人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏的外科治疗
梅举 张宝仁 郝家骅 邹良健 于伟勇 陆方林
摘 要 目的： 探讨人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏的治疗经验。方法： 21例瓣周漏患者，主动脉瓣瓣周漏11例，二尖瓣瓣周漏10例。对其中4例无明显症状和体征者行内科保守治疗，17例有明显贫血和(或)心力衰竭者行外科手术治疗。手术直接修补瓣周漏漏口4例(术后2例复发)；另13例及2 例复发者手术时重新换瓣。结果： 术后早期死亡2例(11.8%)。长期生存的19例随访3个月至15年，晚期死亡2例；余17例中，心功能Ⅰ、Ⅱ级者14例，心功能Ⅲ级3例。结论：对人工瓣膜置换术后发生瓣周漏的患者，如有明显贫血和(或)心功能减退，应尽早手术治疗。
关键词：心脏瓣膜，人工 瓣周漏 心脏外科手术
人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏是一种严重的并发症，其治疗颇为棘手。自1983年12月至1998年10月，我院共治疗人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏21例，其中手术治疗17例(19次)，获得了良好的效果，并对瓣周漏的治疗及预防取得了一定的经验，现总结报告如下。
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1 材料和方法
1.1 临床资料 全组21例，男16例，女5例，年龄17～51岁，平均(37.4±13.7)岁。15例瓣周漏发生于我院，6例为外院术后转来我院治疗者。本组病例除外人工瓣膜心内膜炎导致的瓣周漏。有2例瓣周漏手术修补后再次复发而行第3次手术治疗。21例中主动脉瓣瓣周漏11例，二尖瓣瓣周漏10例。原发病为风湿性心脏病(风心病)：主动脉瓣5例，二尖瓣7例；先天性心脏病(先心病)：主动脉瓣3例；退行性病变：主动脉瓣1例，二尖瓣2例；感染性心内膜炎：主动脉瓣2例，二尖瓣1例。全组除1例为生物瓣(二尖瓣)外，余均为机械瓣置换者。
21例瓣周漏患者，17例有明显的临床症状和体征，均可在主动脉瓣或二尖瓣听诊区闻及典型的心脏杂音。13例出现中重度溶血性贫血，14例出现心力衰竭。超声心动图显示，21例瓣周漏中4例有2处瓣周漏，17例为1处瓣周漏。16例左心室有不同程度的扩大。心电图示心房纤颤8例，窦性心律13例。X线胸片示心胸比率0.58～0.81。17例手术治疗者术中见二尖瓣瓣周漏部位：前交界处4例，后交界处3例，前瓣环中央处1例，前瓣环中央及后交界处均有漏口的2例；主动脉瓣瓣周漏部位：左冠瓣处2例，右冠瓣处4例，无冠瓣处3例，右冠瓣及无冠瓣处均有漏口的2例。瓣周漏漏口大小为5～16 mm。
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1.2 手术方法 对主动脉瓣瓣周漏，探明漏口后，切除人工瓣膜，以带垫片的双头针作间断水平褥式缝合，再置换新的人工心脏瓣膜。二尖瓣瓣周漏则根据情况作漏口修补或重新置换人工心脏瓣膜。17例中4例作修补术，其余病例在手术时重新换瓣。
2 结果
本组17例手术中4例行修补术，其中2例术后瓣周漏复发，另13例及2例复发者再次手术时均重新换瓣。早期死亡2例(11.8%)，死亡原因：术前左心功能重度减退，心功能Ⅳ级，术后出现心、肾及肝等多器官衰竭。4例瓣周漏因症状及体征均较轻，经强心、利尿治疗，心功能良好，未行手术治疗。术后长期存活的15例及内科治疗的4 例，随访3个月至15年，晚期死亡2例(手术治疗者与非手术治疗者各1例)，余者心功能Ⅰ、Ⅱ级14例，心功能Ⅲ级3例。
3 讨论
