开展癌症患者整体康复护理的几点体会
作者：陈萱萱 谢惠莲 孔江华
单位：泉州市第一医院，福建泉州362000
关键词：
现代康复0005154
实施对癌症患者有计划有目的的整体康复护理有助于患者正确认识疾病，树立信心，积极配合治疗，从心理上产生一种积极良好的自治状态，达到增进疗效，促进康复，提高生活质量的目的。现将对癌症患者整体康复护理的几点体会概述如下。
1 关于心理疏导
癌症患者的生存期不仅取决于病情和治疗措施，而且与患者生物、心理、社会因素密切相关，因它既有组织器官的病理改变，同时心理、社会因素又在癌症的发生，发展及治疗中起着不可忽视的作用，沉重的心理压力和不良情绪可减弱机体免疫力，不利于身体康复[1]。癌症患者在不同的阶段均可出现心理危机[2]。因此，护士应分析各阶段患者心理特点从而进行综合评估和心理疏导。
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1.1 确诊阶段 患者在早期或待诊期间可表现为怀疑与否认心理。开始总想否认自己患病，当得知患上肿瘤后，又侥幸地希望自己患的是良性肿瘤，怀疑诊断是否错误。护士应主动热情地与患者及其家属接触，进行双向交流，建立起一种合作、指导或参与型的护患关系，使患者乐于接受护士传递的信息并深信不疑，对于那些心理承受力较差的患者可采取保护性心理疏导。如对已明确是癌症者，可婉转地告诉患者“有恶变的可能”或“高度怀疑”。并向其讲明良性肿瘤与恶性肿瘤之间的区别并不是绝对的。肿瘤的良、恶性并非一成不变，良性肿瘤没有及早诊治也会发生恶性变。同时介绍一些先进的治疗手段，教育患者正确认识疾病与治疗，帮助患者面对现实，消除心理压力。
1.2 治疗阶段 经历了患“癌”的心理考验之后，多数患者心理趋向稳定，转向积极要求尽快治疗。但面对着抗癌治疗的实施，许多患者出现对放疗、化疗副反应的惧怕，此时护士应针对患者不同的心理反应，耐心解释讲明各种治疗目的和必要性，同时可根据患者对疾病信息的需求，配合医生应用各种有效的措施，预防和减轻治疗中副反应的发生，消除患者的惧怕心理，帮助患者顺利渡过治疗关。由于对手术治疗有关知识的缺乏，术前患者均存有不同程度的焦虑和恐惧心理。如担心手术发生意外，术后功能障碍生活不能自理以及体形改变等。根据其心理反应护士应全面细致地进行术前教育、术后并发症的预防，指导术后功能锻炼。
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1.3 晚期复发阶段 晚期癌症患者由于治疗困难，病情不见好转，症状加重或复发，出现严重的治疗反应，疾病的折磨和病情的发展，致使患者在精神和肉体上承受着巨大痛苦，当患者意识到自己将不久于人世时，感到极度悲观绝望。此时护理上应给多方面的关爱和帮助，精神上多给予安抚和鼓励，耐心引导交谈，让患者表达自己的感受，渲泄不良情绪，以减轻心理压力，可采用分析性和支持性的心理援助，尽可能满足其各方面的需求，要始终给患者以希望，帮助患者正确对待疾病、治疗和生死，激发患者对生的欲望，调动其内在潜能。
2 关于疼痛控制
疼痛是癌症患者常见的临床表现之一，主要与肿瘤对神经的直接浸润和压迫有关，是一种复杂的生理心理过程。对癌症患者来说，只有控制疼痛，才能谈得上提高生活质量。
2.1 疼痛的评估 对疼痛的评估要以患者为中心，以患者主诉为客观依据，做好各方面资料的收集包括：(1)语言反应；(2)身体表现；(3)生理反应；(4)情绪反应。以及患者性格、疼痛部位和性质、心理、社会方面的影响以及身体、神经等方面的检查信息等。全面地进行综合分析，评估标准参照WHO规定将疼痛的程度分为轻、中、重三度。
