儿科住院病人抗菌药物应用现状与对策
作者：陈永福 吴学晋
单位：南京市儿童医院 南京 210008
关键词：
中国现代应用药学000632 抗菌药物是临床应用最多的一类药物。近年来，由于科学技术的不断进步，医药事业迅猛发展，新的抗菌药物不断涌现。随着抗菌药物的大量使用，尤其是不合理的应用，直接导致细菌产生耐药性，增加了病人的经济负担，浪费原本有限的卫生资源。合理使用抗菌药物，控制抗菌药物的滥用已成为当前迫切需要解决的问题。为了了解儿科住院病人抗菌药物临床应用的现状，我院从98年起，对出院病人抗菌药物的应用情况进行调查，具体情况报告如下。
1 98年1月～99年6月出院病人情况
1.1 统计方法 查阅每一份出院病人的病历，逐项列表统计，抗菌药物应用的合理性参照解放军301医院的《抗菌药物合理应用判断标准》，总分在85分以上(含85分)为合理，64～84分为基本合理，低于60分为不合理。
, 百拇医药
1.2 出院病人的年龄与性别 见表1。
表1 出院病人的年龄与性别 时 间
出院人数
性 别
年 龄
男
女
～28天
～1岁
～3岁
～7岁
～14岁
98年1～6月
, 百拇医药
4995
3282
1713
1054
1218
874
1048
801
98年7～12月
5541
3658
1883
1316
, http://www.100md.com
1396
869
1008
952
99年1～6月
6411
4167
2244
1401
1567
1053
1128
1262
, 百拇医药
合计
16947
11107
5840
3771
4181
2796
3184
3015
1.3 病种分类及抗菌药物使用率 见表2。表2 病种分类及抗菌药物使用率 分 类
98年1～6月
98年7～12月
, 百拇医药
99年1～6月
出院人数
使用率/%
出院人数
使用率/%
出院人数
使用率/%
内科
新生儿
1954
100
1316
100
, http://www.100md.com
1401
99.79
呼吸
1512
99.12
1614
98.73
2135
98.84
消化
378
96.45
448
, http://www.100md.com
95.93
407
88.13
心血管
76
89.31
95
89.47
83
79.22
内分泌
41
32.24
, http://www.100md.com
48
27.08
58
29.49
肾脏
124
98.21
137
94.89
188
92.78
血液
187
, http://www.100md.com
49.20
200
47.50
237
39.30
神经
131
87.42
145
76.55
153
81.24
外科
, 百拇医药
普外
528
88.71
521
85.02
653
97.74
胸外
127
100
130
97.69
157
, 百拇医药
97.74
脑外
126
90.32
142
85.21
167
85.77
骨科
241
92.41
247
88.66
, 百拇医药
257
88.31
烧整
98
100
132
99.24
109
94.49
泌尿
128
92.20
130
, 百拇医药
88.46
147
87.41
新生儿
112
97.01
92
95.65
108
92.81
五官科
132
100
, 百拇医药
144
100
151
98.67
合计
4995
93.47
5541
93.14
6411
90.82
1.4 抗菌药物使用率及预防用药情况 见表3。表3 抗菌药物使用率及预防用药情况 时间
, http://www.100md.com