3.1 瓣周漏的发生原因及其预防 北京阜外医院报道人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏的发生率为0.51%[1]，我院发生率为0.4%(15/3 750)。瓣膜置换术后发生瓣周漏的主要原因有[2，3]：(1)瓣膜病变存在病理学基础。如佛氏窦瘤破裂引起的主动脉瓣环薄弱，瓣膜退行性变，瓣环严重钙化，感染性心内膜炎的炎性反应，或多次手术后瓣周组织水肿、脆弱等，这些病变的瓣周组织很容易被缝合线割裂而发生瓣周漏。(2)外科操作技术不当。对解剖结构不熟悉，切除过多的瓣周组织，缝合技术不准确，缝针缝入瓣叶组织中而未缝在瓣环上，缝线过于疏密，打结时过于用力撕裂瓣周组织，线结松脱等均可导致瓣周漏。(3)人工心脏瓣膜大小不合适。如人体的瓣环有明显扩大，而置换的人工心脏瓣膜过小，这时人工瓣膜与瓣环组织之间间隙加大，缝环、缝线及瓣环承受的张力均增加，导致瓣环组织被撕脱或缝线割裂瓣环组织致瓣周漏；如人体的瓣环过小而人工瓣膜过大，人工瓣膜就不能置入瓣环之内紧贴瓣环，而是位于瓣环之上，也易导致瓣周漏。
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根据本组17例瓣周漏前次手术资料复习及本次术中所见，我们认为，要预防瓣周漏必须做到：(1)术者要了解瓣膜病变的病理学基础，熟悉瓣膜及瓣周组织的解剖结构，切除病变的瓣膜组织和剔除瓣环的钙化灶要适当，不可过度损伤瓣环组织。(2)手术操作技术要熟练、精确，缝线应准确缝于瓣环上，不能太浅；缝合方法应采用带垫片的间断水平褥式缝合，尤其在主动脉瓣置换时更应如此。(3)人工心脏瓣膜大小应经测量后再决定，选择的尺寸要合适；(4)术前、术后应注意对体内感染病灶进行治疗，以预防人工瓣膜心内膜炎的发生。
3.2 瓣周漏的诊断与处理[1,4] 瓣周漏的诊断多无困难。心脏瓣膜置换术后出现新的心脏杂音时应认真检查，以明确有无瓣周漏的存在。多普勒超声心动图检查对瓣周漏的部位、大小、数目，通过瓣周漏漏口的血流返流情况，以及心功能的状态等的诊断都具有决定性的价值。血流通过瓣周漏漏口时受到极高切应力作用，而使其中红细胞破坏，发生溶血现象。因此大部分瓣周漏患者可存在溶血性贫血、黄疸与肝脾肿大，血中网织红细胞、乳酸脱氢酶与血浆游离血红蛋白均增高，并出现血红蛋白尿，这些都有助于诊断。
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瓣周漏引起的溶血、贫血不严重，或对血流动力学影响不明显，心功能良好者，可采用保守治疗，给予强心、利尿处理。如瓣周漏导致严重溶血、贫血和血红蛋白尿，或瓣周漏口较大对血流动力学影响大，心脏明显扩大，心功能减退甚至有心力衰竭者，应积极手术治疗。
3.3 瓣周漏的手术指征及手术技巧 并非所有的瓣周漏都需要手术治疗，少数患者行内科保守治疗可取得良好的效果。瓣周漏的手术指征为：(1)瓣周漏导致严重的溶血、贫血及血红蛋白尿进行性加重；(2)瓣周漏漏口较大引起血流动力学的异常改变，使心功能减退甚至发生心力衰竭，经内科保守治疗后症状及体征改善不明显；(3)瓣周漏漏口虽小，但合并有感染性心内膜炎；(4)瓣周漏合并生物瓣衰败。瓣周漏患者一旦有手术指征，应尽早手术治疗。
手术的方法有两种[1,5]：(1)单纯修补。术中探明瓣周漏口后，如漏口不大，显露清楚，可作直接修补。本组4例瓣周漏口位于二尖瓣前瓣环中央者3例，后交界处1例，因漏口较小，故采用带垫片的间断褥式缝合修补漏口，经术中超声心动图检查，瓣周漏修补良好。但术后1～3个月后，2例又出现瓣周漏，均经第3次手术换瓣后才恢复了正常。(2)重新换瓣。对主动脉瓣瓣周漏者均主张重新换瓣。二尖瓣瓣周漏漏口较大，或多个漏口，或漏口显露不佳直接修补缝合不确切者，均应切除人工心脏瓣膜，采用带垫片的间断褥式缝合，重新换瓣。本组13例采取了重新换瓣，另有2例瓣周漏行直接修补后又复发，于第3次手术时重新换瓣。2例复发者第3次手术时，发现前次修补处再次裂开，周围组织很脆弱，容易再次发生瓣周漏。因此，对瓣周漏的直接修补应慎重采用。
