改良式Madden胰肠吻合预防胰瘘的体会
作者：牛万成 李玺 吴建秋 巩新建 程志海 昌其
单位：解放军第97医院普外科，徐州 221004
关键词：胰管空肠吻合术；胰腺瘘；预防与控制；胰头十二指肠切除术
安徽医科大学学报报000535
中图分类号 R657.5
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)05-0399-02
胰瘘是胰十二指肠切除术(PDR)最常见和最严重的并发症，近年文献报道〔1，2〕发生率在10%左右，也有大宗病例无一并发胰瘘的报道〔3〕，但发生后病死率仍在50%〔4，5〕以上。我院1992年6月～2000年1月共施行PDR 24例，对于其中胰管>3 mm的19例患者采用改良式Madden胰肠吻合重建
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1 材料与方法
1.1 一般资料 本组19例，男10例，女9例。年龄36～68岁。胰头癌9例，壶腹癌7例，十二指肠乳头癌2例，胆总管下段癌1例，均经病理证实。
1.2 手术方法
1.2.1 残胰处理 胰腺切面选在门-肠系膜上静脉轴线左侧1.5～3 cm处；胰管凸出断面1～2 mm，残胰背侧游离1.5～2 cm；残胰断面分前后两排8字缝合或前后缘褥式缝合(胰腺较薄时)。
1.2.2 胰肠吻合 ①距空肠关闭端3～4 cm纵形切开对系膜缘浆肌层与胰腺宽度相当，稍向两侧游离，暴露粘膜下层；②以1号线行胰腺后壁与空肠后壁浆肌层间断缝合，胰断端后缘与空肠浆肌层切开的后缘缝合；③电刀灼破空肠粘膜，以3-0的丝线行胰管-空肠粘膜吻合，一周约需4～6针，吻合口中放置一5～6 cm长硅胶管并以丝线缝合固定；④将胰断面前缘与空肠浆肌层切开的前缘缝合，最后缝合胰腺前壁与空肠壁浆肌层。吻合完毕后胰管周围的胰腺断面对空肠粘膜下层。
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1.2.3 放置引流 常规在胰肠吻合口旁放置腹腔双套管，术后持续低负压吸引，5～7天参照引流量及腹液淀粉酶值拔管。
2 结果
手术并发症3例：胃肠吻合口出血1例，再次手术止血后痊愈出院；切口感染、脂肪液化各1例，经换药治愈。无胰瘘并发症。
3 体会
本组胰管空肠吻合方法系笔者参考王钦尧等1983年在《中华外科杂志》介绍的几种吻合方法及Madden等1964年在《外科学*妇科学*产科学》杂志介绍的胰肠吻合方法后加以改进的。查阅近年文献，类似方法曾有报道，但“改良式Madden胰肠吻合”的提法系笔者首次提出。改良式Madden胰肠吻合首先将Whipple顺序改为Child顺序，以避免胰瘘发生时，胆汁胰液同时流入腹腔，导致胰酶被激活而腐蚀血管。其次在胰管内置入支撑管可防止胰液腐蚀吻合口并预防胰管狭窄。另外采用粘膜下层对胰断面的方法可以牵开粘膜层，有利于吻合。
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3.1 合理的断面处理 切面选在门-肠系膜上静脉左侧1.5～3 cm，除了根治术的需要以外，对于胰瘘的预防作用有解剖学依据：保证主胰管更靠近胰腺中央，减少了缝扎和损伤的机会，从而减少了主胰管损伤所致胰瘘的发生；切除了可能存在的副胰管或劣势腹胰管，避免了因副胰管或劣势腹胰管残留引起的胰瘘发生；切除了“乏血管区”〔6〕，避免了残端缺血坏死导致的吻合口漏。主胰管凸出断面1～2 mm，有利于操作，如游离过长，不但不利于操作，反而有缺血坏死导致胰瘘的可能。断面严密的缝合结扎了被切断的胰腺小叶导管和小血管，对胰瘘也有预防作用。另外作者体会利用电刀切断胰腺对止血和暴露主胰管大有帮助。
3.2 满意的胰肠吻合 吻合完毕后手术者心里很满意，这种吻合口一般不会发生瘘〔7〕。笔者的体会是首先吻合口要通畅，其次要缝合均匀、对合贴切、避免撕裂。吻合时从背侧开始，逐层向前吻合，这样显露充分，有利于均匀缝合、贴切对合；打结时将肠管推向胰断端，可以避免撕裂；吻合胰管时先缝合后壁，置入支撑管后再缝合前壁，支撑管的应用保证了吻合口的通畅。对于主胰管<3 mm的患者，同样要从背侧逐层吻合。与本组病例同期施行PDR的有5例患者主胰管3 mm，占20.8%，按照从后向前逐层吻合的原则，行胰腺空肠端侧吻合，也无胰瘘发生，说明满意的吻合口很重要。