出院人数
抗菌药物
使用人数
抗菌药物
使用率/%
预防用药
人
比例/%
98年1～6月
4995
4669
93.47
1225
, 百拇医药
26.88
98年7～12月
5541
5161
93.14
1368
26.51
99年1～6月
6411
5823
90.82
1451
24.92
, 百拇医药
1.5 抗菌药物使用情况及一种抗菌药物使用率 见表4。表4 抗菌药物使用情况及一种抗菌药物使用率 时 间
抗菌药物使用情况
一种抗菌药
物使用率/%
一种
二联
三联
四联
合计
98年1～6月
1278
3197
, 百拇医药
180
14
4669
27.37
98年7～12月
1655
3326
173
7
5161
32.07
99年1～6月
2001
, 百拇医药
3669
152
1
5823
34.36
1.6 感染病例病原学送检情况 见表5。表5 感染病例病原学送检率 时 间
感染病例数
标本送检数
送检率/%
98年1～6月
4245
2512
, 百拇医药
59.17
98年7～12月
4760
3021
63.47
99年1～6月
5347
3420
63.96
1.7 98年1月～99年6月本院出院病人抗菌药物使用的前十位依次为：青霉素G、头孢氨噻肟、头孢唑啉、安美汀、氨苄青霉素、苯唑青霉素、红霉素、头孢他啶、头孢呋辛、头孢三嗪。
2 抗菌药物应用中存在的问题
, 百拇医药
2.1 在“用与不用”的问题上，存在着指征不严的现象：从表2中可见有些如新生儿、呼吸、胸外、五官科等系统的疾病抗菌药物的使用率均大于97%。这些系统疾病中的一些非细菌感染性疾病例仍使用抗菌药物。如呼吸系统疾病中的上呼吸道感染，有些病毒抗体检查阳性仍使用抗菌药物静滴。某些原因不明的发热，一入院即使用抗菌药物，而且大多为联合应用。预防用药指征也有掌握不当的现象：不管切口的清洁程度及手术时间的长短，盲目使用抗菌药物，而且使用时间长，有些直用到患儿出院为止。
2.2 在“用什么”的问题上，存在着概念不清的现象：选用的抗菌药物对病原菌不敏感。如葡萄球菌感染单独选用青霉素G，目前青霉素G仅能用于不产酶的葡萄球菌感染，但目前不产酶的葡萄球菌在葡萄球菌中所占比例很小，因此在病原菌药敏报告未出来之前，不宜单独使用。可选择耐酶的青霉素如苯唑青霉素、邻氯青霉素等。对克雷伯氏菌感染选用头孢哌酮在临床上常可见到。克雷伯氏菌常由染色体介导，产生β-内酰胺酶。治疗时应尽量选用对β-内酰胺酶稳定的药物，而头孢哌酮对β-内酰胺酶很不稳定，所以克雷伯氏菌感染时用头孢哌酮效果不好。使用药物有重复浪费现象：如青霉素G加头孢唑啉，后者的抗菌谱已包括了前者，如用头孢唑啉，则无需再加用青霉素G。某些联合应用不当：如青霉素G与红霉素联用。众所周知，青霉素为繁殖期杀菌剂，红霉素为速效抑菌剂，这两种药物联用，不但不能增加效果，相反会起到拮抗作用。
, 百拇医药
2.3 在“怎么用”的问题上，存在着用法不当、给药途径不当的现象：如肠道感染，仅静滴抗菌药物。β-内酰胺类药物(青霉素类、头孢菌素类)每日只静滴一次。这些用法是不合理的。因为β-内酰胺类药物是浓度依赖型抗菌药物，每日给药次数应为2～4次。静滴时液体量太多也影响疗效：如青霉素G 120万单位放在250ml 10%的葡萄糖溶液中静滴。朝令夕改，更换频繁的现象更多见。往往是第一天使用的抗菌药物，第二天就换药。或者是上午使用的抗菌药下午停止。选用抗菌药物应严格掌握适应症，抗菌药物一般在使用48～72h后，无效才应考虑换药。
3 合理使用抗菌药物的对策
从本组临床资料中可以看出，抗菌药物的使用率有逐渐下降的趋势。
