20例急性呼吸窘迫综合征的诊断和治疗
作者：马希刚 马辉
单位：马希刚(宁夏医学院附属医院加强医疗科，银川 750004)；马辉(宁夏医学院附属医院神经外科，银川 750004)
关键词：呼吸窘迫综合征；氧合指数
宁夏医学院学报000531 摘要：通过对20例各种原因所致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的分析，认为氧合指数与预后有相关性。因此对有ARDS高危因素的患者，应动态监测动脉血气，计算氧合指数，早期发现，及时治疗。对呼气末正压(PEEP)的调整，应循序渐进地提高，并兼顾循环系统的稳定和血氧分压的水平，不宜盲目加大PEEP，以免造成严重后果。
中图分类号：R563.8 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)05-0368-02
, http://www.100md.com
我院加强医疗科(ICU)自1994年5月至1998年8月，先后对20例各种原因所致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)抢救治疗，取得了明显的效果，现就有关诊断和治疗总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男12例，女8例；年龄21～65岁，平均40.8岁。原发病中创伤11例，其中多发伤4例，脑外伤3例，腹部外伤3例，上肢离断伤1例；急性坏死性胰腺炎4例，急性粟粒性结核1例，肺部感染1例，妊高症1例，胰腺囊肿摘除术后1例，右肺切除术后1例。
1.2 诊断标准[1] 有诱发ARDS的原发病因，具备下面6项中的3项即可早期诊断：(1)呼吸频率>26次/min。(2)(FiO20.21)PaO2≤7.9kPa(≤60mmHg),>6.60kPa)>50mmHg)。(3)PaCO2<4.65kPa(<35mmHg)。(4)PaO2/FiO2≤39.90kPa(≤300mmHg)。(5)(FiO21.0)P(A-a)DO2>13.30(100mmHg),<26.60kPa(<200mmHg)。(6)胸片示肺泡无实变或实变≤1/2肺野。
, 百拇医药
1.3 治疗方法
16例术后病人带气管插管入ICU，4例病人在ICU行经口气管插管，均行机械通气，呼吸模式采用IPPV-Asist、SIMV、ASB等。呼吸参数：Vt:6～8ml/kg,f:8～10次/min。机械通气期间，根据血气指标或SPO2(一般维持PO2>60mmHg,SPO2>90%)调整呼气末正压(PEEP)和FiO2的使用，定期随访床旁胸片，常规抗感染、肠内和(或)肠外营养、对症治疗。全部病例治疗过程中行心电示波、呼吸、血氧饱和度、血压、CVP监测。
2 结果
2.1 机械通气时间2～16d,平均7.1d；PEEP5～15cmH2O，平均8.7cmH2O。治愈12例，死亡8例，均死于多器官功能失常综合症(MODS)
, 百拇医药
2.2 根据入科时的最低氧合指数将病人分为三组，氧合指数越低，死亡率越高，经卡方检验，P<0.005，三组之间有显著性差异，详见附表。
附表 不同氧合指数与死亡率的关系 氧合指数
病例
死亡(例)
死亡率(%)
≤100
6
5
83.3
101～200
10
, 百拇医药
3
30.0
201～300
4
0
0.0
χ2=24.11 P<0.005
3 讨论
3.1 诊断 ARDS的诊断标准一直是学术界争论的焦点，随着对其研究的不断深入，认识日趋统一，1995年全国危重病急救医学学术会议通过了我国ARDS的诊断标准[1]。该标准有以下特点：(1)强调了相应原发病或诱因的作用，使诊断更具准确性。(2)将ALI和ARDS的诊断分开，既体现病情的分级和发展，又使非ARDS疾病诊断为ARDS的可能性大大减少。(3)直接用氧合指数(PaO2/FiO2)，较单用PaO2更能反映吸氧条件下呼吸功能障碍的情况。(4)取消了PEEP作为诊断条件。(5)左心功能不全与否，即可作为诊断或排除ARDS的依据，不再强调肺动脉契压(PAWP)的测定，避免了有创检查的痛苦，减轻了患者的经济负担。氧合指数作为一个动态反应肺功能的指标，是ARDS的诊断必需条件之一。通过本文分析可以看出，它与预后亦有相关性，氧合指数小于100，死亡率高达83.3%，氧合指数在201～300之间，死亡率为0，二者之间有显著性差异。因此对有ARDS高危因素的患者，应提高警惕，动态监测动脉血气，计算氧合指数，早期发现，及时治疗，是提高ARDS抢救成功率的有效方法。
, 百拇医药