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2.2 疼痛的联合干预 由于癌症引起的疼痛涉及复杂的生理心理机制；为获得有效止痛效果必须联合使用临床干预法，这就需要制定出相应的护理措施，疼痛能使机体消耗增加，代谢增强，出现体力不足，耐受力下降，当疼痛加剧且长时间持续时，患者会出现精神萎靡，焦躁不安、失眠，食欲不佳引起营养不良机体衰竭。因此护士应积极配合医生尽早采取措施。首先护士要为患者营造一个安静舒适的病房环境，让其平静接受治疗。其次要保证让患者有足够的休息时间以消除疲乏，应根据需要合理安排各种护理操作不影响患者休息。同时向患者及家属讲明各种干预治疗方法的目的与意义，教会患者掌握放松方法，如先进的肌肉放松技术及被引导的意想，包括自发训练、反省、转移注意力、催眠、肌肉放松、呼吸技术及认识控制等，这些非侵害性技术有助于安抚患者，提高痛阈、缓解疼痛。特别对早期癌症患者的轻度和中度疼痛具有一定的实用效果。此外还可配合其它治疗方法，如理疗、针灸、电疗、按摩等进一步加强镇痛效果。
2.3 药物治疗 旨在侵害性技术干预下疼痛仍明显或加重者，采用药物治疗。原则上按WHO提出的癌症镇痛药的阶梯法即：从少侵入性/低危险性逐步到高浸入性/高危险性的步骤，实行3阶梯治疗顺序。轻度疼痛为第1阶梯给非麻醉性镇痛药，如复方阿司匹林、扑热息痛等。对疼痛持续存在或加重，呈轻或中度疼痛时，为第2阶梯给弱麻醉性镇痛药，如可待因、镇痛新等。疼痛仍不能缓解或进一步加重呈中、重度疼痛时为第3阶梯以强效麻醉性镇痛药为主，如吗啡、度冷丁等。在这3个阶梯治疗过程中，每个阶梯均可加用辅助药(如安定、氯丙嗪等)或合并非麻醉性镇痛药。以增强镇痛效果，防止成瘾。治疗中护理人员应把各阶梯药物的作用和不良反应，复合用药的好处，最佳的用药时期以及用药途径的顺序应从口服开始，不能控制者再逐步改为皮下、肌肉或静脉注射等向患者作系统地讲解，使患者了解疼痛控制的有关信息。减少患者对药疗的担忧，加强对治疗的顺应性，以达到增强疗效，减少不良反应的目的。在镇痛药的使用阶段，护理人员还需在用药之后对疼痛再次评估，以确定镇痛效果，及时修订镇痛计划。
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3 关于营养支持
据国外有关报道约有40%的癌症患者，不是死于疾病和治疗而是死于营养不良[4]。癌症患者由于病情进展和抗肿瘤治疗，心理因素以及肿瘤本身产生抑制食欲厌食，患者进食量减少，引起营养不良，体重下降，抵抗力降低，导致感染，甚至发展成恶液质。因此，医护人员必须重视癌症各期的营养支持。提供合理充足的营养，不仅能提高患者对治疗的耐受性，保证治疗的顺利完成，还能改善患者的生活质量，促进康复延长生存期。
3.1 胃肠道营养支持 胃肠道营养支持对吞咽及消化功能正常者，提倡在肿瘤非化疗期间应以胃肠道营养为主。因胃肠道营养较静脉其它营养有很多优点：可通过胃肠道提高机体免疫力；价格便宜；符合生理需要；维持消化功能；减少并发症的发生等。因此，护理人员应深入了解患者个体的营养状态和需求，争取医生与营养师的支持和指导，让患者及家属共同参与根据患者饮食习惯和嗜好，制定出合理又患者乐于接受的营养计划。同时护理人员要注意从患者求饮、求食的行为中，捕捉患者的心理活动，做好心理疏导。努力为患者营造一个优美舒心的良好的进餐环境和氛围，以增进食欲。护士应把胃肠道营养的必要性及优点向患者讲明。鼓励患者少食多餐，在两餐间增加适量的营养点心，让患者体会到“能自己吃一两口也好”的喜悦。护士还应仔细观察，了解影响进食的原因并加于解决如：(1)在恶心、呕吐严重时，餐后可给止吐药；(2)教会患者放松分散注意力的技巧，以增进食欲；(3)消除饮食中引起异味的食物；(4)餐前做口腔护理；(5)控制疼痛等使患者在治疗中能尽量自己进食。
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3.2 鼻饲营养支持 当癌症患者极度厌食或丧失吞咽能力，而消化功能正常时，可根据需要给予鼻饲或胃肠造口供给营养，采用高营养的流质和要素饮食。护理人员在进行鼻饲营养治疗时，应教育其他辅助人员及家属注意饮食及口腔卫生。使用营养液要素饮食要把握适当温度、浓度、定时注入，量从少量(100ml)开始逐步增加，餐后要注意有无胃部不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，如有发生应及时寻找原因处理，努力使患者维持最佳的营养状态。
