AIS局部动脉内溶栓的效益和危险
http://www.100md.com
中国医学论坛报 2000年5月11日26卷18期 总第712期
AIS局部动脉内溶栓的效益和危险山东胜利油田中心医院 山东医科大学附属医院 高宗恩 迟兆福
关键词：急性缺血性卒中(AIS) 溶栓治疗
近年来，溶栓治疗做为急性缺血性卒中(AIS)紧急处理方法之一，越来越受到人们广泛关注，对这一方法的研究逐渐趋向细致和深入，鉴于此，我们就目前局部动脉内溶栓(LIT)的研究状况综述如下。
1.治疗方法：LIT多采用微导管技术，将微导管超选择性地插到闭塞动脉栓子近端，注入部分溶栓剂，尽量前送导管穿过栓子到达远端，再行注药；回撤导管时，在栓子内再选择数点注入溶栓剂。一般注药时间维持1～2小时。LIT溶栓剂多采用尿激酶(UK)，剂量2万U～150万U，剂量中位数为90万U。
2.闭塞动脉再通及其相关因素
, 百拇医药
①再通与栓子部位的关系：几组较大规模研究统计结果显示，颈内动脉系统AIS的LIT治疗再通率为42%～87%，平均78%，其中完全再通率平均为37%。Tomsick的分析认为，颈内动脉远端及大脑中动脉M1段近端闭塞再通率(60%)低于M1远端及M2段闭塞(86%)；LIT治疗椎基底动脉闭塞的再通率为44%～75%，平均55%。
②再通与溶栓剂的关系：UK是一种非选择性溶栓剂，无抗原性；而组织型纤溶酶原激活剂(tPA)有较好的纤维蛋白特异性，但价格昂贵；链激酶由于3大组静脉溶栓研究中出现出血等严重副作用的结果，现已极少应用。在Tomsick的回顾分析中，就大脑中动脉而言，应用tPA的再通率为83%、UK为69%。在基底动脉闭塞病例中，UK的再通率为68%、tPA为63%，但例数较少。由此可见，虽然tPA的再通率略高于UK，但就性能价格比而言，UK占优势，因而在AIS的LIT中，UK应用更为广泛。
③再通与开始LIT治疗时间的关系：Gonner的分时段研究显示，脑症状出现后4小时内开始LIT，再通超过50%者占94%，4～6小时者为45%，超过6小时者为43%。作者指出，4小内开始LIT，闭塞动脉很容易再通。LIT开始的时间对再通有显著影响(P=0.002)。在Levy对基底动脉闭塞LIT的回顾中，小于8小时开始LIT的完全再通率为75%，再延迟到9～24小时开始LIT的为55%。以上结果表明，随着时间的延长，再通率下降。
, 百拇医药
3.LIT治疗的临床结局
Gonner对接受LIT后3个月的患者随访的结果显示，成功再通(>50%)的27例，临床结局良好者占38%，成功再通与良好结局显著相关(P=0.018)。Jahan对接受LIT治疗的21例患者长期随访(平均23个月)研究的结果显示，完全或部分再通的9例中，7例(78%)结局良好，1例(11%)死亡；而未通的12例中，仅3例(25%)有良好结局，7例(58%)死亡，成功再通与良好预后显著相关(P=0.02)。在对基底动脉闭塞的研究中，Brandt发现，再通26例中生存14例(54%)、死亡12例(46%)；未通的25例中生存2例(8%)、死亡23例(92%)，再通与生存显著相关(P=0.0004)。Levy综合分析了136例基底动脉闭塞接受LIT治疗的结果，完全再通者生存率为56%、病死率44%，未通者生存率8%、病死率92%，未通与再通的死亡危险比为2.08。由此可见，无论是前循环，还是后循环，再通与好的结局相一致，一般认为，前循环LIT治疗的效果好于后循环。
, http://www.100md.com
4.LIT与静脉溶栓的比较
就再通率而言，上述LIT为55%～78%，而静脉溶栓为30%～40%，LIT再通率几乎比静脉溶栓多1倍。Grond在发病3小时内早期用tPA静脉溶栓，3个月时完全康复者为53%。Trouillas在发病7小时内用tPA行静脉溶栓，其3个月时结局良好者占45%。而2项在发病6小时内用UK行LIT治疗的研究，其3个月时结局良好者占60%和48%。另1项LIT研究亦在发病6小时内用UK治疗，随访6个月时结局良好者占65%。从以上几组较大规模研究对比可见，LIT的临床结局比静脉溶栓明显为优。就安全性而言，静脉溶栓的有症状颅内出血率6%～19%，平均11%；3个月内病死率为6%～19%，平均17%。而LIT有症状颅内出血率0%～17%，平均8%；3个月内病死率为0%～27%，平均19%。因而，LIT较之静脉溶栓相对地再通率高，有症状颅内出血发生率低，临床结局好，这一“安全有效”的观点已逐渐被人们所认识。
5.展望
尽管LIT操作存在一些不利因素，但从目前资料分析，该疗法是有前途的。有人提出，静脉溶栓与LIT结合，既可发挥静脉溶栓的“方便快捷”，又利用了LIT的“直接有效”，使二者的优势相得益彰，值得进一步探索。另有研究提示，LIT治疗后再采用球囊扩张血管成形术，较之单纯LIT临床效果更佳。, 百拇医药
