸、四肢80%Ⅱ～Ⅲ度烧伤，遗留大量疤痕组织，1997年10月因头晕、胸闷三个月入院。查体：面、颈及胸部、四肢均可见大面积烧伤疤痕。心率50 bpm，律齐，无杂音。心电图为窦性心动过缓，食管心房调搏检查SNRT 2 100 ms，诊断为病窦综合征。于1997年9月10日利多卡因局麻下行埋藏式心脏起搏器安置术。选择右锁骨下疤痕处切开皮肤，分离皮下组织，形成9 cm×9 cm的起搏器囊袋，立止血沙布填塞止血。经右锁骨下静脉穿刺放入2根电极，到达心室及心房后，与起搏器相连放入囊袋内，采用减张缝合法缝合切口。术后予以氨基酸营养支持，限制右上肢活动。7天后切口愈合良好，右上肢开始逐渐活动。12～15天切口完全愈合，分次折线出院。观察3个月，起搏器工作正常，囊袋处皮肤无异常、右上肢活动好。
讨论 烧伤疤痕多为增生性疤痕，厚而硬，表面覆盖萎缩性上皮，疤痕内为大量纤维结缔组织增生及扩张的毛细血管、炎细胞浸润或肌纤维细胞，一般持续6个月～2年或更久。此后毛细血管减少，疤痕渐趋柔软而稍平坦。本文2例均为工业烧伤，烧伤面积在80%以上，疤痕组织广泛，在烧伤后6～10年合并病窦综合征需安置埋藏式心脏起搏器。可供选择的起搏器囊袋部位均为烧伤疤痕覆盖。由于烧伤疤痕面积大、紧张度高、皮下组织甚少，按照常规埋植起搏器势必造成囊袋压力过大而切口愈合困难，甚至造成术后皮肤溃疡、坏死及起搏器外露。例1起搏器囊袋虽然足以容纳起搏器，但由于上肢活动的牵拉，使囊袋压力上升，影响其血供和静脉回流而出现坏死征象。因此囊袋应较起搏器体积大1/2以减轻囊袋压力。宜直接在囊袋内行锁骨下静脉穿刺，以减少穿刺口。手术操作严格认真，囊袋切口采用非张力线切口，闭合时无死腔，对合张力较小，术后加强营养，密切观察切口愈合情况，减少上肢活动及分次折线等，这些措施都有助于伤口愈合。
作者单位：新疆石油管理局总医院内二科(克拉玛依 834000), 百拇医药
关键词：烧伤疤痕 搏器安置
例1男性，65岁。1978年因钢水外溢致颈、胸、腹部85%Ⅱ～Ⅲ度烧伤，经治疗好转。1997年5月因晕厥两次入院。查体：体形消瘦，颈、胸、腹部均可见大片的烧伤疤痕，弹性差。心率45 bpm，律齐，无杂音。经心电图及食管心房调搏检查诊断为病窦综合征，于1997年5月21日在局麻下埋植埋藏式心脏起搏器。因右侧锁骨下区烧伤疤痕较对侧软，故选右侧锁骨区碘酒、酒精消毒后，利多卡因右锁骨中点下局麻，与锁骨平行切开约9 cm，钝性分离至胸大肌筋膜处，见疤痕组织薄及出血少，钝性分离出9 cm×8 cm的起搏器囊袋，用立止血纱布止血。采用18号穿刺针穿刺右锁骨下静脉一次成功。Seldinger法放入心室及心房电极，测试参数合格后，将BIOTRONIK physios 01型DDD起搏器与电极相连放入起搏器囊袋。对合切口，见紧张度尚好，逐层缝合。术后严格限制右上肢活动，术后第3及7天换药见切口愈合较好。随后右上肢开始正常活动，但第二天切口处皮肤颜色变黑，并出现黑色血泡。遂立即停止右上肢活动，清除血泡；静脉输注氨基酸、前列腺素E1；每天换药。3天后切口皮肤颜色转红，血泡结痂，右上肢活动逐渐正常。术后12～15天分次拆线出院。1个月后随访，切口愈合良好，右上肢活动自如。
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例2男性，60岁。1990年因石油天然气爆炸造成面、颈、胸、四肢80%Ⅱ～Ⅲ度烧伤，遗留大量疤痕组织，1997年10月因头晕、胸闷三个月入院。查体：面、颈及胸部、四肢均可见大面积烧伤疤痕。心率50 bpm，律齐，无杂音。心电图为窦性心动过缓，食管心房调搏检查SNRT 2 100 ms，诊断为病窦综合征。于1997年9月10日利多卡因局麻下行埋藏式心脏起搏器安置术。选择右锁骨下疤痕处切开皮肤，分离皮下组织，形成9 cm×9 cm的起搏器囊袋，立止血沙布填塞止血。经右锁骨下静脉穿刺放入2根电极，到达心室及心房后，与起搏器相连放入囊袋内，采用减张缝合法缝合切口。术后予以氨基酸营养支持，限制右上肢活动。7天后切口愈合良好，右上肢开始逐渐活动。12～15天切口完全愈合，分次折线出院。观察3个月，起搏器工作正常，囊袋处皮肤无异常、右上肢活动好。
讨论 烧伤疤痕多为增生性疤痕，厚而硬，表面覆盖萎缩性上皮，疤痕内为大量纤维结缔组织增生及扩张的毛细血管、炎细胞浸润或肌纤维细胞，一般持续6个月～2年或更久。此后毛细血管减少，疤痕渐趋柔软而稍平坦。本文2例均为工业烧伤，烧伤面积在80%以上，疤痕组织广泛，在烧伤后6～10年合并病窦综合征需安置埋藏式心脏起搏器。可供选择的起搏器囊袋部位均为烧伤疤痕覆盖。由于烧伤疤痕面积大、紧张度高、皮下组织甚少，按照常规埋植起搏器势必造成囊袋压力过大而切口愈合困难，甚至造成术后皮肤溃疡、坏死及起搏器外露。例1起搏器囊袋虽然足以容纳起搏器，但由于上肢活动的牵拉，使囊袋压力上升，影响其血供和静脉回流而出现坏死征象。因此囊袋应较起搏器体积大1/2以减轻囊袋压力。宜直接在囊袋内行锁骨下静脉穿刺，以减少穿刺口。手术操作严格认真，囊袋切口采用非张力线切口，闭合时无死腔，对合张力较小，术后加强营养，密切观察切口愈合情况，减少上肢活动及分次折线等，这些措施都有助于伤口愈合。
作者单位：新疆石油管理局总医院内二科(克拉玛依 834000), 百拇医药