糖尿病并外科急症患者急诊手术的围术期处理
作者：王磊 于丽萍
单位：王磊(解放军第五医院普外科，银川 750004)；于丽萍(银川市第一人民医院内分泌科，银川 750001)
关键词：糖尿病；外科急症；急诊手术；围术期
宁夏医学院学报000515 摘要：总结我院自1990年1月至1999年8月收治48例糖尿病并发外科急症患者行急诊手术(占同期急诊手术1.32%)的围术期处理，认为血糖的有效控制，简洁有效的术式选择，重要脏器功能及内环境稳定的维持，合理抗生素的应用，是降低急诊手术风险，减少术后并发症的关键。
中图分类号：R587.1 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)05-0345-02
糖尿病并外科急症患者行急诊手术多具有突然性，术前准备时间短，既往糖尿病病史资料多不详细，给围术期处理造成一定的困难，处理不当将会带来严重不良后果。现将我院自1990年1月至1999年8月收治48例该类病人围术期处理报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男23例，女25例。年龄18～72岁，大于40岁者45例。有明确糖尿病病史者40例，其中24例外科急症发病前血糖控制在正常范围，16例血糖控制不理想，术前血糖大于13.9mmol/L者43例，小于13.9mmol/L者2例，术前漏诊3例。
1.2 病种及术式 急性化脓性阑尾炎14例(并穿孔5例)，行阑尾切除术；肝外胆管结石并梗阻性黄疸胆管炎5例，行胆囊切除胆总管切开取石T型管引流术；胆囊结石并急性胆囊炎9例，行胆囊切除7例，胆囊造漏2例；急性坏死性胰腺炎1例，行胰腺被膜切开引流术；上消化道穿孔7例，行穿孔修补术；外伤性脾破裂4例，行脾切除术；外伤性肝破裂1例，行肝修补术；外伤性肠破裂3例，行肠修补术1例，肠段切除吻合1例，结肠造漏1例；小肠系膜静脉血栓形成1例，行肠段切除吻合术；原发性腹膜炎1例，行剖腹探查术；嵌顿疝2例，行疝修补术。
, 百拇医药 1.3 围术期处理
1.3.1 术前处理：血糖小于13.9mmol/L者3例，仅按2～6g糖加1u胰岛素比例来中和含糖液。血糖为13.9～16.9mmol/L者33例，于0.9%氯化钠液中加入12u胰岛素，按Ⅰ型(5例)2～4u/h，Ⅱ型(28例)1～2u/h静滴，在此基础上调整滴数，使血糖维持在8.2～13.8mmol/L。血糖大于16.8mmol/L并发不同程度酮症酸中毒9例，建立两条静脉通路，一条用0.9%氯化钠液中加胰岛素以0.2/kg/h速度静滴，另一通路以0.9%氯化钠液快速扩容，6例酮症酸中毒得以纠正，血糖降至8.2～13.8mmol/L，3例pH仍小于7.0，给予5%碳酸氢钠液100～200ml静滴后2例酮症酸中毒得以纠正，1例术前酮症酸中毒未能完全纠正。在补液时给予适量含糖液。
1.3.2 术中处理：术式选择遵循简单有效原则，尽可能缩短手术时间，减少手术创伤。术中每30min测血糖一次，使血糖维持在8.2～13.8mmol/L(44例)。
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1.3.3 术后处理：术后继续用胰岛素控制血糖，使血糖维持在6.1～8.2mmol/L，进食后将胰岛素由静脉滴逐渐改为皮下注射，根据血糖或尿糖测定调整胰岛素用量。
1.4 疗效及并发症：本组治愈47例，死亡1例。术后切口感染10例(占20.8%),肾功能不全1例(占2.1%)，酮症酸中毒昏迷1例(占2.1%)，心绞痛3例(占6.2%)，急性心肌梗死1例死亡(占2.1%)，术后呼吸功能不全2例(占4.16%)。
2 讨论
2.1 糖尿病并外科急症围术期血糖的有效控制 急诊手术具有突然性，机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增加，引起极其复杂的内分泌及代谢紊乱，总体上引起分解代谢增加，从而加重高血糖及酮体生成，而围术期必须的禁食使代谢控制变得更为复杂。手术前未行血糖检查造成漏诊及血糖乃至酮症酸中毒控制不利，手术并发症将明显增加。本组3例漏诊病例均出现一种或一种以上并发症。围术期特别是术前必要的生化检查和及时有效的血糖控制是降低该类患者手术风险及并发症的关键。
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围术期血糖控制在何水平，目前观点不太一致，秦晔等[1]主张术前将血糖控制在8.3～8.9mmol/L。我们基本同意此观点，但糖尿病急症机体处于应激状态，术前准备时间有限，部分病人在短时间内控制血糖在该范围内有一定困难。本组资料显示术前将血糖控制在8.2～13.8mmol/L是较易做到的，而术后并发症亦可明显降低。本组1例术前血糖高于该水平，因病情紧急，无法推迟手术时间，于术中及术后继续调整血糖，无并发症发生。