关键词：急性缺血性卒中(AIS) 溶栓治疗
近年来，溶栓治疗做为急性缺血性卒中(AIS)紧急处理方法之一，越来越受到人们广泛关注，对这一方法的研究逐渐趋向细致和深入，鉴于此，我们就目前局部动脉内溶栓(LIT)的研究状况综述如下。
1.治疗方法：LIT多采用微导管技术，将微导管超选择性地插到闭塞动脉栓子近端，注入部分溶栓剂，尽量前送导管穿过栓子到达远端，再行注药；回撤导管时，在栓子内再选择数点注入溶栓剂。一般注药时间维持1～2小时。LIT溶栓剂多采用尿激酶(UK)，剂量2万U～150万U，剂量中位数为90万U。
2.闭塞动脉再通及其相关因素
, 百拇医药
①再通与栓子部位的关系：几组较大规模研究统计结果显示，颈内动脉系统AIS的LIT治疗再通率为42%～87%，平均78%，其中完全再通率平均为37%。Tomsick的分析认为，颈内动脉远端及大脑中动脉M1段近端闭塞再通率(60%)低于M1远端及M2段闭塞(86%)；LIT治疗椎基底动脉闭塞的再通率为44%～75%，平均55%。
②再通与溶栓剂的关系：UK是一种非选择性溶栓剂，无抗原性；而组织型纤溶酶原激活剂(tPA)有较好的纤维蛋白特异性，但价格昂贵；链激酶由于3大组静脉溶栓研究中出现出血等严重副作用的结果，现已极少应用。在Tomsick的回顾分析中，就大脑中动脉而言，应用tPA的再通率为83%、UK为69%。在基底动脉闭塞病例中，UK的再通率为68%、tPA为63%，但例数较少。由此可见，虽然tPA的再通率略高于UK，但就性能价格比而言，UK占优势，因而在AIS的LIT中，UK应用更为广泛。
③再通与开始LIT治疗时间的关系：Gonner的分时段研究显示，脑症状出现后4小时内开始LIT，再通超过50%者占94%，4～6小时者为45%，超过6小时者为43%。作者指出，4小内开始LIT，闭塞动脉很容易再通。LIT开始的时间对再通有显著影响(P=0.002)。在Levy对基底动脉闭塞LIT的回顾中，小于8小时开始LIT的完全再通率为75%，再延迟到9～24小时开始LIT的为55%。以上结果表明，随着时间的延长，再通率下降。
, 百拇医药
3.LIT治疗的临床结局
Gonner对接受LIT后3个月的患者随访的结果显示，成功再通(>50%)的27例，临床结局良好者占38%，成功再通与良好结局显著相关(P=0.018)。Jahan对接受LIT治疗的21例患者长期随访(平均23个月)研究的结果显示，完全或部分再通的9例中，7例(78%)结局良好，1例(11%)死亡；而未通的12例中，仅3例(25%)有良好结局，7例(58%)死亡，成功再通与良好预后显著相关(P=0.02)。在对基底动脉闭塞的研究中，Brandt发现，再通26例中生存14例(54%)、死亡12例(46%)；未通的25例中生存2例(8%)、死亡23例(92%)，再通与生存显著相关(P=0.0004)。Levy综合分析了136例基底动脉闭塞接受LIT治疗的结果，完全再通者生存率为56%、病死率44%，未通者生存率8%、病死率92%，未通与再通的死亡危险比为2.08。由此可见，无论是前循环，还是后循环，再通与好的结局相一致，一般认为，前循环LIT治疗的效果好于后循环。
, http://www.100md.com
4.LIT与静脉溶栓的比较
就再通率而言，上述LIT为55%～78%，而静脉溶栓为30%～40%，LIT再通率几乎比静脉溶栓多1倍。Grond在发病3小时内早期用tPA静脉溶栓，3个月时完全康复者为53%。Trouillas在发病7小时内用tPA行静脉溶栓，其3个月时结局良好者占45%。而2项在发病6小时内用UK行LIT治疗的研究，其3个月时结局良好者占60%和48%。另1项LIT研究亦在发病6小时内用UK治疗，随访6个月时结局良好者占65%。从以上几组较大规模研究对比可见，LIT的临床结局比静脉溶栓明显为优。就安全性而言，静脉溶栓的有症状颅内出血率6%～19%，平均11%；3个月内病死率为6%～19%，平均17%。而LIT有症状颅内出血率0%～17%，平均8%；3个月内病死率为0%～27%，平均19%。因而，LIT较之静脉溶栓相对地再通率高，有症状颅内出血发生率低，临床结局好，这一“安全有效”的观点已逐渐被人们所认识。
5.展望
尽管LIT操作存在一些不利因素，但从目前资料分析，该疗法是有前途的。有人提出，静脉溶栓与LIT结合，既可发挥静脉溶栓的“方便快捷”，又利用了LIT的“直接有效”，使二者的优势相得益彰，值得进一步探索。另有研究提示，LIT治疗后再采用球囊扩张血管成形术，较之单纯LIT临床效果更佳。, 百拇医药