对“防卫性应对”护理诊断的案例研究
作者：陈素坤
单位：100034 北京医科大学第一医院护校
关键词：
中华护理杂志000523
实施整体护理过程中，护士在为患者确定与心理反应有关的护理诊断时，常感到困惑[1]和困难。[2]今就“防卫性应对”问题，提供一个对患者现存问题客观描述的案例，拟通过案例研究，应用理论分析，对此项护理诊断进行讨论，以利护理程序的贯彻落实。
1 案例介绍
患者男性，44岁，某部总工程师。因6h前吃药时不慎误吞义齿，胸部上段疼痛、发胀、憋气感来院就诊。经胸部X线平片检查显示相当于胸椎3～4水平处有一食道异物。急诊入院后在全麻下行食道镜异物取出术，术中发现带金属钩的义齿卡在食道中段，取出顺利。术后患者仍感到胸部疼痛，且体温升高(最高38.5℃)，白细胞偏高，于术后第5日做胸部X线钡餐检查，并经胸科医师会诊，疑为食道中段纵隔瘘形成，继续抗感染治疗并需行鼻饲。在插鼻饲管过程中，他因实感难忍而怀疑会不会有什么意外，将管自行拔出。
, 百拇医药
2 案例分析与讨论
满足患者的生理需要，保证营养供给，解决进食渠道是当务之急。面对这样一位患者，护士要从把握其心理活动入手，在收集资料的基础上评估其身心状态，分析“拒绝合作”的原因，找出问题才能提供有效的帮助。
2.1 患者的心理状态——恐惧
这位患者在即将出院时应邀写下了住院期间的心理体验：“我是由于偶然的不慎而误将假牙吞入，随即急诊入院的。人们一旦住上医院，就意味着从正常生活的轨道上甩了出去，而将人推到了一个更加严峻的生活角度去对待一切，既便是健康时的平凡小事，也都归结到“活”还是“死”这样一个哲理中去… 。我心急如焚地期待着尽快手术，同时也反复思索着：手术能成功吗？会不会遇到万一呢？也许弄不好很快就会到另一个极乐世界去了……。经过钡餐检查发现食道还有问题，我泄气了，悲观的情绪占了上风，有时，甚至失去了治疗的勇气”。患者因意外得病而懊丧、为急诊入院而感到压力、对全麻手术有种种担忧，以及食道损伤未愈，使他正处于对屡次应激事件的防御之中，在这样的心境下又遇到插管不顺利，“对我最大的挫折莫过于插鼻饲管了，从鼻腔插管到胃里，直观上看是很可怕的，因为它改变了进食的正常渠道，因而在思想上就产生了紧张。我询问过护士，她们说不痛。但实际操作时，我实感难忍而无法抑制地痛哭流涕(事过之后回忆，真有些失体)，而越发怀疑我会不会有什么意外呢？无奈只好拔出”。由于护士在操作前的解释不到位，没能消除其疑虑，患者在感知到潜在的威胁时-怀疑有新的意外事件时，便处于恐惧之中。
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2.2 恐惧的原因——与插管有关
屡屡受挫的经历，使得患者的注意力和警惕性增高，当体验到“实在难忍”时，怕那已经受伤的食管再因为“插管”而被人为的弄穿孔。于是，在自我保护的基础上当机立断，将插了一半的鼻饲管自行拔出，以逃避“插管”的威胁与危险。
2.3 确定护理诊断
综上所述，提出护理诊断为：防卫性应对(诊断-P)：恐惧(症状-S)：与插管有关(相关因素-E)。
北美护理诊断协会把“防卫性应对”(1988)定义为：一个人为了对所感知的潜在威胁进行防卫以积极保卫自己，在这种自我保护型态的基础上反复地做出错误的对自我的良好评价 。[3]
如前所述，此患者正处于对感知到的潜在威胁-插管会造成意外-所进行防卫性应对之中。当患者将插管作为危险的明确来源，把插管带来的不适与插管会造成食管新的创伤联系在一起时，就产生了恐惧。自行拔管是患者从“警惕”到“受惊”的自卫，这种躲避、冲动性行为是处于恐惧状态时自我控制能力缺陷的表现。同时，主动拔管已表露出患者对护士的不信任，已将失败的责任归咎于护士，拒绝合作是患者在保护自己动机驱使下采取的防卫性应对。
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3 护理要点
3.1 预期目标
