卫生改革的重要决策——评《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》
作者：彭瑞骢
单位：彭瑞骢(北京大学医学部，北京 100083)
关键词：
医学与哲学000501
最近，国务院办公厅批转了国务院体改办等八部门共同制定的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。这是一个非常重要的文件，为当前卫生改革指出了基本原则、主攻方向和主要内容。如何更好地贯彻文件中所提出的一系列改革措施，尤其是对一些比较重要的改革措施的理解，我刊特约请了七位从事有关卫生管理与改革研究的理论工作者进行了相关的评述，以引起大家关注和讨论。
——编者
分类号：R-012 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)05-0001-02
, 百拇医药
关于城镇医药卫生体制改革的指导意见(以下简称意见)[1]是国务院有关部门经过1年多的调查研究后以国办名义发出的重要文件，对当前医药卫生体制改革有极大指导意义。现谨提出几个重要问题与读者讨论。
1 出台背景
1.1 加快医疗保险制度，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。经过“两江”试点、推广试点，国务院于1988年发出了“关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定”，由于实施这项决定的复杂性与艰巨性，原要求于1999年底基本完成的时间表，实际上已推迟。该决定所提出的积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展部分是其重要组成部分。这方面的改革如果不能积极推进，必然会拖住医疗保险制度改革的后腿，也就会影响国有企业改革、市场经济体制的建立。实施“指导意见”关系到我国改革开放大局，必须十分重视[2]。
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1.2 到2000年初步建立起具有中国特色的卫生服务、医疗保障、卫生监督体系是中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中指出的奋斗目标。医疗保障制度的改革与医疗卫生服务体制改革是休戚相关的，二者互相支持、互相关连，从国际经验来看，必须联动，正像一部车子的两个轮子，要协调好。这是为特定人群提供卫生服务而筹措和分配资金的规范化操作系统，它不仅仅涉及到筹资，还涉及到保障内容、资金的管理和分配的各个方面。特别是保障内容，我国经济尚不十分发达，筹资水平不可能很高，还处于社会主义初级阶段，而又面对人口老龄化、慢性病患者日益增多，高技术医疗又突飞猛进的发展，不少城市享受公费与保健的人均医疗费用，90年代以来每年平均增长速度大体为17%，政府和社会难以承受。要求“少花钱，办好医疗服务”，仅仅从保险机构提出一些管理办法改革是难以达到这一要求的。要做到利用有限资源最大限度地满足人们的医疗需求，提高人们健康水平，就需要医疗服务供给方面对保健内容，与节省成本方面精心设计，两个轮子协同努力才能做到。
1.3 医疗服务系统在过去50年做出了很大成绩，但是在向市场经济过渡过程中，由于经济政策不够完善以及“计划经济体制”的弊端，在发展过程中确实也存在不少问题，亟需调整。例如在大城市中卫生资源有供大于求的状况，医疗机构配置不合理，企事业单位医疗机构还未社会化，部分医疗机构在医疗服务过程中存在着不合理检查、不适当用药等不规范医疗行为，影响有效控制医疗费用上涨过猛等问题。以上这些问题已长期存在，需要加快改革步伐加以解决。
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2 “实施意见”涉及到的几个主要问题
2.1 实行全行业管理、政事分开、加快由“办医院向管医院”方向转变。关于加强卫生资源配置客观管理，国家计委、卫生部、财政部已经联合签发了“关于开展区域规划工作的指导意见”，一些城市边规划、边调整，积极开展工作，在优化卫生资源配置方面迈出了可喜的一步。但是剥离企事业卫生机构，存量调整步履艰难，不少学者认为无论是存量调整、政事分开，还是在卫生领域内适当引入竞争、价格、供求等市场机制，都很难回避产权实现形式的改革问题。因而办医院总不能向管医院转变。我们必须像国有企业改革那样，勇于探索所有制形式改革，可否以事业单位所有制以代替“国有”制，这也是一种选择[4]。当然股分制、股分合作制也应积极试点。应该说事业单位所有制也是公有制的一种形式。所有制形式的改革将大大有助于医院的内部管理体制改革。至于社区卫生服务更可以探索社区所有的形式，将会有助于发展各种社区服务。