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3.3 通畅的胰液引流 保证胰液流出道通畅是预防胰瘘的关键，否则胰瘘的发生几乎是不可避免的。内支撑管的应用为胰液流出道的通畅提供了保证。手术要点是：支撑管粗细和胰管相当，胰管外的管壁上不应有侧孔，要以不吸收的丝线缝合固定支撑管。支撑管宜选择硅胶管。有单位选用输液器上的塑料管，塑料管化学成分是聚氯乙烯或聚氟乙烯，在消化液的腐蚀下易老化僵硬；胆色素沉积可以导致阻塞。内支撑管较胰液外引流管的好处是胰液流入肠腔，有助于消化功能的恢复，同时避免后期胰管狭窄。另外，腹腔双套管的放置对胰瘘的预防和治疗均有作用，一旦胰腺切面有少量的胰液渗漏，通过负压吸引可及时发现，及时引流，防止胰液对吻合口的腐蚀，促进吻合口的愈合，双套管的管理主要是观察压力和通畅情况，拔管前要查腹液淀粉酶。
作者简介：牛万成，男，31岁，医师；李玺，男，42岁，兼职副教授，硕士生导师
参考文献
1 刘子文，杜永宏，赵玉沛. 胰十二指肠切除术胰瘘的防治. 肝胆外科杂志， 1998；6(3)：134～135
, 百拇医药
2 花亚伟，李现光，庄 兢. 胰十二指肠切除术后预防胰瘘术式探讨. 中国实用外科杂志， 1997；17(11)：698～699
3 高之阳. 预防胰十二指肠切除术并发胰瘘的若干措施. 肝胆胰外科杂志， 1999；11(2)：95～96
4 何尔斯泰，朱立元，赵 录. 胰液外引流预防胰头十二指肠切除术后胰瘘11例分析. 中国实用外科杂志， 1996；16(1)：56～57
5 沈 魁，钟守先，张圣道. 胰腺外科. 北京：人民卫生出版社， 2000：461
6 吴 樾，李崇谦，袁 武 等. 胰腺外科学分段的解剖学基础及意义. 中华临床解剖学杂志， 1998；16(4)：334～335
7 张圣道， 王学志， 袁祖荣. 如何降低胰十二指肠切除术的并发症. 肝胆外科杂志， 1998；6(3)：129～130
2000-05-18收稿
2000-07-06修回, http://www.100md.com
单位：解放军第97医院普外科，徐州 221004
关键词：胰管空肠吻合术；胰腺瘘；预防与控制；胰头十二指肠切除术
安徽医科大学学报报000535
中图分类号 R657.5
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)05-0399-02
胰瘘是胰十二指肠切除术(PDR)最常见和最严重的并发症，近年文献报道〔1，2〕发生率在10%左右，也有大宗病例无一并发胰瘘的报道〔3〕，但发生后病死率仍在50%〔4，5〕以上。我院1992年6月～2000年1月共施行PDR 24例，对于其中胰管>3 mm的19例患者采用改良式Madden胰肠吻合重建
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1 材料与方法
1.1 一般资料 本组19例，男10例，女9例。年龄36～68岁。胰头癌9例，壶腹癌7例，十二指肠乳头癌2例，胆总管下段癌1例，均经病理证实。
1.2 手术方法
1.2.1 残胰处理 胰腺切面选在门-肠系膜上静脉轴线左侧1.5～3 cm处；胰管凸出断面1～2 mm，残胰背侧游离1.5～2 cm；残胰断面分前后两排8字缝合或前后缘褥式缝合(胰腺较薄时)。
1.2.2 胰肠吻合 ①距空肠关闭端3～4 cm纵形切开对系膜缘浆肌层与胰腺宽度相当，稍向两侧游离，暴露粘膜下层；②以1号线行胰腺后壁与空肠后壁浆肌层间断缝合，胰断端后缘与空肠浆肌层切开的后缘缝合；③电刀灼破空肠粘膜，以3-0的丝线行胰管-空肠粘膜吻合，一周约需4～6针，吻合口中放置一5～6 cm长硅胶管并以丝线缝合固定；④将胰断面前缘与空肠浆肌层切开的前缘缝合，最后缝合胰腺前壁与空肠壁浆肌层。吻合完毕后胰管周围的胰腺断面对空肠粘膜下层。