通过理顺护患关系取得患者合作，稳定其情绪，指导患者对“插管”重新认知和评价，改变其行为方式，使插管成功。
3.2 护理措施
3.2.1 接纳的态度：护士接受过专门训练，有知识、技术和能力为社会提供所需要的服务。而患者是因为疾病或健康的问题，才与护士有接触，他们需要并要求护士给予协助，这是建立护患间专业性人际关系[4]的前提。因此护士首先要接触病人，患者在挫折的打击下，往往感到自己势单力薄，从而将注意力转向寻求他人的支持。护士与患者接触的时间最多，常常是患者首选的支持者。在插管之前患者询问护士痛不痛，就是寻求帮助和支持的信号，但是有些护士忙于完成“执行医嘱”的任务，容易忽视患者的心理活动。该患者是位知识分子，对事物善于探究且常有自己的独立见解，在屡屡受挫之后，对自己的病症更加专注、谨慎、戒备。他向护士提出疑虑时，护士简单地回答“不痛”，而他的亲身体验却与护士所回答的不一致，便产生信任危机。虽然防卫性应对是一种心理运作方式，仍可以通过观察其行为方式而推测出来。从该患者拒绝合作的行为中，可发觉护患交往中存在着问题，要想改善护患关系，护士必须以接纳的态度理解患者的言行，因为患者在期望着无条件地被护士所接纳。护士在处理问题时，要自觉地、恰当地运用表达技巧，取得患者的信任与合作，切不可表现出不屑一顾，懒得解释、厌烦甚至对患者的行为做道德性批判(指责患者以自我为中心等)。护士在与患者的互动过程中，必须随时注意自己对患者及患者对自己的反应，随时表达接纳的态度，才能建立和维护良好的护患关系。
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3.2.2 遵循保护性原则：[5]处于防卫性应对情景中的患者，进行防卫的目的是积极地保护自己，就必然自以为是，而把失败的责任归咎于他人，否认自己的问题或弱点，以求得自身的心理平衡。此刻患者对护士的轻视或批评会高度敏感，所以护士要特别重视对患者自尊心的保护。如果护士只强调患者应该与之合作，或将一切失误归于患者，批评他不该拔管，必将事与愿违。当护士无意中伤害到患者的自尊与自信时，应及时表示抱歉，并与他讨论其失误所造成的影响与后果，以呈现给患者一个成熟的、良好的职业形象。基此，在患者的情绪平静些以后，护士根据其接受能力，讲明了插管过程中每一个人都会感受到的一些不适，那是人体在受到异物刺激时的一种自我保护反应。指出插鼻饲管是较常使用、很安全的操作。义齿的金属钩虽刺伤了食管的粘膜和肌层，但柔软的鼻饲管不会造成新的损伤。护士讲解这些知识是对患者的信息支持，也是一种心理保护。
3.2.3 指导患者改变认知：防卫性应对的患者由于感知到潜在威胁，才对挫折情境使用了不适当的防卫措施。患者受挫后是根据自己的知识、经验来思考如何才能摆脱其挫折情境的方法的，所以护士必须重视其处理危机的想法。这位患者在稍息平静后提出能否不插胃管，靠静脉输液来补充供给。我们就向他说明食道损伤的愈合时间较长，鼻饲不仅能使受伤的食道得到充分地休息，有利于损伤的修复，也是供给多种营养素所必须的途径和最佳选择。我们根据其接受能力，同他讨论了混合奶中各种营养成分的功用，提高了患者对鼻饲的认同。
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3.2.4 帮助患者调整期望值：对事物的期望值过高，容易使人产生或加重挫折感。患者原以为异物取出就会万事大吉，在这种自我保护的基础上做出了良好的自我评价。他说：“手术一周后，我期待着症状逐渐消失，盼望着能马上出院，但经钡餐检查发现食道还有问题，我泄气了，悲观的情绪占了上风，甚至失去了治疗的勇气”。失望、沮丧、恐惧等情绪的产生，以及插管时对潜在威胁的防卫性应对，都与他对治愈的期望值过高有一定关系。为此我们强调治愈食管-纵隔瘘需要相当长一段时间，同时指出，当个体面对无法改变的事实时，调整自己并建立适宜的期望值，[6]接受现实是明智的选择。