经统计学处理：98年1～6月与98年7～12月抗菌药物使用率相比X2=0.462，P>0.05无显著差异。98年1～6月与99年1～6月抗菌药物使用率相比X2=21.378，P<0.01，有显著差异。98年7～12月与99年1～6月抗菌药物使用率相比X2=26.651，P<0.01，有显著差异。
, 百拇医药
联合用药情况也比较合理，表现在使用一种抗菌药物的比例在逐渐增加，统计处理如下：98年1～6月与98年7～12月一种抗菌药物使用率相比X2=25.816，P<0.01，有显著差异。98年7～12月与99年1～6月相比X2=6.479，P<0.05，有显著差异。98年1～6月与99年1～6月相比X2=58.957，P<0.01，有显著差异。表明我院抗菌药物的应用趋于合理，但同时也存在着一些问题，必须引起高度重视。抗菌药物在用于病人治疗的同时又对人体有毒性反应，并且可以引起变态反应和二重感染。所以提倡合理使用抗菌药物非常重要。我们认为合理使用抗菌药物应采取如下措施。
3.1 加强教育、经常开展合理使用抗菌药物专题讲座，更新知识，使医务人员明确：正确、合理、规范的使用抗菌药物是医务人员必须遵循的基本原则，也使医务人员了解怎样合理使用抗菌药物。提倡合理使用抗菌药物并严格掌握适应症，避免滥用。细菌耐药性的发生、发展与抗菌药物的广泛使用，尤其是与无指征的滥用密切相关。过多、过滥的应用抗菌药物是医院内耐药菌感染的一个重要因素。合理选药的同时还要注意合理给药[1]。
, 百拇医药
3.2 重视病原学检查，改进病原学诊断方法 本文资料提示，本院感染病人的病原学检查送检率仅为60%左右。表示对病原学检查还不够重视。故目前我院要求住院病人凡疑似感染的病例必须力争在使用抗菌药物前留取标本，根据情况进行涂片、染色检查、细菌培养和药敏试验，为临床治疗提供依据。采用快速检测技术，转变报告模式，提高微生物实验的快速诊断技术水平[2]。
3.3 加强细菌耐药性的监测，每半年一次，定期总结住院病人中感染病例细菌培养的病原菌及药敏试验结果。这不仅是合理选择抗菌药物、提高临床医疗水平和降低医疗费用的基础工作，而且可以根据细菌耐药监测资料，有计划的暂时终止一些抗菌药物进货和使用，有助于防止耐药菌的扩散。较多资料表明[3]，当某一种抗菌药物使用增加时，某些细菌对其耐药性也增加或出现新的耐药菌；而某一些抗菌药物使用减少或停止使用时，细菌对其耐药性亦下降，敏感性增加。
3.4 进一步开展血药浓度测定 目前本院只开展鲁米那、氨茶碱、万古霉素的血药浓度测定。今后应逐步增加此项监测，为实行个体化给药、减少药物不良反应、合理用药提供可靠依据。
, 百拇医药
3.5 严格消毒隔离制度，特别注意医护人员手的清洁消毒，减少耐药菌的交叉感染。搞好环境卫生消毒，为病人提供一个环境清洁、空气新鲜的医疗空间，有利于减少抗菌药物使用。
3.6 加强抗菌药物的管理，制定抗菌药物的使用规范，包括合理使用抗菌药物的管理办法、抗菌药物的使用原则、临床应用抗菌药物的基本原则、抗菌药物预防性应用及联合应用的原则等。实行住院病人抗菌药物的分级管理：将现有抗菌药物按三线划分，明确规定各级医生的抗菌药物使用权限以控制抗菌药物的滥用。使用抗菌药物时优先选用第一线药物，使用二线药物须经主治医生以上批准，三线药物则需副主任以上医师审核批准。制定合理使用抗菌药物的评价标准，并认真进行考核。
参考文献
1，耿洪业，王少华.实用治疗药物学[M].北京：人民卫生出版社，1997∶32.
2，吴秋梅，崔娴维，赵伟，等.细菌快速检查技术与报告模式研究[J].中华医院感染学杂志，1998，8(3)∶191.
3，徐秀华.临床医院感染学[M].长沙：湖南医科大学附属湘雅医院，湖南科学技术出版社，1998∶505.