3.3 胃肠外营养支持 由于癌症患者在接受化疗或放疗时，能量消耗随之增加，并伴有较重地胃肠道反应，出现食欲不振甚至剧烈的呕吐，体能消耗明显增加而不得不中断治疗。手术治疗患者也由于大面积的组织创伤与修复加之术后禁食及能量消耗的增加，常使患者处于饥饿性负氮平衡、水电解质紊乱等营养失衡状态，严重可影响患者的生存与康复，因而在抗癌治疗期间，对于胃肠功能障碍或饮食不佳的患者应积极给予静脉营养治疗，改善癌症患者的营养状况，提高机体对治疗的耐受性和修复力，减轻化疗的毒副作用，对于极度消瘦恶液质患者可改善患者的全身状态延长生命。肠外营养治疗期间护理的重点是把肠外营养的作用重要性向患者及家属讲明，并教会他们如何配合做好静脉导管的护理，告诉患者及家属治疗中如出现脱落、肿痛、心慌、畏冷发热等症状应及时报告医护人员以视是否停用。护士除上述工作之外，还需对患者治疗后的营养状况进行评估并加强病情观察和监护，包括有无出血、感染、栓塞、代谢紊乱及实验室监护等，为临床治疗提供依据。
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4 关于出院指导
面临出院，许多癌症患者忧虑重重，担心因失去良好的医疗环境身体不能很好康复，病情是否会恶化或复发。对此，护士要认真细致地做好患者和家属的出院康复教育，以解除思想顾虑。即向患者教授自我护理的技能，包括定期到医院复查，适合个体健康状况的生活方式、饮食指导、功能锻炼、合理用药、转移和复发的征象应如何观察以及预防并发症等能力，使患者能安心愉快回家休养，提高癌症患者出院的自我保健及生存能力，而对有条件者的随访指导更有助于患者出院后的康复。
参考文献
[1]潘曼丽.癌症患者的心理治疗[J].中国社会医学，1993，10(1)：29
[2]Melindas，Weber.Chemotherapy-inducednau-sea and vomiting[J].TJN，1995，95(4)：34
[3]胡晓红.有效地控制疼痛[J].国外医学，护理分册，1999，18(6)：282
[4]吕广梅.癌症患者的营养支持与护理[J].中华护理杂志，1996，31(9)：497
(收稿：2000-02-14), http://www.100md.com
单位：泉州市第一医院，福建泉州362000
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现代康复0005154
实施对癌症患者有计划有目的的整体康复护理有助于患者正确认识疾病，树立信心，积极配合治疗，从心理上产生一种积极良好的自治状态，达到增进疗效，促进康复，提高生活质量的目的。现将对癌症患者整体康复护理的几点体会概述如下。
1 关于心理疏导
癌症患者的生存期不仅取决于病情和治疗措施，而且与患者生物、心理、社会因素密切相关，因它既有组织器官的病理改变，同时心理、社会因素又在癌症的发生，发展及治疗中起着不可忽视的作用，沉重的心理压力和不良情绪可减弱机体免疫力，不利于身体康复[1]。癌症患者在不同的阶段均可出现心理危机[2]。因此，护士应分析各阶段患者心理特点从而进行综合评估和心理疏导。
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1.1 确诊阶段 患者在早期或待诊期间可表现为怀疑与否认心理。开始总想否认自己患病，当得知患上肿瘤后，又侥幸地希望自己患的是良性肿瘤，怀疑诊断是否错误。护士应主动热情地与患者及其家属接触，进行双向交流，建立起一种合作、指导或参与型的护患关系，使患者乐于接受护士传递的信息并深信不疑，对于那些心理承受力较差的患者可采取保护性心理疏导。如对已明确是癌症者，可婉转地告诉患者“有恶变的可能”或“高度怀疑”。并向其讲明良性肿瘤与恶性肿瘤之间的区别并不是绝对的。肿瘤的良、恶性并非一成不变，良性肿瘤没有及早诊治也会发生恶性变。同时介绍一些先进的治疗手段，教育患者正确认识疾病与治疗，帮助患者面对现实，消除心理压力。
1.2 治疗阶段 经历了患“癌”的心理考验之后，多数患者心理趋向稳定，转向积极要求尽快治疗。但面对着抗癌治疗的实施，许多患者出现对放疗、化疗副反应的惧怕，此时护士应针对患者不同的心理反应，耐心解释讲明各种治疗目的和必要性，同时可根据患者对疾病信息的需求，配合医生应用各种有效的措施，预防和减轻治疗中副反应的发生，消除患者的惧怕心理，帮助患者顺利渡过治疗关。由于对手术治疗有关知识的缺乏，术前患者均存有不同程度的焦虑和恐惧心理。如担心手术发生意外，术后功能障碍生活不能自理以及体形改变等。根据其心理反应护士应全面细致地进行术前教育、术后并发症的预防，指导术后功能锻炼。
