倾斜试验诱发晕厥合并阵发性室上性心动过速一例
李玉琴 张锦华 黎明江
关键词：倾斜试验 晕厥 发性室上性心动过速
患者男性、68岁，因反复发作心悸、黑朦5年，近半年来先后出现晕厥6次，于1998年11月25日入院。体格检查：血压：140/85 mmHg、心率54 bpm，心肺未发现明显异常体征。胸部X线拍片、心脏彩色多普勒检查提示无器质性心脏病。心电图示窦性心动过缓及不齐。临床诊断：窦性心动过缓及不齐、迷走神经性晕厥待查。遂行倾斜试验，在倾斜80度45 min未见血压、心率有明显改变。遂嘱受检者仰卧并静脉点滴异丙肾上腺素(2 μg/min)共5 min，将心率升高到136 bpm，血压无改变，病人未见明显不适。倾斜80度接上述方法继续静脉点滴异丙肾上腺素，病人突发晕厥，血压为0。即刻心电图示阵发性室上性心动过速伴不纯心房扑动(简称房扑)，见附图。停止静脉点滴异丙肾上腺素并放平倾斜床，病人血压升为140/75 mmHg，房扑F波频率变为300 bpm，呈3∶1、4∶1下传。至第二天病人房扑消失。要求作食管电生理检查，测窦房结恢复时间1 600 ms、窦房结传导时间300 ms，增频刺激230 bpm诱发心房颤动。在监测中，心房颤动可自行转为房扑，F波频率为300 bpm，多呈3∶1，4∶1，6∶1下传，并在房扑中可见窦性静止3.3 s。房扑可转为窦性心率。窦性节律出现前见长时间窦性静止，最长达5.8 s，且在窦性停搏3.8 s时出现交界性逸搏心率。电生理诊断：窦房结、房室结病变，阵发性心房颤动。
图1 室上性心动过速伴不纯性房扑 倒数4个心动周期分别为房扑3∶1及2∶1房室传导，且其RR间距与起始5个心动周期RR间距有倍数关系
讨论 晕厥是临床上常见症状，其病因复杂，有多种类型。在无器质性心脏病晕厥患者中，血管迷走性晕厥(VVS)是常见的一种晕厥类型，属于神经介导性晕厥。其机理目前认为是直立后回心血量减少，心室充盈下降，而激活心室后下壁C纤维，激发了迷走神经活性引起周围血管阻力下降，最终引起血压下降和心率减慢，甚至晕厥。本例患者反复发生晕厥并在倾斜加用异丙肾上腺素激发试验中出现血压下降伴晕厥，可确诊为VVS。而在倾斜试验中出现阵发性室上性心动过速及不纯性房扑，则与交感神经兴奋性增高，使心房易损性增强有关。同时异丙肾上腺素有增加窦房结以下起搏点功能的作用，使潜在异位起搏点作用加强。本例提示对于反复晕厥和运动诱发晕厥或基础病因明确，如窦性静止、房室阻滞不能排除VVS的患者，可作倾斜试验。但对于老年患者，特别有心脑疾患以及严重窦性心动过缓、交界性逸搏心律等严重心律失常的病人应慎重。并在作倾斜试验前应作食管电生理检查，以了解窦房结及房室结功能，作好药物及电复律抢救措施。
作者单位：李玉琴(湖北省黄冈市第三人民医院心内科 黄冈 436100)
张锦华 (湖北省黄石市中医院心内科)
黎明江(湖北医科大学附属第一医院心内科), http://www.100md.com
关键词：倾斜试验 晕厥 发性室上性心动过速
患者男性、68岁，因反复发作心悸、黑朦5年，近半年来先后出现晕厥6次，于1998年11月25日入院。体格检查：血压：140/85 mmHg、心率54 bpm，心肺未发现明显异常体征。胸部X线拍片、心脏彩色多普勒检查提示无器质性心脏病。心电图示窦性心动过缓及不齐。临床诊断：窦性心动过缓及不齐、迷走神经性晕厥待查。遂行倾斜试验，在倾斜80度45 min未见血压、心率有明显改变。遂嘱受检者仰卧并静脉点滴异丙肾上腺素(2 μg/min)共5 min，将心率升高到136 bpm，血压无改变，病人未见明显不适。倾斜80度接上述方法继续静脉点滴异丙肾上腺素，病人突发晕厥，血压为0。即刻心电图示阵发性室上性心动过速伴不纯心房扑动(简称房扑)，见附图。停止静脉点滴异丙肾上腺素并放平倾斜床，病人血压升为140/75 mmHg，房扑F波频率变为300 bpm，呈3∶1、4∶1下传。至第二天病人房扑消失。要求作食管电生理检查，测窦房结恢复时间1 600 ms、窦房结传导时间300 ms，增频刺激230 bpm诱发心房颤动。在监测中，心房颤动可自行转为房扑，F波频率为300 bpm，多呈3∶1，4∶1，6∶1下传，并在房扑中可见窦性静止3.3 s。房扑可转为窦性心率。窦性节律出现前见长时间窦性静止，最长达5.8 s，且在窦性停搏3.8 s时出现交界性逸搏心率。电生理诊断：窦房结、房室结病变，阵发性心房颤动。
图1 室上性心动过速伴不纯性房扑 倒数4个心动周期分别为房扑3∶1及2∶1房室传导，且其RR间距与起始5个心动周期RR间距有倍数关系
讨论 晕厥是临床上常见症状，其病因复杂，有多种类型。在无器质性心脏病晕厥患者中，血管迷走性晕厥(VVS)是常见的一种晕厥类型，属于神经介导性晕厥。其机理目前认为是直立后回心血量减少，心室充盈下降，而激活心室后下壁C纤维，激发了迷走神经活性引起周围血管阻力下降，最终引起血压下降和心率减慢，甚至晕厥。本例患者反复发生晕厥并在倾斜加用异丙肾上腺素激发试验中出现血压下降伴晕厥，可确诊为VVS。而在倾斜试验中出现阵发性室上性心动过速及不纯性房扑，则与交感神经兴奋性增高，使心房易损性增强有关。同时异丙肾上腺素有增加窦房结以下起搏点功能的作用，使潜在异位起搏点作用加强。本例提示对于反复晕厥和运动诱发晕厥或基础病因明确，如窦性静止、房室阻滞不能排除VVS的患者，可作倾斜试验。但对于老年患者，特别有心脑疾患以及严重窦性心动过缓、交界性逸搏心律等严重心律失常的病人应慎重。并在作倾斜试验前应作食管电生理检查，以了解窦房结及房室结功能，作好药物及电复律抢救措施。
作者单位：李玉琴(湖北省黄冈市第三人民医院心内科 黄冈 436100)
张锦华 (湖北省黄石市中医院心内科)
黎明江(湖北医科大学附属第一医院心内科), http://www.100md.com