收稿日期：1999-12-29, http://www.100md.com
单位：南京市儿童医院 南京 210008
关键词：
中国现代应用药学000632 抗菌药物是临床应用最多的一类药物。近年来，由于科学技术的不断进步，医药事业迅猛发展，新的抗菌药物不断涌现。随着抗菌药物的大量使用，尤其是不合理的应用，直接导致细菌产生耐药性，增加了病人的经济负担，浪费原本有限的卫生资源。合理使用抗菌药物，控制抗菌药物的滥用已成为当前迫切需要解决的问题。为了了解儿科住院病人抗菌药物临床应用的现状，我院从98年起，对出院病人抗菌药物的应用情况进行调查，具体情况报告如下。
1 98年1月～99年6月出院病人情况
1.1 统计方法 查阅每一份出院病人的病历，逐项列表统计，抗菌药物应用的合理性参照解放军301医院的《抗菌药物合理应用判断标准》，总分在85分以上(含85分)为合理，64～84分为基本合理，低于60分为不合理。
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1.2 出院病人的年龄与性别 见表1。
表1 出院病人的年龄与性别 时 间
出院人数
性 别
年 龄
男
女
～28天
～1岁
～3岁
～7岁
～14岁
98年1～6月
, 百拇医药
4995
3282
1713
1054
1218
874
1048
801
98年7～12月
5541
3658
1883
1316
, http://www.100md.com
1396
869
1008
952
99年1～6月
6411
4167
2244
1401
1567
1053
1128
1262
, 百拇医药
合计
16947
11107
5840
3771
4181
2796
3184
3015
1.3 病种分类及抗菌药物使用率 见表2。表2 病种分类及抗菌药物使用率 分 类
98年1～6月
98年7～12月
, 百拇医药
99年1～6月
出院人数
使用率/%
出院人数
使用率/%
出院人数
使用率/%
内科
新生儿
1954
100
1316
100
, http://www.100md.com
1401
99.79
呼吸
1512
99.12
1614
98.73
2135
98.84
消化
378
96.45
448
, http://www.100md.com
95.93
407
88.13
心血管
76
89.31
95
89.47
83
79.22
内分泌
41
32.24
, http://www.100md.com
48
27.08
58
29.49
肾脏
124
98.21
137
94.89
188
92.78
血液
187
, http://www.100md.com
49.20
200
47.50
237
39.30
神经
131
87.42
145
76.55
153
81.24
外科
, 百拇医药
普外
528
88.71
521
85.02
653
97.74
胸外
127
100
130
97.69
157
, 百拇医药
97.74
脑外
126
90.32
142
85.21
167
85.77
骨科
241
92.41
247
88.66
, 百拇医药
257
88.31
烧整
98
100
132
99.24
109
94.49
泌尿
128
92.20
130
, 百拇医药
88.46
147
87.41
新生儿
112
97.01
92
95.65
108
92.81
五官科
132
100
, 百拇医药
144
100
151
98.67
合计
4995
93.47
5541
93.14
6411
90.82
1.4 抗菌药物使用率及预防用药情况 见表3。表3 抗菌药物使用率及预防用药情况 时间
, http://www.100md.com
出院人数
抗菌药物
使用人数
抗菌药物
使用率/%
预防用药
人
