79例踝关节骨折手术治疗体会
作者：陈维军
单位：陈维军(浙江省温岭市第二人民医院骨科，温岭 317502)
关键词：踝关节骨折；手术治疗
宁夏医学院学报000520 摘要：从1994～1999年间，我院共手术治疗闭合性踝关节骨折79例，男47例，女32例，年龄15～69岁，均根据Lauge-HanSen分型估计预后和指导治疗，术后取得满意疗效。本文对分型在手术治疗中的指导意义、术中腓骨固定及韧带的修复进行讨论，并对踝关节骨折手术治疗时间的掌握提出了自己的看法。
中图分类号：R683.42 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)05-0352-02
踝关节骨折临床多见，根据诊断分型可确定保守或手术治疗。我院自1994年9月～1999年10月间，手术治疗闭合性踝关节骨折79例，经随访及回顾性总结，取得了较满意的疗效。现报告如下。
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1 临床资料
本组79例中，男47例，女32例。年龄15～69岁；车祸27例，高处坠落6例，重物压砸伤11例，跌倒扭伤35例，就诊时间1h～2d，平均4h，骨折类型按Lauge-HanSen分类体系分为：旋后外旋36例，旋后内收7例，旋前外旋12例，旋前外展7例，旋前背屈12例，另有5例Pilon骨折(垂直压缩骨折)，其中骨折伴脱位29例。
2 治疗方法和结果
2.1 手术方法及术后治疗
踝关节骨折伴脱位者，术前尽早行手法复位。手术取内踝前内侧切口长约5cm，暴露骨折端，清除瘀血及嵌入软组织，复位骨折并用巾绀固定，松质骨螺钉或克氏针张力带固定，三角韧带损伤需修补；外踝骨折克氏针逆向内固定或钢板螺钉内固定；后踝骨折小于关节面1/4者未处理，大于1/4则切开复位螺钉内固定；处理顺序依次为外踝→后踝→内踝。术后石膏托外固定3～4周，并给予中药内服(分早、中、后期辨证论治)，拆除石膏后中药洗剂熏洗治疗，并加强功能锻炼，8周后扶拐逐渐负重行走。
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2.2 结果
随访半年～5年，伤口均Ⅰ期愈合，骨折愈合良好，参照齐氏[1]提出的评定标准分为：优良：踝关节功能完全恢复正常，无痛或仅有酸胀感，X线片示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节炎改变；可：踝关节功能尚可，走远路时踝关节有轻度肿痛，X线示踝穴基本正常或踝穴宽度内侧间隙<2mm，无骨性关节炎改变；差：有负重痛，行走时肿胀、疼痛，不能走远路，X线示踝穴间隙不匀称，内侧间隙>2mm或踝穴狭窄，内外侧间隙<1mm，有骨性关节炎改变。本组优良58例；可17例；差4例。本组差4例，占总数5%，纠其失败原因：①内踝骨折伴三角韧带断裂，术中固定内踝而未修补三角韧带，术后踝穴加宽，内侧间隙>2mm 1例；②外踝克氏针逆向打入固定，外翻角<15°致踝穴间隙狭窄1例；③腓骨骨折(上1/3)伴重叠，术中未予处理，术中骨折愈合但致关节疼痛1例；④下胫腓联合损伤中伴撕脱骨片，X线片无骨折片撕脱改变，术后不能行走，局部反复肿胀1例，后经CT检查显示撕脱骨折，外院二次手术治疗后好转。
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3 讨论
3.1 各类诊断分型的意义与作用
Ashurt和Bronne的分型方法，此分型方法纯属描述性，不能很好反映踝关节与下胫腓韧带的损伤程度，从而很难估计预后和指导治疗。1942年Lange-Hansen按伤力及损伤时足的位置分型，强调骨折的同时也注意韧带的损伤，并能反映骨折的发生机制，从而正确估计损伤程度，进而使得分型正确，得出如何整复的结论，可以提高保守治疗的效果；也使我们在手术过程中，更快捷灵巧地使骨折复位，并加以固定，同时亦能正确处理韧带的修补及固定，当然Lange-HanSen分类不能包罗所有踝关节损伤，但仍不失为一种好分型。1972年Weber提出了一种分型并被AO组织采纳，形成AO分型[2]，以腓骨骨折高低将踝关节骨折分为A、B、C三型，分型简单，适合于指导手术治疗，它强调了腓骨和下胫腓骨联合是踝关节协调稳定的重要因素，该理论已为广大骨科工作者接受，是值得推荐的分型方法。
