186例中心静脉置管患者的护理
作者：马风华 谢鸿雁 郭霞
单位：马风华 谢鸿雁(宁夏医学院附属医院加强医疗科，银川 750004)；郭霞(宁夏医学院附属医院泌尿外科，银川 750004)
关键词：
宁夏医学院学报000541 文章编号：1005-8486(2000)05-0380-02
中心静脉置管是临床一项重要的操作技术，对于危重症及大手术后的患者进行血液动力学监测和全肠外营养具有非常重要的作用，最常见并发症是导管感染(CRS)。因此中心静脉置管后的护理就成为一项非常重要的环节。我科自1996～1999年共进行中心静脉置管186例，通过长期的护理和观察，现就中心静脉置管后的护理体会报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组186例中，男126例，女60例，年龄1.5～85岁，平均47.09岁。置管部位 锁骨下静脉87例，颈内静脉67例，颈外静脉3例，股静脉29例。临床应用
全肠外营养84例，中心静脉压监测113例，静脉输液12例。原发病 脑血管疾病50例，外科手术41例，多发伤17例，慢性阻塞性肺气肿(COPD)23例，休克11例，中毒8例，心肺复苏术(CPR)6例，多脏器功能不全(MODS)5例，其他25例。
1.2 护理方法
1.2.1 局部皮肤护理：每24h检查导管缝线有无断裂，导管有无移位、阻塞、渗液，周围皮肤有无红、肿、脓性分泌物，穿刺点每日以0.05%碘伏消毒，并以无菌贴膜覆盖，每日更换一次。
1.2.2 输注系统的护理：输液管路、静脉营养袋及三通延长管均采用一次性制品，每24h更换一次，采用全封闭式输液系统，各输液管路及三通等连接处均采用螺旋式接头旋紧，外面用无菌敷料包裹，导管妥善固定，防止移位或脱出，输注的液体要现配现用，营养液配制过程严格遵循无菌操作规程，并指派专人负责，在超净层流台配制。
, 百拇医药
2 结果
2.1 导管留置时间：<10d的126例，11～20d的40例，21～30d的16例，>30d的4例。其中时间最长的43d，最短的4.5h，平均18.14±8.08d。
2.2 并发症及常见问题
本组186例中，发生导管感染10例，平均置管时间为15.60±8.28，占5.39%，其中局部感染3例，全身感染7例；发生导管移位16例，平均置管时间为16.11±9.33，占8.06%；发生导管阻塞15例，平均置管时间为11.73±8.13，占8.06%。
3 讨论
中心静脉置管中，并发症的防治是关键，常见的并发症有导管感染(CRS)、空气栓塞等。空气栓塞虽然是一种最严重的并发症，但是通过精心护理是可以预防的，本组资料无1例发生就可以说明这一点。因此导管感染就成为置管期间最重要，也是最棘手的并发症，另外导管移位和脱出也是导管留置期间两个经常出现的问题。
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3.1 中心静脉导管相关感染(CRS)
CRS包括局部感染和全身感染两方面，局部感染主要见于导管穿刺点皮肤感染。全身感染即导管败血症，其发生与许多因素有关。通过分析发现，导致导管性败血症的主要原因有(1)置管过程中无菌操作不严格；(2)营养液配制过程中的污染；(3)输液、输血、抽血、加药的直接污染；(4)穿刺部位皮肤消毒护理不佳可诱发局部感染，并导致细菌沿导管窦道、裂隙向深部蔓延引起败血症；(5)由于身体其它部位有感染灶存在或患者有严重原发病、营养状况差，使机体防御机能低下，也促进了导管败血症的发生。针对以上易感染因素，我们除切实作好常规护理，严格执行护理管理制度等基本环节外，还不断更新消毒材料和方法，以达到控制感染的目的。自1998年以来开始采用无菌贴膜，此贴膜具有无菌透气、粘性好、防水防潮、不过敏等特点，减少了汗液等潮湿刺激，能使创口48h以至更长时间保持干燥，大大延长了更换敷料的间隔时间，同时也杜绝了许多导致导管移位的因素，减少了脱出几率。由于碘伏能逐步释碘，持续灭菌，防止细菌从皮下隧道进入血液[1]，应用碘伏代替碘酒、酒精消毒导管周围皮肤，或者在导管穿刺点应用0.05%碘伏敷料外敷，每日一次，可降低导管感染的发生率。文献报道[2]，碘伏优于碘酒、酒精，应用碘伏后导管口细菌培养阳性率较未用碘伏组明显下降。