3.2.5 协助患者提高适应-应对能力： 古人曰“既来之，则安之”，是告诫人们要学会适应。护士应了解，适应不良的应对行为并不是一种过失，因为不是每个人都能对周围的改变做出万全之策的准备。护士与患者接触较多，常会及时发觉患者的适应不良，应帮助患者不断地适应变化了的条件，正确面对现实，指导患者主动地学习应对，也是心理健康教育的基本内容。应对包括改变问题本身的应对、改变个体对问题认知方式的应对、改变由问题引起的情绪危机的应对。由于人们可以通过解决问题来调节情绪，或通过调节情绪来促进问题解决，许多研究者提出了解决问题和调节情绪是应对的两大功能”[6]。这位患者在自行拔管后，护士同他进行了深入的交谈，指导他学习适应、应对，通过信息支持指导他重新认识插管的意义和问题，引导他释放紧张情绪，由他选择他信赖的护士为他实施操作，相互配合使插管得以成功。
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由于护士接纳了该患者的适应不良行为，主动调整了护患关系，通过必要的沟通帮助他领悟挫折的成因，指导其适应与应对，稳定了情绪，通过护患合作使插管操作顺利并成功，鼻饲得以有效实施。
参 考 文 献
1，邹锦慧，赵小玲.护理诊断的应用与困惑.中等医学教育，1999，17(3)：21.
2，邓光辉，陈蔚蓝.与心理反应有关的护理诊断在临床实施的困难及原因分析.护理学杂志，1998，13(1)：8.
3，邹恂主编.现代护理诊断手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996.43.
4，李淑琦，徐丽瑜，郑琳，等.心理学与心理卫生.台北：华杏出版股份有限公司，1997.395.
5，蔡剑前，侯宗德，陈素坤主编.心理护理学.北京：中国医药科技出版社，1992.31-32.
6，李心天主编.医学心理学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998.141-142.
1999-05-05收稿, http://www.100md.com
单位：100034 北京医科大学第一医院护校
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中华护理杂志000523
实施整体护理过程中，护士在为患者确定与心理反应有关的护理诊断时，常感到困惑[1]和困难。[2]今就“防卫性应对”问题，提供一个对患者现存问题客观描述的案例，拟通过案例研究，应用理论分析，对此项护理诊断进行讨论，以利护理程序的贯彻落实。
1 案例介绍
患者男性，44岁，某部总工程师。因6h前吃药时不慎误吞义齿，胸部上段疼痛、发胀、憋气感来院就诊。经胸部X线平片检查显示相当于胸椎3～4水平处有一食道异物。急诊入院后在全麻下行食道镜异物取出术，术中发现带金属钩的义齿卡在食道中段，取出顺利。术后患者仍感到胸部疼痛，且体温升高(最高38.5℃)，白细胞偏高，于术后第5日做胸部X线钡餐检查，并经胸科医师会诊，疑为食道中段纵隔瘘形成，继续抗感染治疗并需行鼻饲。在插鼻饲管过程中，他因实感难忍而怀疑会不会有什么意外，将管自行拔出。
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2 案例分析与讨论
满足患者的生理需要，保证营养供给，解决进食渠道是当务之急。面对这样一位患者，护士要从把握其心理活动入手，在收集资料的基础上评估其身心状态，分析“拒绝合作”的原因，找出问题才能提供有效的帮助。
2.1 患者的心理状态——恐惧