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3.2 手术治疗时机的掌握
我们提倡早期手术，尽快手法复位与手术，可减轻患者疼痛，减轻组织水肿，防止关节软骨、韧带的进一步损伤。对于因重度踝关节骨折或就诊迟而造成踝关节高度肿胀、皮肤已出现水泡者，我们建议延迟手术，暂予石膏外固定、大棉垫均匀加压包扎或跟骨骨牵引治疗，待局部皮肤条件恢复良好后再手术治疗。本组即有5例Pilon骨折，即垂直压缩(爆炸)骨折中的2例，因皮肤水泡形成，考虑手术感染的危险，故予以跟骨牵引7～13d后手术治疗，效果优良。
3.3 腓骨牢固内固定及韧带修复的意义
踝关节骨折为关节内骨折，骨折块复位质量直接关系到术后踝关节功能的恢复。同时，恢复整个踝穴的完整及韧带的探查与修补，是提高疗效的关键。AO观点认为踝穴的完整依赖于：①腓骨的正常长度，以及在胫骨腓骨切迹中精确位置；②下胫腓联合的完整[3]。同时，三角韧带断裂伴下胫腓联合损伤时，可影响踝穴的完整与稳定性。术中应很好地修复下胫腓联合韧带及三角韧带，并牢固地固定腓骨骨折。下列情况建议行下胫腓联合固定：①腓骨高位骨折；②内侧结构损伤无法修复或固定者；③腓骨严重粉碎性骨折，内固定不够牢固者[4]。另外，建议在术中，对怀疑有下胫腓联合损伤者，在内固定牢固后，用布巾钳牵拉外踝，以确定下胫腓联合的松紧度，高度怀疑者应固定下胫腓联合。固定下胫腓联合的螺钉应在术后10周左右拔除，以免影响踝关节功能。
参考文献：
[1] 齐 斌，徐莘香，刘德裕，等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析[J].中华骨科杂志，1993，13：100
[2] 荣国威，瞿桂华，刘 沂，等.骨科内固定.第3版.北京：人民卫生出版社，1995.415
[3] 刘渤辉，赵振忠，等.踝关节骨折的AO分型与治疗30例报告[J].骨与关节损伤杂志，1998，5：303
收稿日期：2000-03-14, 百拇医药
单位：陈维军(浙江省温岭市第二人民医院骨科，温岭 317502)
关键词：踝关节骨折；手术治疗
宁夏医学院学报000520 摘要：从1994～1999年间，我院共手术治疗闭合性踝关节骨折79例，男47例，女32例，年龄15～69岁，均根据Lauge-HanSen分型估计预后和指导治疗，术后取得满意疗效。本文对分型在手术治疗中的指导意义、术中腓骨固定及韧带的修复进行讨论，并对踝关节骨折手术治疗时间的掌握提出了自己的看法。
中图分类号：R683.42 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)05-0352-02
踝关节骨折临床多见，根据诊断分型可确定保守或手术治疗。我院自1994年9月～1999年10月间，手术治疗闭合性踝关节骨折79例，经随访及回顾性总结，取得了较满意的疗效。现报告如下。
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1 临床资料
本组79例中，男47例，女32例。年龄15～69岁；车祸27例，高处坠落6例，重物压砸伤11例，跌倒扭伤35例，就诊时间1h～2d，平均4h，骨折类型按Lauge-HanSen分类体系分为：旋后外旋36例，旋后内收7例，旋前外旋12例，旋前外展7例，旋前背屈12例，另有5例Pilon骨折(垂直压缩骨折)，其中骨折伴脱位29例。
2 治疗方法和结果
2.1 手术方法及术后治疗
踝关节骨折伴脱位者，术前尽早行手法复位。手术取内踝前内侧切口长约5cm，暴露骨折端，清除瘀血及嵌入软组织，复位骨折并用巾绀固定，松质骨螺钉或克氏针张力带固定，三角韧带损伤需修补；外踝骨折克氏针逆向内固定或钢板螺钉内固定；后踝骨折小于关节面1/4者未处理，大于1/4则切开复位螺钉内固定；处理顺序依次为外踝→后踝→内踝。术后石膏托外固定3～4周，并给予中药内服(分早、中、后期辨证论治)，拆除石膏后中药洗剂熏洗治疗，并加强功能锻炼，8周后扶拐逐渐负重行走。