3.2 治疗 机械通气是治疗ARDS的根本措施。近年来具有各种通气模式的呼吸机的广泛使用，使ARDS的存活率明显提高。开始通气时采用控制模式，以尽快纠正缺氧状态，阻止MODS的出现。以后根据病情的变化，结合血气指标的监测，可逐步降低呼吸机的支持水平，使部分恢复的肺功能得到有效的锻炼。参数设置以小潮气量、低频率为其特点，适当延长吸气时间，有利于肺泡氧合。容许性高碳酸血症在治疗ARDS时，有成功率较高，通气并发症少，上机时间短等优点[2]，此方法经验较少，尚待进一步临床实践。
3.3 PEEP的合理应用 PEEP是治疗ARDS的重要手段，“最佳”PEEP可以：(1)防止肺泡塌陷和肺不张，增加功能残气量，改善肺顺应性，提高肺功能；(2)改善通气/血流比例，降低肺内分流，改善气体交换，降低吸氧浓度，从而降低氧中毒危险；(3)增加心输出量，提高组织氧运输量[3]。通过治疗我们发现，氧合指数越低，需要的PEEP就越大，而正压通气带来的气压伤及对循环系统的不利影响也比较明显，并造成撤机困难[4]。我们体会，在治疗过程中，PEEP要循序渐进地提高，并兼顾循环系统的稳定和血氧分压的水平，使血氧分压保持在8kPa(1kPa=7.5mmHg)时即可，不宜过分强调高水平的血氧分压，盲目加大PEEP，以免造成严重后果。
, 百拇医药
(本文蒙曹相原副主任医师指导，谨表谢意)
参考文献：
[1] 王今达，王宝恩.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)分期诊断标准[J].中国危重病急救医学,1995，7(6)：348
[2] Schmidt G A,Wood L D H.Critical care medicine[J].JAMA,1993,270:194-196
[3] 刘书盈，刘又宁.最佳呼气末正压.中国危重病急救医学[J],1998，10(9)：565-567
[4] Hickling K G.Low volume ventilition with permissive hypercapnia in the adult respiratoy distress[J].Clin Intens Care,1992，3：67-68
收稿日期：2000-02-28, 百拇医药
单位：马希刚(宁夏医学院附属医院加强医疗科，银川 750004)；马辉(宁夏医学院附属医院神经外科，银川 750004)
关键词：呼吸窘迫综合征；氧合指数
宁夏医学院学报000531 摘要：通过对20例各种原因所致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的分析，认为氧合指数与预后有相关性。因此对有ARDS高危因素的患者，应动态监测动脉血气，计算氧合指数，早期发现，及时治疗。对呼气末正压(PEEP)的调整，应循序渐进地提高，并兼顾循环系统的稳定和血氧分压的水平，不宜盲目加大PEEP，以免造成严重后果。
中图分类号：R563.8 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)05-0368-02
, http://www.100md.com
我院加强医疗科(ICU)自1994年5月至1998年8月，先后对20例各种原因所致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)抢救治疗，取得了明显的效果，现就有关诊断和治疗总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男12例，女8例；年龄21～65岁，平均40.8岁。原发病中创伤11例，其中多发伤4例，脑外伤3例，腹部外伤3例，上肢离断伤1例；急性坏死性胰腺炎4例，急性粟粒性结核1例，肺部感染1例，妊高症1例，胰腺囊肿摘除术后1例，右肺切除术后1例。
1.2 诊断标准[1] 有诱发ARDS的原发病因，具备下面6项中的3项即可早期诊断：(1)呼吸频率>26次/min。(2)(FiO20.21)PaO2≤7.9kPa(≤60mmHg),>6.60kPa)>50mmHg)。(3)PaCO2<4.65kPa(<35mmHg)。(4)PaO2/FiO2≤39.90kPa(≤300mmHg)。(5)(FiO21.0)P(A-a)DO2>13.30(100mmHg),<26.60kPa(<200mmHg)。(6)胸片示肺泡无实变或实变≤1/2肺野。
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1.3 治疗方法