, 百拇医药
本组有10例发生导管感染，感染发生率为5.39%，与文献报道基本一致[3]。这10例均有不同程度发热，体温在38～39℃之间，3例为局部感染，7例为导管败血症，其中5例导管尖端培养为阳性，细菌分别为大肠杆菌，念珠菌、皮氏假单胞菌、玉米粥葡萄球菌。有2例虽然导管尖端培养为阴性，但拔管后体温即降至正常，因此，仍考虑有导管败血症存在，将其归入CRS之列。本组感染均发生在置管7d后，其平均置管时间为15.60±8.28d，说明导管留置7d是个相对安全的期限，超过7d者，随置管时间延长，导管感染率逐渐上升，提示导管败血症与导管留置时间有相关性。
导管败血症的治疗一定要早，一旦确诊或高度怀疑时最有效的治疗手段为拔除导管，并根据细菌药敏结果调整抗生素。本组10例导管感染经过拔管，应用抗生素治疗后，体温均降至正常，感染得到控制，未引起不良后果。
3.2 导管常见问题的预防及处理方法
, 百拇医药
3.2.1 导管移位：多见于质软的导管，导管随呼吸运动的出进，当胸内压骤增如剧烈咳嗽时可导致导管发生移位，或由于导管放置时间较长，经常受外力牵拉，导管固定丝线脱落而致导管移位。导管移位会引起感染和导管脱出的危险，一旦发生导管移位，应立即严格消毒后复位缝合固定，防止进一步移位和脱出。预防的方法是：应用一次性无菌贴膜固定导管，经常检查导管刻度和缝线，尽量避免牵拉导管。本组16例发生不同程度导管移位，10例因固定缝线脱落，6例因外力牵拉所致，其中7例因发现及时，导管经重新消毒缝合固定后继续使用。9例因导管移位幅度大，已无法复位而被迫拔管。
3.2.2 导管阻塞：置管期间，导管阻塞是最常见的问题，究其原因，主要有两方面因素所致，一是由于导管冲洗不及时，输注多种胶体混合液(全血、血浆、全营养液)导致导管渐进性阻塞。二是由于停止输液时间过长，或各种原因导致血液返流至导管内，且多次发生，均可使导管内有血块，纤维蛋白形成和药物沉淀而导致导管阻塞[4]。我们体会，对导管阻塞进行预防是非常重要的，常用的方法是：(1)肝素小剂量常规使用，即每12h自导管内注入肝素盐水(25U/ml)3ml冲洗；(2)每日液体输注结束后先用生理盐水50ml点滴，待导管内高浓度药液完全消失，以消除药物沉积的因素，再推注3ml肝素盐水，封管后接上肝素帽，以备下次使用；(3)除紧急情况下，导管一般尽量避免抽血、输血、临时给药等，以防止阻塞与污染。一旦发生导管阻塞，应及时处理，方法是用肝素盐水封管后，用5ml注射器轻轻推注至通畅，切不可加压推注，以防血凝块进入血流。
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参考文献：
[1] 张国秀，伊湘毅，孙渝情，等.固体碘伏消毒皮肤粘膜效果观察[J].中国消毒学杂志，1995，12(3)：174
[2] 黎介寿.临床肠外及肠内营养支持[M].第二版.北京：人民军医出版社，1996.221
[3] 孙少川，王 晓.中心静脉导管相关并发症的防治[J].山东医药，1998，38(10)：111
[4] 薛冰川，付文平.锁骨下静脉置管临床应用49例治疗体会[J].中国肠内及肠外营养杂志，1997，4(5)：179
收稿日期：2000-02-25, http://www.100md.com