比例/%
98年1～6月
4995
4669
93.47
1225
, 百拇医药
26.88
98年7～12月
5541
5161
93.14
1368
26.51
99年1～6月
6411
5823
90.82
1451
24.92
, 百拇医药
1.5 抗菌药物使用情况及一种抗菌药物使用率 见表4。表4 抗菌药物使用情况及一种抗菌药物使用率 时 间
抗菌药物使用情况
一种抗菌药
物使用率/%
一种
二联
三联
四联
合计
98年1～6月
1278
3197
, 百拇医药
180
14
4669
27.37
98年7～12月
1655
3326
173
7
5161
32.07
99年1～6月
2001
, 百拇医药
3669
152
1
5823
34.36
1.6 感染病例病原学送检情况 见表5。表5 感染病例病原学送检率 时 间
感染病例数
标本送检数
送检率/%
98年1～6月
4245
2512
, 百拇医药
59.17
98年7～12月
4760
3021
63.47
99年1～6月
5347
3420
63.96
1.7 98年1月～99年6月本院出院病人抗菌药物使用的前十位依次为：青霉素G、头孢氨噻肟、头孢唑啉、安美汀、氨苄青霉素、苯唑青霉素、红霉素、头孢他啶、头孢呋辛、头孢三嗪。
2 抗菌药物应用中存在的问题
, 百拇医药
2.1 在“用与不用”的问题上，存在着指征不严的现象：从表2中可见有些如新生儿、呼吸、胸外、五官科等系统的疾病抗菌药物的使用率均大于97%。这些系统疾病中的一些非细菌感染性疾病例仍使用抗菌药物。如呼吸系统疾病中的上呼吸道感染，有些病毒抗体检查阳性仍使用抗菌药物静滴。某些原因不明的发热，一入院即使用抗菌药物，而且大多为联合应用。预防用药指征也有掌握不当的现象：不管切口的清洁程度及手术时间的长短，盲目使用抗菌药物，而且使用时间长，有些直用到患儿出院为止。
2.2 在“用什么”的问题上，存在着概念不清的现象：选用的抗菌药物对病原菌不敏感。如葡萄球菌感染单独选用青霉素G，目前青霉素G仅能用于不产酶的葡萄球菌感染，但目前不产酶的葡萄球菌在葡萄球菌中所占比例很小，因此在病原菌药敏报告未出来之前，不宜单独使用。可选择耐酶的青霉素如苯唑青霉素、邻氯青霉素等。对克雷伯氏菌感染选用头孢哌酮在临床上常可见到。克雷伯氏菌常由染色体介导，产生β-内酰胺酶。治疗时应尽量选用对β-内酰胺酶稳定的药物，而头孢哌酮对β-内酰胺酶很不稳定，所以克雷伯氏菌感染时用头孢哌酮效果不好。使用药物有重复浪费现象：如青霉素G加头孢唑啉，后者的抗菌谱已包括了前者，如用头孢唑啉，则无需再加用青霉素G。某些联合应用不当：如青霉素G与红霉素联用。众所周知，青霉素为繁殖期杀菌剂，红霉素为速效抑菌剂，这两种药物联用，不但不能增加效果，相反会起到拮抗作用。
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2.3 在“怎么用”的问题上，存在着用法不当、给药途径不当的现象：如肠道感染，仅静滴抗菌药物。β-内酰胺类药物(青霉素类、头孢菌素类)每日只静滴一次。这些用法是不合理的。因为β-内酰胺类药物是浓度依赖型抗菌药物，每日给药次数应为2～4次。静滴时液体量太多也影响疗效：如青霉素G 120万单位放在250ml 10%的葡萄糖溶液中静滴。朝令夕改，更换频繁的现象更多见。往往是第一天使用的抗菌药物，第二天就换药。或者是上午使用的抗菌药下午停止。选用抗菌药物应严格掌握适应症，抗菌药物一般在使用48～72h后，无效才应考虑换药。
3 合理使用抗菌药物的对策
从本组临床资料中可以看出，抗菌药物的使用率有逐渐下降的趋势。
经统计学处理：98年1～6月与98年7～12月抗菌药物使用率相比X2=0.462，P>0.05无显著差异。98年1～6月与99年1～6月抗菌药物使用率相比X2=21.378，P<0.01，有显著差异。98年7～12月与99年1～6月抗菌药物使用率相比X2=26.651，P<0.01，有显著差异。