16例术后病人带气管插管入ICU，4例病人在ICU行经口气管插管，均行机械通气，呼吸模式采用IPPV-Asist、SIMV、ASB等。呼吸参数：Vt:6～8ml/kg,f:8～10次/min。机械通气期间，根据血气指标或SPO2(一般维持PO2>60mmHg,SPO2>90%)调整呼气末正压(PEEP)和FiO2的使用，定期随访床旁胸片，常规抗感染、肠内和(或)肠外营养、对症治疗。全部病例治疗过程中行心电示波、呼吸、血氧饱和度、血压、CVP监测。
2 结果
2.1 机械通气时间2～16d,平均7.1d；PEEP5～15cmH2O，平均8.7cmH2O。治愈12例，死亡8例，均死于多器官功能失常综合症(MODS)
, 百拇医药
2.2 根据入科时的最低氧合指数将病人分为三组，氧合指数越低，死亡率越高，经卡方检验，P<0.005，三组之间有显著性差异，详见附表。
附表 不同氧合指数与死亡率的关系 氧合指数
病例
死亡(例)
死亡率(%)
≤100
6
5
83.3
101～200
10
, 百拇医药
3
30.0
201～300
4
0
0.0
χ2=24.11 P<0.005
3 讨论
3.1 诊断 ARDS的诊断标准一直是学术界争论的焦点，随着对其研究的不断深入，认识日趋统一，1995年全国危重病急救医学学术会议通过了我国ARDS的诊断标准[1]。该标准有以下特点：(1)强调了相应原发病或诱因的作用，使诊断更具准确性。(2)将ALI和ARDS的诊断分开，既体现病情的分级和发展，又使非ARDS疾病诊断为ARDS的可能性大大减少。(3)直接用氧合指数(PaO2/FiO2)，较单用PaO2更能反映吸氧条件下呼吸功能障碍的情况。(4)取消了PEEP作为诊断条件。(5)左心功能不全与否，即可作为诊断或排除ARDS的依据，不再强调肺动脉契压(PAWP)的测定，避免了有创检查的痛苦，减轻了患者的经济负担。氧合指数作为一个动态反应肺功能的指标，是ARDS的诊断必需条件之一。通过本文分析可以看出，它与预后亦有相关性，氧合指数小于100，死亡率高达83.3%，氧合指数在201～300之间，死亡率为0，二者之间有显著性差异。因此对有ARDS高危因素的患者，应提高警惕，动态监测动脉血气，计算氧合指数，早期发现，及时治疗，是提高ARDS抢救成功率的有效方法。
, 百拇医药
3.2 治疗 机械通气是治疗ARDS的根本措施。近年来具有各种通气模式的呼吸机的广泛使用，使ARDS的存活率明显提高。开始通气时采用控制模式，以尽快纠正缺氧状态，阻止MODS的出现。以后根据病情的变化，结合血气指标的监测，可逐步降低呼吸机的支持水平，使部分恢复的肺功能得到有效的锻炼。参数设置以小潮气量、低频率为其特点，适当延长吸气时间，有利于肺泡氧合。容许性高碳酸血症在治疗ARDS时，有成功率较高，通气并发症少，上机时间短等优点[2]，此方法经验较少，尚待进一步临床实践。
3.3 PEEP的合理应用 PEEP是治疗ARDS的重要手段，“最佳”PEEP可以：(1)防止肺泡塌陷和肺不张，增加功能残气量，改善肺顺应性，提高肺功能；(2)改善通气/血流比例，降低肺内分流，改善气体交换，降低吸氧浓度，从而降低氧中毒危险；(3)增加心输出量，提高组织氧运输量[3]。通过治疗我们发现，氧合指数越低，需要的PEEP就越大，而正压通气带来的气压伤及对循环系统的不利影响也比较明显，并造成撤机困难[4]。我们体会，在治疗过程中，PEEP要循序渐进地提高，并兼顾循环系统的稳定和血氧分压的水平，使血氧分压保持在8kPa(1kPa=7.5mmHg)时即可，不宜过分强调高水平的血氧分压，盲目加大PEEP，以免造成严重后果。
, 百拇医药
(本文蒙曹相原副主任医师指导，谨表谢意)
参考文献：
[1] 王今达，王宝恩.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)分期诊断标准[J].中国危重病急救医学,1995，7(6)：348
[2] Schmidt G A,Wood L D H.Critical care medicine[J].JAMA,1993,270:194-196
[3] 刘书盈，刘又宁.最佳呼气末正压.中国危重病急救医学[J],1998，10(9)：565-567
[4] Hickling K G.Low volume ventilition with permissive hypercapnia in the adult respiratoy distress[J].Clin Intens Care,1992，3：67-68
收稿日期：2000-02-28, 百拇医药