这位患者在即将出院时应邀写下了住院期间的心理体验：“我是由于偶然的不慎而误将假牙吞入，随即急诊入院的。人们一旦住上医院，就意味着从正常生活的轨道上甩了出去，而将人推到了一个更加严峻的生活角度去对待一切，既便是健康时的平凡小事，也都归结到“活”还是“死”这样一个哲理中去… 。我心急如焚地期待着尽快手术，同时也反复思索着：手术能成功吗？会不会遇到万一呢？也许弄不好很快就会到另一个极乐世界去了……。经过钡餐检查发现食道还有问题，我泄气了，悲观的情绪占了上风，有时，甚至失去了治疗的勇气”。患者因意外得病而懊丧、为急诊入院而感到压力、对全麻手术有种种担忧，以及食道损伤未愈，使他正处于对屡次应激事件的防御之中，在这样的心境下又遇到插管不顺利，“对我最大的挫折莫过于插鼻饲管了，从鼻腔插管到胃里，直观上看是很可怕的，因为它改变了进食的正常渠道，因而在思想上就产生了紧张。我询问过护士，她们说不痛。但实际操作时，我实感难忍而无法抑制地痛哭流涕(事过之后回忆，真有些失体)，而越发怀疑我会不会有什么意外呢？无奈只好拔出”。由于护士在操作前的解释不到位，没能消除其疑虑，患者在感知到潜在的威胁时-怀疑有新的意外事件时，便处于恐惧之中。
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2.2 恐惧的原因——与插管有关
屡屡受挫的经历，使得患者的注意力和警惕性增高，当体验到“实在难忍”时，怕那已经受伤的食管再因为“插管”而被人为的弄穿孔。于是，在自我保护的基础上当机立断，将插了一半的鼻饲管自行拔出，以逃避“插管”的威胁与危险。
2.3 确定护理诊断
综上所述，提出护理诊断为：防卫性应对(诊断-P)：恐惧(症状-S)：与插管有关(相关因素-E)。
北美护理诊断协会把“防卫性应对”(1988)定义为：一个人为了对所感知的潜在威胁进行防卫以积极保卫自己，在这种自我保护型态的基础上反复地做出错误的对自我的良好评价 。[3]
如前所述，此患者正处于对感知到的潜在威胁-插管会造成意外-所进行防卫性应对之中。当患者将插管作为危险的明确来源，把插管带来的不适与插管会造成食管新的创伤联系在一起时，就产生了恐惧。自行拔管是患者从“警惕”到“受惊”的自卫，这种躲避、冲动性行为是处于恐惧状态时自我控制能力缺陷的表现。同时，主动拔管已表露出患者对护士的不信任，已将失败的责任归咎于护士，拒绝合作是患者在保护自己动机驱使下采取的防卫性应对。
, 百拇医药
3 护理要点
3.1 预期目标
通过理顺护患关系取得患者合作，稳定其情绪，指导患者对“插管”重新认知和评价，改变其行为方式，使插管成功。
3.2 护理措施
3.2.1 接纳的态度：护士接受过专门训练，有知识、技术和能力为社会提供所需要的服务。而患者是因为疾病或健康的问题，才与护士有接触，他们需要并要求护士给予协助，这是建立护患间专业性人际关系[4]的前提。因此护士首先要接触病人，患者在挫折的打击下，往往感到自己势单力薄，从而将注意力转向寻求他人的支持。护士与患者接触的时间最多，常常是患者首选的支持者。在插管之前患者询问护士痛不痛，就是寻求帮助和支持的信号，但是有些护士忙于完成“执行医嘱”的任务，容易忽视患者的心理活动。该患者是位知识分子，对事物善于探究且常有自己的独立见解，在屡屡受挫之后，对自己的病症更加专注、谨慎、戒备。他向护士提出疑虑时，护士简单地回答“不痛”，而他的亲身体验却与护士所回答的不一致，便产生信任危机。虽然防卫性应对是一种心理运作方式，仍可以通过观察其行为方式而推测出来。从该患者拒绝合作的行为中，可发觉护患交往中存在着问题，要想改善护患关系，护士必须以接纳的态度理解患者的言行，因为患者在期望着无条件地被护士所接纳。护士在处理问题时，要自觉地、恰当地运用表达技巧，取得患者的信任与合作，切不可表现出不屑一顾，懒得解释、厌烦甚至对患者的行为做道德性批判(指责患者以自我为中心等)。护士在与患者的互动过程中，必须随时注意自己对患者及患者对自己的反应，随时表达接纳的态度，才能建立和维护良好的护患关系。