2.2 医疗服务结构的调整，加强社区卫生服务。近10多年来在解决“看病难，住院难”这一问题时，着重建设大型综合医院，取得了很大成绩。但是却带来了忽视社区卫生服务，忽视慢性病医院、康复医院、老年护理院等的建设，形成了结构失衡，也形成了不能充分发挥资源作用等问题。病人有病去大医院已形成了习惯。诚然大医院水平较高，在慢性病管理方面也做了不少有益的工作，取得了病人的信任。但是这种状况既不利于卫生资源的充分利用，也不方便病人，不利于提高服务质量，不利于降低医疗成本。近几年加强社区卫生服务已提到议事日程了，但是看来还需要走一段路程，有经验的全科医生队伍不是一下子就能形成，因此要着眼于加强医院与社区医生的整合是一个重要措施，尽管今后有了有经验的全科医生，发挥整个医疗服务系统的作用也是百益无害，要尽量避免成为利益上对立的两个集体。
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2.3 认真研究非营利性医院与营利性医院的管理条例[3]。从原则上界定二类医院在国际上有不少经验可以借鉴。大体可以从性质、经营目的、收益分配、税收政策、价格政策等方面区别要求和管理。但是公办的非营利性医院可否办部分营利的“特需服务”是个非常值得研究的问题。如果这些医院中这部分的收入仅占全部收入的小部分(例如30%以下)，其收益只用作本医院的发展，不进行分配，这些医院仍可做为非营利性医院将是利大于弊。否则今后营利性医院将占有环境优美，设施先进，人才济济(可以高薪吸引优秀人才)的优势；而只承担基本医疗服务的公立机构逐步成为设备简陋、保持不住优秀人才的次等医院，这种结局当非设置营利医院的初衷吧。有的国家不办多层次医院，有钱的人多去外国医疗机构去就医，这也不是个办法。我国如果选择公立医院(非营利性医院)办一些“高级医疗服务(特需服务)的办法，以满足多种层次需求的病人的需要，可能更适合我国国情。基本医疗的支付制度如果改用按单元收费，按病种收费办法，再加上加强管理，也能收到费用控制的目的。
3 今后仍需进一步研究的问题
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3.1 控制医疗费用上涨过猛，这个问题带有国际性，常常是医疗服务中的难题，有的国家称之为“医疗危机”，影响可持续发展。这个问题在我国城镇医疗保障方面已初见端倪。1990～1998年人均医疗费用增长速度大大超过了人均国内发展总值的增长速度。基本医疗还不能满足一些人群的需求，正在酝酿公务员补充保险等。但是从国际经验来看，管理改革，改善医疗服务，必须求得社会共识，以得到病人及家属支持，这是十分重要的。例如关于临终抢救问题。目前对于一些由于年老及慢性病衰退而形成的濒终阶段，即使采用一些急救措施也难以出现奇迹，有时能延长病人的生存时间，但加重了病人的痛苦，毫无生存质量可言。这时如果只给以解除痛苦的措施，而不去积极抢救将是最好的医疗服务，这样也能节省部分资源。解放前，自付费的病人或家属往往与医生共同讨论如何用有限的钱取得最好效果，以免“人财两空，甚至于欠下一笔帐给后代”。自从第三方(保险管理者)付款以后，病人就可以较少地考虑费用了，这也是医疗费用上涨过猛的原因之一。根据各国研究，临终阶段(半年左右)花费的医疗费用常常是可观的。另外加强预防，加强慢性病人的教育，做好自我医疗以及平时的防治措施就能少住医院，节省不少资源而且能收到较好生存质量，事半功倍。因此在推行“实施意见”时必须做好宣传教育工作，希望能认识到我国尚属初级阶段，卫生资源匮乏，广大农村人均医疗费大大低于城镇，大家都从12亿人民出发；从全局考虑问题，共同寻求“少花钱，办好事”的方针。个人帐户，提高起付点，使用统筹基金时要共付款，封顶等经济措施是重要的，但是改善医疗服务，提倡个人对自己健康多负责任，改变不良行为加强预防将是更重要的，也是解决这一国际性难题的最好选择。
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3.2 加强医疗保险，医院管理研究，加快管理队伍建设[5]。医疗保障制度改革、医药卫生体制改革决不是推出一个方案就万事大吉了，只是个阶段要求。国际经验说明这种改革会长期持续下去。由于社会、经济、医学技术的发展以及疾病谱、年龄谱的变动，没有一劳永逸、有利无弊的办法，经常要针对变化而应对。因此加强研究是十分必要的。另一方面我国的医院经营管理也十分落后，很少成本核算，更缺少经营管理队伍，医院院长多是临床专家，医疗保险的精算师也奇缺。因此必须立即加强这方面人才的培训与研究，以免出现一些不该出现的缺点或错误，而引起人民不满。另外保险方对医院补偿的支付制度更是个极为复杂的问题，尽管“两江”试点中也做了些尝试，也有的地方采用了单病种计费办法(住院)，但是总体来说还缺少研究与经验。支付制度对医院的行为影响极大，因此对于医院在保证质量方面的监督与管理也亟需加强。总之在这方面还有较长的路程，亟需关注。