在控制血糖的过程中，应注意含糖液的补充，既可增加糖原储备，避免发生低血糖，又可提供治疗酮症酸中毒的过程中消酮必需的葡萄糖。
2.2 内环境稳定的维护 糖尿病患者体内胰岛素分泌相对或绝对不足，导致糖蛋白质脂肪代谢失调，加上外科急症及手术创伤等因素影响，可引起严重内环境紊乱。本组16例(占33.3%)于围术期出现不同程度水电解质紊乱及酸碱失衡，经相应治疗后治愈。因此，包括静脉营养支持在内的内环境稳定的维持亦是降低术后并发症的重要步骤。
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2.3 重要脏器功能的维护 糖尿病患者以中老年人居多(本组大于40岁者45例，占93.7%)，多合并呼吸循环等多系统脏器疾病或隐患。董砚虎等[2]对5000例糖尿病患者死亡原因调查表明，因慢性心血管方面并发症死亡者大于6.5%，其中53%患者合并冠心病。本组23例合并不同程度呼吸循环系统疾患，术后出现呼吸循环方面并发症6例，一例因急性大面积心梗死亡。围术期对各脏器功能进行监测评估，维持呼吸循环稳定，防止重要脏器缺血缺氧，对重要脏器发生功能不全进行积极预防，一旦发生，争取早期发现及时治疗。
2.4 积极有效的抗感染治疗 糖尿病患者机体免疫力低下，组织具有易感性，围术期均需使用高效广谱抗生素，并根据细菌培养结果应用敏感抗生素。加强无菌操作，保持局部伤口清洁及肉芽组织新鲜，可减少外科感染的发生。
2.5 糖尿病患者出现类似外科急腹症表现本组1例，手术探查阴性。考虑该病人腹痛系糖尿病所致。此类病人常存在较严重高血糖及酮症酸中毒，经适当治疗后腹痛多可缓解而不需手术治疗，但不易与肠系膜血管病变等急腹症鉴别。我们认为，该类病人只要具有急腹症症状，行积极手术探查，可明确诊断，防止漏诊。
参考文献：
[1] 秦 晔，赵俊刚，王明德.老年糖尿病病人急诊手术围术期处理[J].辽宁医学杂志，1998，(2)：75
[2] 董砚虎，钱荣立.糖尿病及其并发症当代治疗[M].济南：山东科技出版社，1994.297
收稿日期：2000-01-22, 百拇医药
单位：王磊(解放军第五医院普外科，银川 750004)；于丽萍(银川市第一人民医院内分泌科，银川 750001)
关键词：糖尿病；外科急症；急诊手术；围术期
宁夏医学院学报000515 摘要：总结我院自1990年1月至1999年8月收治48例糖尿病并发外科急症患者行急诊手术(占同期急诊手术1.32%)的围术期处理，认为血糖的有效控制，简洁有效的术式选择，重要脏器功能及内环境稳定的维持，合理抗生素的应用，是降低急诊手术风险，减少术后并发症的关键。
中图分类号：R587.1 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)05-0345-02
糖尿病并外科急症患者行急诊手术多具有突然性，术前准备时间短，既往糖尿病病史资料多不详细，给围术期处理造成一定的困难，处理不当将会带来严重不良后果。现将我院自1990年1月至1999年8月收治48例该类病人围术期处理报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男23例，女25例。年龄18～72岁，大于40岁者45例。有明确糖尿病病史者40例，其中24例外科急症发病前血糖控制在正常范围，16例血糖控制不理想，术前血糖大于13.9mmol/L者43例，小于13.9mmol/L者2例，术前漏诊3例。
1.2 病种及术式 急性化脓性阑尾炎14例(并穿孔5例)，行阑尾切除术；肝外胆管结石并梗阻性黄疸胆管炎5例，行胆囊切除胆总管切开取石T型管引流术；胆囊结石并急性胆囊炎9例，行胆囊切除7例，胆囊造漏2例；急性坏死性胰腺炎1例，行胰腺被膜切开引流术；上消化道穿孔7例，行穿孔修补术；外伤性脾破裂4例，行脾切除术；外伤性肝破裂1例，行肝修补术；外伤性肠破裂3例，行肠修补术1例，肠段切除吻合1例，结肠造漏1例；小肠系膜静脉血栓形成1例，行肠段切除吻合术；原发性腹膜炎1例，行剖腹探查术；嵌顿疝2例，行疝修补术。
, 百拇医药 1.3 围术期处理