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*全军“九五”医药卫生科研基金资助项目，项目编号96Z031
作者简介：梅举，男，1963年4月生，博士，副教授，硕士生导师
作者单位：第二军医大学长海医院胸心外科，上海，200433
参考文献
1 朱晓东，肖明弟，罗 军，等. 人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏18例[J]. 中华胸心血管外科杂志，1994,10(2):106
2 Singh HM, Davies LG, Rosser TH. Prosthetic valve leakage following cardiac valve replacements[J].Chest,1972,61(2):258
3 Dhasmana JP, Blackwtone EH, Kirklin JW, et al. Factors associated with periprosthetic leakage following primary mitral valve replacement: with special consideration of the suture technique[J]. Ann Thorac Surg,1983,35(1):170
4 Okita Y, Miki S, Kusuhara K, et al. Intractable hemolysis caused by perivalvular leakage following mitral valve replacement with St. Jude medical prosthesis[J]. Ann Thorac Surg, 1988,46(1):89
5 Favaloro RG, Effler DB, Groves LK, et al. Surgical repair of leaking prosthetic heart valves[J]. Ann Thorac Surg,1967,3(3):503, 百拇医药
摘 要 目的： 探讨人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏的治疗经验。方法： 21例瓣周漏患者，主动脉瓣瓣周漏11例，二尖瓣瓣周漏10例。对其中4例无明显症状和体征者行内科保守治疗，17例有明显贫血和(或)心力衰竭者行外科手术治疗。手术直接修补瓣周漏漏口4例(术后2例复发)；另13例及2 例复发者手术时重新换瓣。结果： 术后早期死亡2例(11.8%)。长期生存的19例随访3个月至15年，晚期死亡2例；余17例中，心功能Ⅰ、Ⅱ级者14例，心功能Ⅲ级3例。结论：对人工瓣膜置换术后发生瓣周漏的患者，如有明显贫血和(或)心功能减退，应尽早手术治疗。
关键词：心脏瓣膜，人工 瓣周漏 心脏外科手术
人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏是一种严重的并发症，其治疗颇为棘手。自1983年12月至1998年10月，我院共治疗人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏21例，其中手术治疗17例(19次)，获得了良好的效果，并对瓣周漏的治疗及预防取得了一定的经验，现总结报告如下。
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1 材料和方法
1.1 临床资料 全组21例，男16例，女5例，年龄17～51岁，平均(37.4±13.7)岁。15例瓣周漏发生于我院，6例为外院术后转来我院治疗者。本组病例除外人工瓣膜心内膜炎导致的瓣周漏。有2例瓣周漏手术修补后再次复发而行第3次手术治疗。21例中主动脉瓣瓣周漏11例，二尖瓣瓣周漏10例。原发病为风湿性心脏病(风心病)：主动脉瓣5例，二尖瓣7例；先天性心脏病(先心病)：主动脉瓣3例；退行性病变：主动脉瓣1例，二尖瓣2例；感染性心内膜炎：主动脉瓣2例，二尖瓣1例。全组除1例为生物瓣(二尖瓣)外，余均为机械瓣置换者。