3.3 伦理问题：目前医学伦理学更多地关注人群的健康，资源的公正分配、公平的享有。美国医疗保障制度改革方案经过一个强的医学伦理专家委员会的审查。最近对于美国的“管理的医疗”的办法引起了医学伦理界的热烈讨论[6，7]。不少人看中的“守门员”—(家庭医生)办法，但是它受到了伦理学界的重视。认为如果“守门员”节省了保险金可以得到物质奖励，这本身合乎伦理学原则吗?是否损害了病人的自主选择?商业渗透到医学服务中会否影响医德……。这些深层次的问题都值得我们思考。
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总之“实施意见”是个重要文件，但是我们必须看到不少深层次的问题。探讨这些问题可能帮助我们在实施时保持清醒头脑。
作者简介：彭瑞骢(1923～)，北京人，北京大学医学部教授，《医学与哲学》杂志名誉主编，《中国心理卫生杂志》主编。
参考文献：
[1] .关于城镇医药卫生体制改革的指导意见[J].中国卫生政策，2000，(3)：12～13.
[2] 张文康.在2000年全国卫生厅局长会议上的讲话[J].中国卫生改革，2000，(3)：7～11.
[3] 胡善联.营利性与非营利性医院的界定[J].中国卫生资源，2000，3(2)：53～54.
[4] 宋文舸，刘海俊.公立医院产权制度改革的可能性分析[J].卫生经济研究，2000，(3)：3～4.
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[5] 郑树忠，于广军.促进医疗保险与医疗服务协调发展[J]..～.
[6] JOHN F,PEPPCU.Business ethics and health care:The Re-Emerging Instituition-Patient Relationship[J].Journal of Medicine and Philosophy,1999,24(5):535～550.
[7] KENNETH A DE VILLE.Mauaged care and the ethics of regulation[J].Journal of Medicine and Philosophy,1999,24(5):492～517.
收稿日期：2000-04-12, http://www.100md.com
单位：彭瑞骢(北京大学医学部，北京 100083)
关键词：
医学与哲学000501
最近，国务院办公厅批转了国务院体改办等八部门共同制定的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。这是一个非常重要的文件，为当前卫生改革指出了基本原则、主攻方向和主要内容。如何更好地贯彻文件中所提出的一系列改革措施，尤其是对一些比较重要的改革措施的理解，我刊特约请了七位从事有关卫生管理与改革研究的理论工作者进行了相关的评述，以引起大家关注和讨论。
——编者
分类号：R-012 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)05-0001-02
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关于城镇医药卫生体制改革的指导意见(以下简称意见)[1]是国务院有关部门经过1年多的调查研究后以国办名义发出的重要文件，对当前医药卫生体制改革有极大指导意义。现谨提出几个重要问题与读者讨论。
1 出台背景
1.1 加快医疗保险制度，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。经过“两江”试点、推广试点，国务院于1988年发出了“关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定”，由于实施这项决定的复杂性与艰巨性，原要求于1999年底基本完成的时间表，实际上已推迟。该决定所提出的积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展部分是其重要组成部分。这方面的改革如果不能积极推进，必然会拖住医疗保险制度改革的后腿，也就会影响国有企业改革、市场经济体制的建立。实施“指导意见”关系到我国改革开放大局，必须十分重视[2]。