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联合用药情况也比较合理，表现在使用一种抗菌药物的比例在逐渐增加，统计处理如下：98年1～6月与98年7～12月一种抗菌药物使用率相比X2=25.816，P<0.01，有显著差异。98年7～12月与99年1～6月相比X2=6.479，P<0.05，有显著差异。98年1～6月与99年1～6月相比X2=58.957，P<0.01，有显著差异。表明我院抗菌药物的应用趋于合理，但同时也存在着一些问题，必须引起高度重视。抗菌药物在用于病人治疗的同时又对人体有毒性反应，并且可以引起变态反应和二重感染。所以提倡合理使用抗菌药物非常重要。我们认为合理使用抗菌药物应采取如下措施。
3.1 加强教育、经常开展合理使用抗菌药物专题讲座，更新知识，使医务人员明确：正确、合理、规范的使用抗菌药物是医务人员必须遵循的基本原则，也使医务人员了解怎样合理使用抗菌药物。提倡合理使用抗菌药物并严格掌握适应症，避免滥用。细菌耐药性的发生、发展与抗菌药物的广泛使用，尤其是与无指征的滥用密切相关。过多、过滥的应用抗菌药物是医院内耐药菌感染的一个重要因素。合理选药的同时还要注意合理给药[1]。
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3.2 重视病原学检查，改进病原学诊断方法 本文资料提示，本院感染病人的病原学检查送检率仅为60%左右。表示对病原学检查还不够重视。故目前我院要求住院病人凡疑似感染的病例必须力争在使用抗菌药物前留取标本，根据情况进行涂片、染色检查、细菌培养和药敏试验，为临床治疗提供依据。采用快速检测技术，转变报告模式，提高微生物实验的快速诊断技术水平[2]。
3.3 加强细菌耐药性的监测，每半年一次，定期总结住院病人中感染病例细菌培养的病原菌及药敏试验结果。这不仅是合理选择抗菌药物、提高临床医疗水平和降低医疗费用的基础工作，而且可以根据细菌耐药监测资料，有计划的暂时终止一些抗菌药物进货和使用，有助于防止耐药菌的扩散。较多资料表明[3]，当某一种抗菌药物使用增加时，某些细菌对其耐药性也增加或出现新的耐药菌；而某一些抗菌药物使用减少或停止使用时，细菌对其耐药性亦下降，敏感性增加。
3.4 进一步开展血药浓度测定 目前本院只开展鲁米那、氨茶碱、万古霉素的血药浓度测定。今后应逐步增加此项监测，为实行个体化给药、减少药物不良反应、合理用药提供可靠依据。
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3.5 严格消毒隔离制度，特别注意医护人员手的清洁消毒，减少耐药菌的交叉感染。搞好环境卫生消毒，为病人提供一个环境清洁、空气新鲜的医疗空间，有利于减少抗菌药物使用。
3.6 加强抗菌药物的管理，制定抗菌药物的使用规范，包括合理使用抗菌药物的管理办法、抗菌药物的使用原则、临床应用抗菌药物的基本原则、抗菌药物预防性应用及联合应用的原则等。实行住院病人抗菌药物的分级管理：将现有抗菌药物按三线划分，明确规定各级医生的抗菌药物使用权限以控制抗菌药物的滥用。使用抗菌药物时优先选用第一线药物，使用二线药物须经主治医生以上批准，三线药物则需副主任以上医师审核批准。制定合理使用抗菌药物的评价标准，并认真进行考核。
参考文献
1，耿洪业，王少华.实用治疗药物学[M].北京：人民卫生出版社，1997∶32.
2，吴秋梅，崔娴维，赵伟，等.细菌快速检查技术与报告模式研究[J].中华医院感染学杂志，1998，8(3)∶191.
3，徐秀华.临床医院感染学[M].长沙：湖南医科大学附属湘雅医院，湖南科学技术出版社，1998∶505.
收稿日期：1999-12-29, http://www.100md.com