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3.2.2 遵循保护性原则：[5]处于防卫性应对情景中的患者，进行防卫的目的是积极地保护自己，就必然自以为是，而把失败的责任归咎于他人，否认自己的问题或弱点，以求得自身的心理平衡。此刻患者对护士的轻视或批评会高度敏感，所以护士要特别重视对患者自尊心的保护。如果护士只强调患者应该与之合作，或将一切失误归于患者，批评他不该拔管，必将事与愿违。当护士无意中伤害到患者的自尊与自信时，应及时表示抱歉，并与他讨论其失误所造成的影响与后果，以呈现给患者一个成熟的、良好的职业形象。基此，在患者的情绪平静些以后，护士根据其接受能力，讲明了插管过程中每一个人都会感受到的一些不适，那是人体在受到异物刺激时的一种自我保护反应。指出插鼻饲管是较常使用、很安全的操作。义齿的金属钩虽刺伤了食管的粘膜和肌层，但柔软的鼻饲管不会造成新的损伤。护士讲解这些知识是对患者的信息支持，也是一种心理保护。
3.2.3 指导患者改变认知：防卫性应对的患者由于感知到潜在威胁，才对挫折情境使用了不适当的防卫措施。患者受挫后是根据自己的知识、经验来思考如何才能摆脱其挫折情境的方法的，所以护士必须重视其处理危机的想法。这位患者在稍息平静后提出能否不插胃管，靠静脉输液来补充供给。我们就向他说明食道损伤的愈合时间较长，鼻饲不仅能使受伤的食道得到充分地休息，有利于损伤的修复，也是供给多种营养素所必须的途径和最佳选择。我们根据其接受能力，同他讨论了混合奶中各种营养成分的功用，提高了患者对鼻饲的认同。
, 百拇医药
3.2.4 帮助患者调整期望值：对事物的期望值过高，容易使人产生或加重挫折感。患者原以为异物取出就会万事大吉，在这种自我保护的基础上做出了良好的自我评价。他说：“手术一周后，我期待着症状逐渐消失，盼望着能马上出院，但经钡餐检查发现食道还有问题，我泄气了，悲观的情绪占了上风，甚至失去了治疗的勇气”。失望、沮丧、恐惧等情绪的产生，以及插管时对潜在威胁的防卫性应对，都与他对治愈的期望值过高有一定关系。为此我们强调治愈食管-纵隔瘘需要相当长一段时间，同时指出，当个体面对无法改变的事实时，调整自己并建立适宜的期望值，[6]接受现实是明智的选择。
3.2.5 协助患者提高适应-应对能力： 古人曰“既来之，则安之”，是告诫人们要学会适应。护士应了解，适应不良的应对行为并不是一种过失，因为不是每个人都能对周围的改变做出万全之策的准备。护士与患者接触较多，常会及时发觉患者的适应不良，应帮助患者不断地适应变化了的条件，正确面对现实，指导患者主动地学习应对，也是心理健康教育的基本内容。应对包括改变问题本身的应对、改变个体对问题认知方式的应对、改变由问题引起的情绪危机的应对。由于人们可以通过解决问题来调节情绪，或通过调节情绪来促进问题解决，许多研究者提出了解决问题和调节情绪是应对的两大功能”[6]。这位患者在自行拔管后，护士同他进行了深入的交谈，指导他学习适应、应对，通过信息支持指导他重新认识插管的意义和问题，引导他释放紧张情绪，由他选择他信赖的护士为他实施操作，相互配合使插管得以成功。
, http://www.100md.com
由于护士接纳了该患者的适应不良行为，主动调整了护患关系，通过必要的沟通帮助他领悟挫折的成因，指导其适应与应对，稳定了情绪，通过护患合作使插管操作顺利并成功，鼻饲得以有效实施。
参 考 文 献
1，邹锦慧，赵小玲.护理诊断的应用与困惑.中等医学教育，1999，17(3)：21.
2，邓光辉，陈蔚蓝.与心理反应有关的护理诊断在临床实施的困难及原因分析.护理学杂志，1998，13(1)：8.
3，邹恂主编.现代护理诊断手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996.43.
4，李淑琦，徐丽瑜，郑琳，等.心理学与心理卫生.台北：华杏出版股份有限公司，1997.395.
5，蔡剑前，侯宗德，陈素坤主编.心理护理学.北京：中国医药科技出版社，1992.31-32.
6，李心天主编.医学心理学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998.141-142.
1999-05-05收稿, http://www.100md.com