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1.2 到2000年初步建立起具有中国特色的卫生服务、医疗保障、卫生监督体系是中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中指出的奋斗目标。医疗保障制度的改革与医疗卫生服务体制改革是休戚相关的，二者互相支持、互相关连，从国际经验来看，必须联动，正像一部车子的两个轮子，要协调好。这是为特定人群提供卫生服务而筹措和分配资金的规范化操作系统，它不仅仅涉及到筹资，还涉及到保障内容、资金的管理和分配的各个方面。特别是保障内容，我国经济尚不十分发达，筹资水平不可能很高，还处于社会主义初级阶段，而又面对人口老龄化、慢性病患者日益增多，高技术医疗又突飞猛进的发展，不少城市享受公费与保健的人均医疗费用，90年代以来每年平均增长速度大体为17%，政府和社会难以承受。要求“少花钱，办好医疗服务”，仅仅从保险机构提出一些管理办法改革是难以达到这一要求的。要做到利用有限资源最大限度地满足人们的医疗需求，提高人们健康水平，就需要医疗服务供给方面对保健内容，与节省成本方面精心设计，两个轮子协同努力才能做到。
1.3 医疗服务系统在过去50年做出了很大成绩，但是在向市场经济过渡过程中，由于经济政策不够完善以及“计划经济体制”的弊端，在发展过程中确实也存在不少问题，亟需调整。例如在大城市中卫生资源有供大于求的状况，医疗机构配置不合理，企事业单位医疗机构还未社会化，部分医疗机构在医疗服务过程中存在着不合理检查、不适当用药等不规范医疗行为，影响有效控制医疗费用上涨过猛等问题。以上这些问题已长期存在，需要加快改革步伐加以解决。
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2 “实施意见”涉及到的几个主要问题
2.1 实行全行业管理、政事分开、加快由“办医院向管医院”方向转变。关于加强卫生资源配置客观管理，国家计委、卫生部、财政部已经联合签发了“关于开展区域规划工作的指导意见”，一些城市边规划、边调整，积极开展工作，在优化卫生资源配置方面迈出了可喜的一步。但是剥离企事业卫生机构，存量调整步履艰难，不少学者认为无论是存量调整、政事分开，还是在卫生领域内适当引入竞争、价格、供求等市场机制，都很难回避产权实现形式的改革问题。因而办医院总不能向管医院转变。我们必须像国有企业改革那样，勇于探索所有制形式改革，可否以事业单位所有制以代替“国有”制，这也是一种选择[4]。当然股分制、股分合作制也应积极试点。应该说事业单位所有制也是公有制的一种形式。所有制形式的改革将大大有助于医院的内部管理体制改革。至于社区卫生服务更可以探索社区所有的形式，将会有助于发展各种社区服务。
2.2 医疗服务结构的调整，加强社区卫生服务。近10多年来在解决“看病难，住院难”这一问题时，着重建设大型综合医院，取得了很大成绩。但是却带来了忽视社区卫生服务，忽视慢性病医院、康复医院、老年护理院等的建设，形成了结构失衡，也形成了不能充分发挥资源作用等问题。病人有病去大医院已形成了习惯。诚然大医院水平较高，在慢性病管理方面也做了不少有益的工作，取得了病人的信任。但是这种状况既不利于卫生资源的充分利用，也不方便病人，不利于提高服务质量，不利于降低医疗成本。近几年加强社区卫生服务已提到议事日程了，但是看来还需要走一段路程，有经验的全科医生队伍不是一下子就能形成，因此要着眼于加强医院与社区医生的整合是一个重要措施，尽管今后有了有经验的全科医生，发挥整个医疗服务系统的作用也是百益无害，要尽量避免成为利益上对立的两个集体。
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2.3 认真研究非营利性医院与营利性医院的管理条例[3]。从原则上界定二类医院在国际上有不少经验可以借鉴。大体可以从性质、经营目的、收益分配、税收政策、价格政策等方面区别要求和管理。但是公办的非营利性医院可否办部分营利的“特需服务”是个非常值得研究的问题。如果这些医院中这部分的收入仅占全部收入的小部分(例如30%以下)，其收益只用作本医院的发展，不进行分配，这些医院仍可做为非营利性医院将是利大于弊。否则今后营利性医院将占有环境优美，设施先进，人才济济(可以高薪吸引优秀人才)的优势；而只承担基本医疗服务的公立机构逐步成为设备简陋、保持不住优秀人才的次等医院，这种结局当非设置营利医院的初衷吧。有的国家不办多层次医院，有钱的人多去外国医疗机构去就医，这也不是个办法。我国如果选择公立医院(非营利性医院)办一些“高级医疗服务(特需服务)的办法，以满足多种层次需求的病人的需要，可能更适合我国国情。基本医疗的支付制度如果改用按单元收费，按病种收费办法，再加上加强管理，也能收到费用控制的目的。
3 今后仍需进一步研究的问题
, 百拇医药