单位：马风华 谢鸿雁(宁夏医学院附属医院加强医疗科，银川 750004)；郭霞(宁夏医学院附属医院泌尿外科，银川 750004)
关键词：
宁夏医学院学报000541 文章编号：1005-8486(2000)05-0380-02
中心静脉置管是临床一项重要的操作技术，对于危重症及大手术后的患者进行血液动力学监测和全肠外营养具有非常重要的作用，最常见并发症是导管感染(CRS)。因此中心静脉置管后的护理就成为一项非常重要的环节。我科自1996～1999年共进行中心静脉置管186例，通过长期的护理和观察，现就中心静脉置管后的护理体会报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组186例中，男126例，女60例，年龄1.5～85岁，平均47.09岁。置管部位 锁骨下静脉87例，颈内静脉67例，颈外静脉3例，股静脉29例。临床应用
全肠外营养84例，中心静脉压监测113例，静脉输液12例。原发病 脑血管疾病50例，外科手术41例，多发伤17例，慢性阻塞性肺气肿(COPD)23例，休克11例，中毒8例，心肺复苏术(CPR)6例，多脏器功能不全(MODS)5例，其他25例。
1.2 护理方法
1.2.1 局部皮肤护理：每24h检查导管缝线有无断裂，导管有无移位、阻塞、渗液，周围皮肤有无红、肿、脓性分泌物，穿刺点每日以0.05%碘伏消毒，并以无菌贴膜覆盖，每日更换一次。
1.2.2 输注系统的护理：输液管路、静脉营养袋及三通延长管均采用一次性制品，每24h更换一次，采用全封闭式输液系统，各输液管路及三通等连接处均采用螺旋式接头旋紧，外面用无菌敷料包裹，导管妥善固定，防止移位或脱出，输注的液体要现配现用，营养液配制过程严格遵循无菌操作规程，并指派专人负责，在超净层流台配制。
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2 结果
2.1 导管留置时间：<10d的126例，11～20d的40例，21～30d的16例，>30d的4例。其中时间最长的43d，最短的4.5h，平均18.14±8.08d。
2.2 并发症及常见问题
本组186例中，发生导管感染10例，平均置管时间为15.60±8.28，占5.39%，其中局部感染3例，全身感染7例；发生导管移位16例，平均置管时间为16.11±9.33，占8.06%；发生导管阻塞15例，平均置管时间为11.73±8.13，占8.06%。
3 讨论
中心静脉置管中，并发症的防治是关键，常见的并发症有导管感染(CRS)、空气栓塞等。空气栓塞虽然是一种最严重的并发症，但是通过精心护理是可以预防的，本组资料无1例发生就可以说明这一点。因此导管感染就成为置管期间最重要，也是最棘手的并发症，另外导管移位和脱出也是导管留置期间两个经常出现的问题。
, http://www.100md.com
3.1 中心静脉导管相关感染(CRS)
CRS包括局部感染和全身感染两方面，局部感染主要见于导管穿刺点皮肤感染。全身感染即导管败血症，其发生与许多因素有关。通过分析发现，导致导管性败血症的主要原因有(1)置管过程中无菌操作不严格；(2)营养液配制过程中的污染；(3)输液、输血、抽血、加药的直接污染；(4)穿刺部位皮肤消毒护理不佳可诱发局部感染，并导致细菌沿导管窦道、裂隙向深部蔓延引起败血症；(5)由于身体其它部位有感染灶存在或患者有严重原发病、营养状况差，使机体防御机能低下，也促进了导管败血症的发生。针对以上易感染因素，我们除切实作好常规护理，严格执行护理管理制度等基本环节外，还不断更新消毒材料和方法，以达到控制感染的目的。自1998年以来开始采用无菌贴膜，此贴膜具有无菌透气、粘性好、防水防潮、不过敏等特点，减少了汗液等潮湿刺激，能使创口48h以至更长时间保持干燥，大大延长了更换敷料的间隔时间，同时也杜绝了许多导致导管移位的因素，减少了脱出几率。由于碘伏能逐步释碘，持续灭菌，防止细菌从皮下隧道进入血液[1]，应用碘伏代替碘酒、酒精消毒导管周围皮肤，或者在导管穿刺点应用0.05%碘伏敷料外敷，每日一次，可降低导管感染的发生率。文献报道[2]，碘伏优于碘酒、酒精，应用碘伏后导管口细菌培养阳性率较未用碘伏组明显下降。