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2.2 结果
随访半年～5年，伤口均Ⅰ期愈合，骨折愈合良好，参照齐氏[1]提出的评定标准分为：优良：踝关节功能完全恢复正常，无痛或仅有酸胀感，X线片示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节炎改变；可：踝关节功能尚可，走远路时踝关节有轻度肿痛，X线示踝穴基本正常或踝穴宽度内侧间隙<2mm，无骨性关节炎改变；差：有负重痛，行走时肿胀、疼痛，不能走远路，X线示踝穴间隙不匀称，内侧间隙>2mm或踝穴狭窄，内外侧间隙<1mm，有骨性关节炎改变。本组优良58例；可17例；差4例。本组差4例，占总数5%，纠其失败原因：①内踝骨折伴三角韧带断裂，术中固定内踝而未修补三角韧带，术后踝穴加宽，内侧间隙>2mm 1例；②外踝克氏针逆向打入固定，外翻角<15°致踝穴间隙狭窄1例；③腓骨骨折(上1/3)伴重叠，术中未予处理，术中骨折愈合但致关节疼痛1例；④下胫腓联合损伤中伴撕脱骨片，X线片无骨折片撕脱改变，术后不能行走，局部反复肿胀1例，后经CT检查显示撕脱骨折，外院二次手术治疗后好转。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 各类诊断分型的意义与作用
Ashurt和Bronne的分型方法，此分型方法纯属描述性，不能很好反映踝关节与下胫腓韧带的损伤程度，从而很难估计预后和指导治疗。1942年Lange-Hansen按伤力及损伤时足的位置分型，强调骨折的同时也注意韧带的损伤，并能反映骨折的发生机制，从而正确估计损伤程度，进而使得分型正确，得出如何整复的结论，可以提高保守治疗的效果；也使我们在手术过程中，更快捷灵巧地使骨折复位，并加以固定，同时亦能正确处理韧带的修补及固定，当然Lange-HanSen分类不能包罗所有踝关节损伤，但仍不失为一种好分型。1972年Weber提出了一种分型并被AO组织采纳，形成AO分型[2]，以腓骨骨折高低将踝关节骨折分为A、B、C三型，分型简单，适合于指导手术治疗，它强调了腓骨和下胫腓骨联合是踝关节协调稳定的重要因素，该理论已为广大骨科工作者接受，是值得推荐的分型方法。
, 百拇医药
3.2 手术治疗时机的掌握
我们提倡早期手术，尽快手法复位与手术，可减轻患者疼痛，减轻组织水肿，防止关节软骨、韧带的进一步损伤。对于因重度踝关节骨折或就诊迟而造成踝关节高度肿胀、皮肤已出现水泡者，我们建议延迟手术，暂予石膏外固定、大棉垫均匀加压包扎或跟骨骨牵引治疗，待局部皮肤条件恢复良好后再手术治疗。本组即有5例Pilon骨折，即垂直压缩(爆炸)骨折中的2例，因皮肤水泡形成，考虑手术感染的危险，故予以跟骨牵引7～13d后手术治疗，效果优良。
3.3 腓骨牢固内固定及韧带修复的意义
踝关节骨折为关节内骨折，骨折块复位质量直接关系到术后踝关节功能的恢复。同时，恢复整个踝穴的完整及韧带的探查与修补，是提高疗效的关键。AO观点认为踝穴的完整依赖于：①腓骨的正常长度，以及在胫骨腓骨切迹中精确位置；②下胫腓联合的完整[3]。同时，三角韧带断裂伴下胫腓联合损伤时，可影响踝穴的完整与稳定性。术中应很好地修复下胫腓联合韧带及三角韧带，并牢固地固定腓骨骨折。下列情况建议行下胫腓联合固定：①腓骨高位骨折；②内侧结构损伤无法修复或固定者；③腓骨严重粉碎性骨折，内固定不够牢固者[4]。另外，建议在术中，对怀疑有下胫腓联合损伤者，在内固定牢固后，用布巾钳牵拉外踝，以确定下胫腓联合的松紧度，高度怀疑者应固定下胫腓联合。固定下胫腓联合的螺钉应在术后10周左右拔除，以免影响踝关节功能。
参考文献：
[1] 齐 斌，徐莘香，刘德裕，等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析[J].中华骨科杂志，1993，13：100
[2] 荣国威，瞿桂华，刘 沂，等.骨科内固定.第3版.北京：人民卫生出版社，1995.415
[3] 刘渤辉，赵振忠，等.踝关节骨折的AO分型与治疗30例报告[J].骨与关节损伤杂志，1998，5：303
收稿日期：2000-03-14, 百拇医药