3.1 控制医疗费用上涨过猛，这个问题带有国际性，常常是医疗服务中的难题，有的国家称之为“医疗危机”，影响可持续发展。这个问题在我国城镇医疗保障方面已初见端倪。1990～1998年人均医疗费用增长速度大大超过了人均国内发展总值的增长速度。基本医疗还不能满足一些人群的需求，正在酝酿公务员补充保险等。但是从国际经验来看，管理改革，改善医疗服务，必须求得社会共识，以得到病人及家属支持，这是十分重要的。例如关于临终抢救问题。目前对于一些由于年老及慢性病衰退而形成的濒终阶段，即使采用一些急救措施也难以出现奇迹，有时能延长病人的生存时间，但加重了病人的痛苦，毫无生存质量可言。这时如果只给以解除痛苦的措施，而不去积极抢救将是最好的医疗服务，这样也能节省部分资源。解放前，自付费的病人或家属往往与医生共同讨论如何用有限的钱取得最好效果，以免“人财两空，甚至于欠下一笔帐给后代”。自从第三方(保险管理者)付款以后，病人就可以较少地考虑费用了，这也是医疗费用上涨过猛的原因之一。根据各国研究，临终阶段(半年左右)花费的医疗费用常常是可观的。另外加强预防，加强慢性病人的教育，做好自我医疗以及平时的防治措施就能少住医院，节省不少资源而且能收到较好生存质量，事半功倍。因此在推行“实施意见”时必须做好宣传教育工作，希望能认识到我国尚属初级阶段，卫生资源匮乏，广大农村人均医疗费大大低于城镇，大家都从12亿人民出发；从全局考虑问题，共同寻求“少花钱，办好事”的方针。个人帐户，提高起付点，使用统筹基金时要共付款，封顶等经济措施是重要的，但是改善医疗服务，提倡个人对自己健康多负责任，改变不良行为加强预防将是更重要的，也是解决这一国际性难题的最好选择。
, 百拇医药
3.2 加强医疗保险，医院管理研究，加快管理队伍建设[5]。医疗保障制度改革、医药卫生体制改革决不是推出一个方案就万事大吉了，只是个阶段要求。国际经验说明这种改革会长期持续下去。由于社会、经济、医学技术的发展以及疾病谱、年龄谱的变动，没有一劳永逸、有利无弊的办法，经常要针对变化而应对。因此加强研究是十分必要的。另一方面我国的医院经营管理也十分落后，很少成本核算，更缺少经营管理队伍，医院院长多是临床专家，医疗保险的精算师也奇缺。因此必须立即加强这方面人才的培训与研究，以免出现一些不该出现的缺点或错误，而引起人民不满。另外保险方对医院补偿的支付制度更是个极为复杂的问题，尽管“两江”试点中也做了些尝试，也有的地方采用了单病种计费办法(住院)，但是总体来说还缺少研究与经验。支付制度对医院的行为影响极大，因此对于医院在保证质量方面的监督与管理也亟需加强。总之在这方面还有较长的路程，亟需关注。
3.3 伦理问题：目前医学伦理学更多地关注人群的健康，资源的公正分配、公平的享有。美国医疗保障制度改革方案经过一个强的医学伦理专家委员会的审查。最近对于美国的“管理的医疗”的办法引起了医学伦理界的热烈讨论[6，7]。不少人看中的“守门员”—(家庭医生)办法，但是它受到了伦理学界的重视。认为如果“守门员”节省了保险金可以得到物质奖励，这本身合乎伦理学原则吗?是否损害了病人的自主选择?商业渗透到医学服务中会否影响医德……。这些深层次的问题都值得我们思考。
, 百拇医药
总之“实施意见”是个重要文件，但是我们必须看到不少深层次的问题。探讨这些问题可能帮助我们在实施时保持清醒头脑。
作者简介：彭瑞骢(1923～)，北京人，北京大学医学部教授，《医学与哲学》杂志名誉主编，《中国心理卫生杂志》主编。
参考文献：
[1] .关于城镇医药卫生体制改革的指导意见[J].中国卫生政策，2000，(3)：12～13.
[2] 张文康.在2000年全国卫生厅局长会议上的讲话[J].中国卫生改革，2000，(3)：7～11.
[3] 胡善联.营利性与非营利性医院的界定[J].中国卫生资源，2000，3(2)：53～54.
[4] 宋文舸，刘海俊.公立医院产权制度改革的可能性分析[J].卫生经济研究，2000，(3)：3～4.
, 百拇医药
[5] 郑树忠，于广军.促进医疗保险与医疗服务协调发展[J]..～.
[6] JOHN F,PEPPCU.Business ethics and health care:The Re-Emerging Instituition-Patient Relationship[J].Journal of Medicine and Philosophy,1999,24(5):535～550.
[7] KENNETH A DE VILLE.Mauaged care and the ethics of regulation[J].Journal of Medicine and Philosophy,1999,24(5):492～517.
收稿日期：2000-04-12, http://www.100md.com