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1.3 晚期复发阶段 晚期癌症患者由于治疗困难，病情不见好转，症状加重或复发，出现严重的治疗反应，疾病的折磨和病情的发展，致使患者在精神和肉体上承受着巨大痛苦，当患者意识到自己将不久于人世时，感到极度悲观绝望。此时护理上应给多方面的关爱和帮助，精神上多给予安抚和鼓励，耐心引导交谈，让患者表达自己的感受，渲泄不良情绪，以减轻心理压力，可采用分析性和支持性的心理援助，尽可能满足其各方面的需求，要始终给患者以希望，帮助患者正确对待疾病、治疗和生死，激发患者对生的欲望，调动其内在潜能。
2 关于疼痛控制
疼痛是癌症患者常见的临床表现之一，主要与肿瘤对神经的直接浸润和压迫有关，是一种复杂的生理心理过程。对癌症患者来说，只有控制疼痛，才能谈得上提高生活质量。
2.1 疼痛的评估 对疼痛的评估要以患者为中心，以患者主诉为客观依据，做好各方面资料的收集包括：(1)语言反应；(2)身体表现；(3)生理反应；(4)情绪反应。以及患者性格、疼痛部位和性质、心理、社会方面的影响以及身体、神经等方面的检查信息等。全面地进行综合分析，评估标准参照WHO规定将疼痛的程度分为轻、中、重三度。
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2.2 疼痛的联合干预 由于癌症引起的疼痛涉及复杂的生理心理机制；为获得有效止痛效果必须联合使用临床干预法，这就需要制定出相应的护理措施，疼痛能使机体消耗增加，代谢增强，出现体力不足，耐受力下降，当疼痛加剧且长时间持续时，患者会出现精神萎靡，焦躁不安、失眠，食欲不佳引起营养不良机体衰竭。因此护士应积极配合医生尽早采取措施。首先护士要为患者营造一个安静舒适的病房环境，让其平静接受治疗。其次要保证让患者有足够的休息时间以消除疲乏，应根据需要合理安排各种护理操作不影响患者休息。同时向患者及家属讲明各种干预治疗方法的目的与意义，教会患者掌握放松方法，如先进的肌肉放松技术及被引导的意想，包括自发训练、反省、转移注意力、催眠、肌肉放松、呼吸技术及认识控制等，这些非侵害性技术有助于安抚患者，提高痛阈、缓解疼痛。特别对早期癌症患者的轻度和中度疼痛具有一定的实用效果。此外还可配合其它治疗方法，如理疗、针灸、电疗、按摩等进一步加强镇痛效果。
2.3 药物治疗 旨在侵害性技术干预下疼痛仍明显或加重者，采用药物治疗。原则上按WHO提出的癌症镇痛药的阶梯法即：从少侵入性/低危险性逐步到高浸入性/高危险性的步骤，实行3阶梯治疗顺序。轻度疼痛为第1阶梯给非麻醉性镇痛药，如复方阿司匹林、扑热息痛等。对疼痛持续存在或加重，呈轻或中度疼痛时，为第2阶梯给弱麻醉性镇痛药，如可待因、镇痛新等。疼痛仍不能缓解或进一步加重呈中、重度疼痛时为第3阶梯以强效麻醉性镇痛药为主，如吗啡、度冷丁等。在这3个阶梯治疗过程中，每个阶梯均可加用辅助药(如安定、氯丙嗪等)或合并非麻醉性镇痛药。以增强镇痛效果，防止成瘾。治疗中护理人员应把各阶梯药物的作用和不良反应，复合用药的好处，最佳的用药时期以及用药途径的顺序应从口服开始，不能控制者再逐步改为皮下、肌肉或静脉注射等向患者作系统地讲解，使患者了解疼痛控制的有关信息。减少患者对药疗的担忧，加强对治疗的顺应性，以达到增强疗效，减少不良反应的目的。在镇痛药的使用阶段，护理人员还需在用药之后对疼痛再次评估，以确定镇痛效果，及时修订镇痛计划。
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3 关于营养支持
据国外有关报道约有40%的癌症患者，不是死于疾病和治疗而是死于营养不良[4]。癌症患者由于病情进展和抗肿瘤治疗，心理因素以及肿瘤本身产生抑制食欲厌食，患者进食量减少，引起营养不良，体重下降，抵抗力降低，导致感染，甚至发展成恶液质。因此，医护人员必须重视癌症各期的营养支持。提供合理充足的营养，不仅能提高患者对治疗的耐受性，保证治疗的顺利完成，还能改善患者的生活质量，促进康复延长生存期。