, 百拇医药
本组有10例发生导管感染，感染发生率为5.39%，与文献报道基本一致[3]。这10例均有不同程度发热，体温在38～39℃之间，3例为局部感染，7例为导管败血症，其中5例导管尖端培养为阳性，细菌分别为大肠杆菌，念珠菌、皮氏假单胞菌、玉米粥葡萄球菌。有2例虽然导管尖端培养为阴性，但拔管后体温即降至正常，因此，仍考虑有导管败血症存在，将其归入CRS之列。本组感染均发生在置管7d后，其平均置管时间为15.60±8.28d，说明导管留置7d是个相对安全的期限，超过7d者，随置管时间延长，导管感染率逐渐上升，提示导管败血症与导管留置时间有相关性。
导管败血症的治疗一定要早，一旦确诊或高度怀疑时最有效的治疗手段为拔除导管，并根据细菌药敏结果调整抗生素。本组10例导管感染经过拔管，应用抗生素治疗后，体温均降至正常，感染得到控制，未引起不良后果。
3.2 导管常见问题的预防及处理方法
, 百拇医药
3.2.1 导管移位：多见于质软的导管，导管随呼吸运动的出进，当胸内压骤增如剧烈咳嗽时可导致导管发生移位，或由于导管放置时间较长，经常受外力牵拉，导管固定丝线脱落而致导管移位。导管移位会引起感染和导管脱出的危险，一旦发生导管移位，应立即严格消毒后复位缝合固定，防止进一步移位和脱出。预防的方法是：应用一次性无菌贴膜固定导管，经常检查导管刻度和缝线，尽量避免牵拉导管。本组16例发生不同程度导管移位，10例因固定缝线脱落，6例因外力牵拉所致，其中7例因发现及时，导管经重新消毒缝合固定后继续使用。9例因导管移位幅度大，已无法复位而被迫拔管。
3.2.2 导管阻塞：置管期间，导管阻塞是最常见的问题，究其原因，主要有两方面因素所致，一是由于导管冲洗不及时，输注多种胶体混合液(全血、血浆、全营养液)导致导管渐进性阻塞。二是由于停止输液时间过长，或各种原因导致血液返流至导管内，且多次发生，均可使导管内有血块，纤维蛋白形成和药物沉淀而导致导管阻塞[4]。我们体会，对导管阻塞进行预防是非常重要的，常用的方法是：(1)肝素小剂量常规使用，即每12h自导管内注入肝素盐水(25U/ml)3ml冲洗；(2)每日液体输注结束后先用生理盐水50ml点滴，待导管内高浓度药液完全消失，以消除药物沉积的因素，再推注3ml肝素盐水，封管后接上肝素帽，以备下次使用；(3)除紧急情况下，导管一般尽量避免抽血、输血、临时给药等，以防止阻塞与污染。一旦发生导管阻塞，应及时处理，方法是用肝素盐水封管后，用5ml注射器轻轻推注至通畅，切不可加压推注，以防血凝块进入血流。
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参考文献：
[1] 张国秀，伊湘毅，孙渝情，等.固体碘伏消毒皮肤粘膜效果观察[J].中国消毒学杂志，1995，12(3)：174
[2] 黎介寿.临床肠外及肠内营养支持[M].第二版.北京：人民军医出版社，1996.221
[3] 孙少川，王 晓.中心静脉导管相关并发症的防治[J].山东医药，1998，38(10)：111
[4] 薛冰川，付文平.锁骨下静脉置管临床应用49例治疗体会[J].中国肠内及肠外营养杂志，1997，4(5)：179
收稿日期：2000-02-25, http://www.100md.com