1.3.1 术前处理：血糖小于13.9mmol/L者3例，仅按2～6g糖加1u胰岛素比例来中和含糖液。血糖为13.9～16.9mmol/L者33例，于0.9%氯化钠液中加入12u胰岛素，按Ⅰ型(5例)2～4u/h，Ⅱ型(28例)1～2u/h静滴，在此基础上调整滴数，使血糖维持在8.2～13.8mmol/L。血糖大于16.8mmol/L并发不同程度酮症酸中毒9例，建立两条静脉通路，一条用0.9%氯化钠液中加胰岛素以0.2/kg/h速度静滴，另一通路以0.9%氯化钠液快速扩容，6例酮症酸中毒得以纠正，血糖降至8.2～13.8mmol/L，3例pH仍小于7.0，给予5%碳酸氢钠液100～200ml静滴后2例酮症酸中毒得以纠正，1例术前酮症酸中毒未能完全纠正。在补液时给予适量含糖液。
1.3.2 术中处理：术式选择遵循简单有效原则，尽可能缩短手术时间，减少手术创伤。术中每30min测血糖一次，使血糖维持在8.2～13.8mmol/L(44例)。
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1.3.3 术后处理：术后继续用胰岛素控制血糖，使血糖维持在6.1～8.2mmol/L，进食后将胰岛素由静脉滴逐渐改为皮下注射，根据血糖或尿糖测定调整胰岛素用量。
1.4 疗效及并发症：本组治愈47例，死亡1例。术后切口感染10例(占20.8%),肾功能不全1例(占2.1%)，酮症酸中毒昏迷1例(占2.1%)，心绞痛3例(占6.2%)，急性心肌梗死1例死亡(占2.1%)，术后呼吸功能不全2例(占4.16%)。
2 讨论
2.1 糖尿病并外科急症围术期血糖的有效控制 急诊手术具有突然性，机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增加，引起极其复杂的内分泌及代谢紊乱，总体上引起分解代谢增加，从而加重高血糖及酮体生成，而围术期必须的禁食使代谢控制变得更为复杂。手术前未行血糖检查造成漏诊及血糖乃至酮症酸中毒控制不利，手术并发症将明显增加。本组3例漏诊病例均出现一种或一种以上并发症。围术期特别是术前必要的生化检查和及时有效的血糖控制是降低该类患者手术风险及并发症的关键。
, 百拇医药
围术期血糖控制在何水平，目前观点不太一致，秦晔等[1]主张术前将血糖控制在8.3～8.9mmol/L。我们基本同意此观点，但糖尿病急症机体处于应激状态，术前准备时间有限，部分病人在短时间内控制血糖在该范围内有一定困难。本组资料显示术前将血糖控制在8.2～13.8mmol/L是较易做到的，而术后并发症亦可明显降低。本组1例术前血糖高于该水平，因病情紧急，无法推迟手术时间，于术中及术后继续调整血糖，无并发症发生。
在控制血糖的过程中，应注意含糖液的补充，既可增加糖原储备，避免发生低血糖，又可提供治疗酮症酸中毒的过程中消酮必需的葡萄糖。
2.2 内环境稳定的维护 糖尿病患者体内胰岛素分泌相对或绝对不足，导致糖蛋白质脂肪代谢失调，加上外科急症及手术创伤等因素影响，可引起严重内环境紊乱。本组16例(占33.3%)于围术期出现不同程度水电解质紊乱及酸碱失衡，经相应治疗后治愈。因此，包括静脉营养支持在内的内环境稳定的维持亦是降低术后并发症的重要步骤。
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2.3 重要脏器功能的维护 糖尿病患者以中老年人居多(本组大于40岁者45例，占93.7%)，多合并呼吸循环等多系统脏器疾病或隐患。董砚虎等[2]对5000例糖尿病患者死亡原因调查表明，因慢性心血管方面并发症死亡者大于6.5%，其中53%患者合并冠心病。本组23例合并不同程度呼吸循环系统疾患，术后出现呼吸循环方面并发症6例，一例因急性大面积心梗死亡。围术期对各脏器功能进行监测评估，维持呼吸循环稳定，防止重要脏器缺血缺氧，对重要脏器发生功能不全进行积极预防，一旦发生，争取早期发现及时治疗。
2.4 积极有效的抗感染治疗 糖尿病患者机体免疫力低下，组织具有易感性，围术期均需使用高效广谱抗生素，并根据细菌培养结果应用敏感抗生素。加强无菌操作，保持局部伤口清洁及肉芽组织新鲜，可减少外科感染的发生。
2.5 糖尿病患者出现类似外科急腹症表现本组1例，手术探查阴性。考虑该病人腹痛系糖尿病所致。此类病人常存在较严重高血糖及酮症酸中毒，经适当治疗后腹痛多可缓解而不需手术治疗，但不易与肠系膜血管病变等急腹症鉴别。我们认为，该类病人只要具有急腹症症状，行积极手术探查，可明确诊断，防止漏诊。
参考文献：
[1] 秦 晔，赵俊刚，王明德.老年糖尿病病人急诊手术围术期处理[J].辽宁医学杂志，1998，(2)：75
[2] 董砚虎，钱荣立.糖尿病及其并发症当代治疗[M].济南：山东科技出版社，1994.297
收稿日期：2000-01-22, 百拇医药