3.1 胃肠道营养支持 胃肠道营养支持对吞咽及消化功能正常者，提倡在肿瘤非化疗期间应以胃肠道营养为主。因胃肠道营养较静脉其它营养有很多优点：可通过胃肠道提高机体免疫力；价格便宜；符合生理需要；维持消化功能；减少并发症的发生等。因此，护理人员应深入了解患者个体的营养状态和需求，争取医生与营养师的支持和指导，让患者及家属共同参与根据患者饮食习惯和嗜好，制定出合理又患者乐于接受的营养计划。同时护理人员要注意从患者求饮、求食的行为中，捕捉患者的心理活动，做好心理疏导。努力为患者营造一个优美舒心的良好的进餐环境和氛围，以增进食欲。护士应把胃肠道营养的必要性及优点向患者讲明。鼓励患者少食多餐，在两餐间增加适量的营养点心，让患者体会到“能自己吃一两口也好”的喜悦。护士还应仔细观察，了解影响进食的原因并加于解决如：(1)在恶心、呕吐严重时，餐后可给止吐药；(2)教会患者放松分散注意力的技巧，以增进食欲；(3)消除饮食中引起异味的食物；(4)餐前做口腔护理；(5)控制疼痛等使患者在治疗中能尽量自己进食。
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3.2 鼻饲营养支持 当癌症患者极度厌食或丧失吞咽能力，而消化功能正常时，可根据需要给予鼻饲或胃肠造口供给营养，采用高营养的流质和要素饮食。护理人员在进行鼻饲营养治疗时，应教育其他辅助人员及家属注意饮食及口腔卫生。使用营养液要素饮食要把握适当温度、浓度、定时注入，量从少量(100ml)开始逐步增加，餐后要注意有无胃部不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，如有发生应及时寻找原因处理，努力使患者维持最佳的营养状态。
3.3 胃肠外营养支持 由于癌症患者在接受化疗或放疗时，能量消耗随之增加，并伴有较重地胃肠道反应，出现食欲不振甚至剧烈的呕吐，体能消耗明显增加而不得不中断治疗。手术治疗患者也由于大面积的组织创伤与修复加之术后禁食及能量消耗的增加，常使患者处于饥饿性负氮平衡、水电解质紊乱等营养失衡状态，严重可影响患者的生存与康复，因而在抗癌治疗期间，对于胃肠功能障碍或饮食不佳的患者应积极给予静脉营养治疗，改善癌症患者的营养状况，提高机体对治疗的耐受性和修复力，减轻化疗的毒副作用，对于极度消瘦恶液质患者可改善患者的全身状态延长生命。肠外营养治疗期间护理的重点是把肠外营养的作用重要性向患者及家属讲明，并教会他们如何配合做好静脉导管的护理，告诉患者及家属治疗中如出现脱落、肿痛、心慌、畏冷发热等症状应及时报告医护人员以视是否停用。护士除上述工作之外，还需对患者治疗后的营养状况进行评估并加强病情观察和监护，包括有无出血、感染、栓塞、代谢紊乱及实验室监护等，为临床治疗提供依据。
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4 关于出院指导
面临出院，许多癌症患者忧虑重重，担心因失去良好的医疗环境身体不能很好康复，病情是否会恶化或复发。对此，护士要认真细致地做好患者和家属的出院康复教育，以解除思想顾虑。即向患者教授自我护理的技能，包括定期到医院复查，适合个体健康状况的生活方式、饮食指导、功能锻炼、合理用药、转移和复发的征象应如何观察以及预防并发症等能力，使患者能安心愉快回家休养，提高癌症患者出院的自我保健及生存能力，而对有条件者的随访指导更有助于患者出院后的康复。
参考文献
[1]潘曼丽.癌症患者的心理治疗[J].中国社会医学，1993，10(1)：29
[2]Melindas，Weber.Chemotherapy-inducednau-sea and vomiting[J].TJN，1995，95(4)：34
[3]胡晓红.有效地控制疼痛[J].国外医学，护理分册，1999，18(6)：282
[4]吕广梅.癌症患者的营养支持与护理[J].中华护理杂志，1996，31(9)：497
(收稿：2000-02-14), http://www.100md.com