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1.2.3 放置引流 常规在胰肠吻合口旁放置腹腔双套管，术后持续低负压吸引，5～7天参照引流量及腹液淀粉酶值拔管。
2 结果
手术并发症3例：胃肠吻合口出血1例，再次手术止血后痊愈出院；切口感染、脂肪液化各1例，经换药治愈。无胰瘘并发症。
3 体会
本组胰管空肠吻合方法系笔者参考王钦尧等1983年在《中华外科杂志》介绍的几种吻合方法及Madden等1964年在《外科学*妇科学*产科学》杂志介绍的胰肠吻合方法后加以改进的。查阅近年文献，类似方法曾有报道，但“改良式Madden胰肠吻合”的提法系笔者首次提出。改良式Madden胰肠吻合首先将Whipple顺序改为Child顺序，以避免胰瘘发生时，胆汁胰液同时流入腹腔，导致胰酶被激活而腐蚀血管。其次在胰管内置入支撑管可防止胰液腐蚀吻合口并预防胰管狭窄。另外采用粘膜下层对胰断面的方法可以牵开粘膜层，有利于吻合。
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3.1 合理的断面处理 切面选在门-肠系膜上静脉左侧1.5～3 cm，除了根治术的需要以外，对于胰瘘的预防作用有解剖学依据：保证主胰管更靠近胰腺中央，减少了缝扎和损伤的机会，从而减少了主胰管损伤所致胰瘘的发生；切除了可能存在的副胰管或劣势腹胰管，避免了因副胰管或劣势腹胰管残留引起的胰瘘发生；切除了“乏血管区”〔6〕，避免了残端缺血坏死导致的吻合口漏。主胰管凸出断面1～2 mm，有利于操作，如游离过长，不但不利于操作，反而有缺血坏死导致胰瘘的可能。断面严密的缝合结扎了被切断的胰腺小叶导管和小血管，对胰瘘也有预防作用。另外作者体会利用电刀切断胰腺对止血和暴露主胰管大有帮助。
3.2 满意的胰肠吻合 吻合完毕后手术者心里很满意，这种吻合口一般不会发生瘘〔7〕。笔者的体会是首先吻合口要通畅，其次要缝合均匀、对合贴切、避免撕裂。吻合时从背侧开始，逐层向前吻合，这样显露充分，有利于均匀缝合、贴切对合；打结时将肠管推向胰断端，可以避免撕裂；吻合胰管时先缝合后壁，置入支撑管后再缝合前壁，支撑管的应用保证了吻合口的通畅。对于主胰管<3 mm的患者，同样要从背侧逐层吻合。与本组病例同期施行PDR的有5例患者主胰管3 mm，占20.8%，按照从后向前逐层吻合的原则，行胰腺空肠端侧吻合，也无胰瘘发生，说明满意的吻合口很重要。
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3.3 通畅的胰液引流 保证胰液流出道通畅是预防胰瘘的关键，否则胰瘘的发生几乎是不可避免的。内支撑管的应用为胰液流出道的通畅提供了保证。手术要点是：支撑管粗细和胰管相当，胰管外的管壁上不应有侧孔，要以不吸收的丝线缝合固定支撑管。支撑管宜选择硅胶管。有单位选用输液器上的塑料管，塑料管化学成分是聚氯乙烯或聚氟乙烯，在消化液的腐蚀下易老化僵硬；胆色素沉积可以导致阻塞。内支撑管较胰液外引流管的好处是胰液流入肠腔，有助于消化功能的恢复，同时避免后期胰管狭窄。另外，腹腔双套管的放置对胰瘘的预防和治疗均有作用，一旦胰腺切面有少量的胰液渗漏，通过负压吸引可及时发现，及时引流，防止胰液对吻合口的腐蚀，促进吻合口的愈合，双套管的管理主要是观察压力和通畅情况，拔管前要查腹液淀粉酶。
作者简介：牛万成，男，31岁，医师；李玺，男，42岁，兼职副教授，硕士生导师
参考文献
1 刘子文，杜永宏，赵玉沛. 胰十二指肠切除术胰瘘的防治. 肝胆外科杂志， 1998；6(3)：134～135
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5 沈 魁，钟守先，张圣道. 胰腺外科. 北京：人民卫生出版社， 2000：461
6 吴 樾，李崇谦，袁 武 等. 胰腺外科学分段的解剖学基础及意义. 中华临床解剖学杂志， 1998；16(4)：334～335
7 张圣道， 王学志， 袁祖荣. 如何降低胰十二指肠切除术的并发症. 肝胆外科杂志， 1998；6(3)：129～130
2000-05-18收稿
2000-07-06修回, http://www.100md.com