21例瓣周漏患者，17例有明显的临床症状和体征，均可在主动脉瓣或二尖瓣听诊区闻及典型的心脏杂音。13例出现中重度溶血性贫血，14例出现心力衰竭。超声心动图显示，21例瓣周漏中4例有2处瓣周漏，17例为1处瓣周漏。16例左心室有不同程度的扩大。心电图示心房纤颤8例，窦性心律13例。X线胸片示心胸比率0.58～0.81。17例手术治疗者术中见二尖瓣瓣周漏部位：前交界处4例，后交界处3例，前瓣环中央处1例，前瓣环中央及后交界处均有漏口的2例；主动脉瓣瓣周漏部位：左冠瓣处2例，右冠瓣处4例，无冠瓣处3例，右冠瓣及无冠瓣处均有漏口的2例。瓣周漏漏口大小为5～16 mm。
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1.2 手术方法 对主动脉瓣瓣周漏，探明漏口后，切除人工瓣膜，以带垫片的双头针作间断水平褥式缝合，再置换新的人工心脏瓣膜。二尖瓣瓣周漏则根据情况作漏口修补或重新置换人工心脏瓣膜。17例中4例作修补术，其余病例在手术时重新换瓣。
2 结果
本组17例手术中4例行修补术，其中2例术后瓣周漏复发，另13例及2例复发者再次手术时均重新换瓣。早期死亡2例(11.8%)，死亡原因：术前左心功能重度减退，心功能Ⅳ级，术后出现心、肾及肝等多器官衰竭。4例瓣周漏因症状及体征均较轻，经强心、利尿治疗，心功能良好，未行手术治疗。术后长期存活的15例及内科治疗的4 例，随访3个月至15年，晚期死亡2例(手术治疗者与非手术治疗者各1例)，余者心功能Ⅰ、Ⅱ级14例，心功能Ⅲ级3例。
3 讨论
3.1 瓣周漏的发生原因及其预防 北京阜外医院报道人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏的发生率为0.51%[1]，我院发生率为0.4%(15/3 750)。瓣膜置换术后发生瓣周漏的主要原因有[2，3]：(1)瓣膜病变存在病理学基础。如佛氏窦瘤破裂引起的主动脉瓣环薄弱，瓣膜退行性变，瓣环严重钙化，感染性心内膜炎的炎性反应，或多次手术后瓣周组织水肿、脆弱等，这些病变的瓣周组织很容易被缝合线割裂而发生瓣周漏。(2)外科操作技术不当。对解剖结构不熟悉，切除过多的瓣周组织，缝合技术不准确，缝针缝入瓣叶组织中而未缝在瓣环上，缝线过于疏密，打结时过于用力撕裂瓣周组织，线结松脱等均可导致瓣周漏。(3)人工心脏瓣膜大小不合适。如人体的瓣环有明显扩大，而置换的人工心脏瓣膜过小，这时人工瓣膜与瓣环组织之间间隙加大，缝环、缝线及瓣环承受的张力均增加，导致瓣环组织被撕脱或缝线割裂瓣环组织致瓣周漏；如人体的瓣环过小而人工瓣膜过大，人工瓣膜就不能置入瓣环之内紧贴瓣环，而是位于瓣环之上，也易导致瓣周漏。
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根据本组17例瓣周漏前次手术资料复习及本次术中所见，我们认为，要预防瓣周漏必须做到：(1)术者要了解瓣膜病变的病理学基础，熟悉瓣膜及瓣周组织的解剖结构，切除病变的瓣膜组织和剔除瓣环的钙化灶要适当，不可过度损伤瓣环组织。(2)手术操作技术要熟练、精确，缝线应准确缝于瓣环上，不能太浅；缝合方法应采用带垫片的间断水平褥式缝合，尤其在主动脉瓣置换时更应如此。(3)人工心脏瓣膜大小应经测量后再决定，选择的尺寸要合适；(4)术前、术后应注意对体内感染病灶进行治疗，以预防人工瓣膜心内膜炎的发生。
3.2 瓣周漏的诊断与处理[1,4] 瓣周漏的诊断多无困难。心脏瓣膜置换术后出现新的心脏杂音时应认真检查，以明确有无瓣周漏的存在。多普勒超声心动图检查对瓣周漏的部位、大小、数目，通过瓣周漏漏口的血流返流情况，以及心功能的状态等的诊断都具有决定性的价值。血流通过瓣周漏漏口时受到极高切应力作用，而使其中红细胞破坏，发生溶血现象。因此大部分瓣周漏患者可存在溶血性贫血、黄疸与肝脾肿大，血中网织红细胞、乳酸脱氢酶与血浆游离血红蛋白均增高，并出现血红蛋白尿，这些都有助于诊断。
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瓣周漏引起的溶血、贫血不严重，或对血流动力学影响不明显，心功能良好者，可采用保守治疗，给予强心、利尿处理。如瓣周漏导致严重溶血、贫血和血红蛋白尿，或瓣周漏口较大对血流动力学影响大，心脏明显扩大，心功能减退甚至有心力衰竭者，应积极手术治疗。
3.3 瓣周漏的手术指征及手术技巧 并非所有的瓣周漏都需要手术治疗，少数患者行内科保守治疗可取得良好的效果。瓣周漏的手术指征为：(1)瓣周漏导致严重的溶血、贫血及血红蛋白尿进行性加重；(2)瓣周漏漏口较大引起血流动力学的异常改变，使心功能减退甚至发生心力衰竭，经内科保守治疗后症状及体征改善不明显；(3)瓣周漏漏口虽小，但合并有感染性心内膜炎；(4)瓣周漏合并生物瓣衰败。瓣周漏患者一旦有手术指征，应尽早手术治疗。
手术的方法有两种[1,5]：(1)单纯修补。术中探明瓣周漏口后，如漏口不大，显露清楚，可作直接修补。本组4例瓣周漏口位于二尖瓣前瓣环中央者3例，后交界处1例，因漏口较小，故采用带垫片的间断褥式缝合修补漏口，经术中超声心动图检查，瓣周漏修补良好。但术后1～3个月后，2例又出现瓣周漏，均经第3次手术换瓣后才恢复了正常。(2)重新换瓣。对主动脉瓣瓣周漏者均主张重新换瓣。二尖瓣瓣周漏漏口较大，或多个漏口，或漏口显露不佳直接修补缝合不确切者，均应切除人工心脏瓣膜，采用带垫片的间断褥式缝合，重新换瓣。本组13例采取了重新换瓣，另有2例瓣周漏行直接修补后又复发，于第3次手术时重新换瓣。2例复发者第3次手术时，发现前次修补处再次裂开，周围组织很脆弱，容易再次发生瓣周漏。因此，对瓣周漏的直接修补应慎重采用。
, http://www.100md.com
*全军“九五”医药卫生科研基金资助项目，项目编号96Z031
作者简介：梅举，男，1963年4月生，博士，副教授，硕士生导师
作者单位：第二军医大学长海医院胸心外科，上海，200433
参考文献
1 朱晓东，肖明弟，罗 军，等. 人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏18例[J]. 中华胸心血管外科杂志，1994,10(2):106
2 Singh HM, Davies LG, Rosser TH. Prosthetic valve leakage following cardiac valve replacements[J].Chest,1972,61(2):258
3 Dhasmana JP, Blackwtone EH, Kirklin JW, et al. Factors associated with periprosthetic leakage following primary mitral valve replacement: with special consideration of the suture technique[J]. Ann Thorac Surg,1983,35(1):170
4 Okita Y, Miki S, Kusuhara K, et al. Intractable hemolysis caused by perivalvular leakage following mitral valve replacement with St. Jude medical prosthesis[J]. Ann Thorac Surg, 1988,46(1):89
5 Favaloro RG, Effler DB, Groves LK, et al. Surgical repair of leaking prosthetic heart valves[J]. Ann Thorac Surg,1967,3(3):503, 百拇医药