排放胸水加胸膜粘连术治疗难治性肝性胸水(附5例报告)
作者：顾锡炳 曹弘 朱银芳
单位：无锡市传染病医院，江苏无锡，214007
关键词：肝性胸水；排放胸水加胸膜粘连术
苏州医学院学报000631 摘要 对5例难治性大量肝性胸水采用胸腔穿刺术排放胸水后胸腔内注入大量50%葡萄糖，使胸膜粘连横膈裂孔闭塞。结果，胸水消失3例，胸水明显减少2例。呼吸困难、缺氧症状迅速缓解，直至消失。本法操作简单，无明显副作用。
中图法分类号 R561.305
肝性胸水一般采用保肝、限制水钠摄入、利尿、补充白蛋白等措施，可使少量胸水消失。但对难治性大量肝性胸水，目前尚无满意疗法，病死率高。1998年4月以来，我们对经一般治疗及反复放胸、腹水无效的难治性肝性胸水5例，采用胸腔穿刺排放胸水加胸膜粘连术，取得了较好疗效，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 病例 5例均为男性，年龄46～72岁，平均54.8岁。右侧胸水4例，左侧1例。4例胸片示液平面在第3肋，B超坐位背部探测胸水7.5～10.4cm;1例未摄胸片，B超示胸水9.8cm。5例皆符合难治性肝性胸水诊断标准。
1.2 临床表现 5例皆表现为胸闷、气急、呼吸困难、咳嗽、气管向健侧移位，口唇明显紫绀。血清白蛋白23～33g/L，平均26.8g/L；球蛋白29～37g/L，平均33.6g/L，血清总胆红素9～49μmol/L,平均25.8μmol/L；血清丙氨酸转氨酶29～50IU/L,平均41IU/L。胸水检查，4例为渗出液，1例为漏出液。
1.3 治疗 护肝，限制水摄入，利尿，应用白蛋白5～10g,1～3次/周，胸水继发感染者抗感染。在此基础上，B超定位下作胸腔穿刺，排放胸水2000ml(<1000ml/h)后，胸腔内注入50%葡萄糖200ml，5min后排放胸水200ml，反复3次，胸腔内共注入50%葡萄糖600ml，术后即拔管，静脉补充白蛋白5～10g。5例采用此疗法治疗1～5次，共12次，2次治疗间隔8～23d，平均13.1d。
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1.4 转归 排放胸水后症状迅速缓解。3例末次治疗30～38d后胸水消失，随访10～15个月无复发。另2例胸水明显减少；症状消失，肝功能改善，自动出院，未随访。5例皆未见明显副作用。
2 讨论
最早认为，肝性胸水是由于低蛋白血症、门脉高压和肝脏淋巴液通过受阻，使胸腔淋巴管扩张，淋巴液通过管壁外渗或从淋巴管破裂孔漏出所致。近年用横膈膜裂孔的现象来解释胸水的发生，当大量腹水时腹压上升，横膈腱索变薄，可以形成小泡，一旦小泡破裂，腹水即可漏入胸腔[1]。横膈上菲薄的部位穿孔可以很小，只有在显微镜下见到胶原纤维的断裂，形成极小的孔隙(<2mm)。肝性胸水在肝硬化失代偿期发病率约10%[2]，在治疗上要积极护肝，以改善肝功能并注意卧床休息，控制进液量，适当应用利尿剂，加强支持疗法。对胸水继发感染者要选用对肝、肾无毒性的抗生素，可使少量胸水消失。对大量胸水胸腔放液治疗可迅速改善呼吸功能，但疗程长，易复发，反复放液可引起蛋白质丢失，体液及电解质失衡。胸腹水的压力平衡有利于膈肌小孔的修复，反复抽放胸水使腹水进入胸腔，不利于裂孔闭合，故不主张抽水治疗[3]。国外报告[4]，采用胸腔切开，横膈缺损修补和胸膜固定以及手术后胸腹腔引流，可以防止胸腔积液的再发生，但因手术创伤大，不易广泛应用。近年文献[3]报告，对反复排放胸水无效的大量胸水采用胸腔闭式引流加胸膜粘连术治疗，在大量排放胸水后，使胸膜脏层和壁层接触，再向胸腔内注入高渗葡萄糖，使胸膜间皮细胞受损，促使胸膜较快粘连，从而达到根治肝性胸水的目的，取得了较好疗效，但此疗法排放胸水量太多，速度太快，易造成大量蛋白质丢失，体液及电解质失衡，且引流管的留置也易引起胸腔继发感染。我们在缓慢排放胸水2000ml(<1000ml/h)后，胸腔内注入50%葡萄糖200ml,5min后再排放胸水200ml，反复3次，胸腔内共注入50%葡萄糖600ml，使胸腔内药物浓度达到较高水平，使胸膜间皮细胞受损，促使胸膜较快粘连，裂孔闭塞，从而达到根治肝性胸水的目的，术后即拔管，间隔一定时间后再次治疗，取得了较好疗效，且未见副作用，操作简单易行。
, 百拇医药
参考文献
[1] 张善身，杨永彰.肝性胸水(综述).国外医学∶消化系统疾病分册，1982，(2)∶92
[2] 顾锡炳，曹立森，朱其守，等.肝性胸水36例报告.新医学，1989，20(6)∶299
[3] 王艳芳，叶红军，王荣友，等.肝性胸水的治疗探讨.临床肝胆病杂志，1997，13(4)∶211
[4] 姚 睦，邓天申摘.不伴有临床腹水的肝性胸水：诊断及处理.国外医学∶消化系疾病分册，1985，3∶186
(1999年12月12日收稿), 百拇医药
单位：无锡市传染病医院，江苏无锡，214007
关键词：肝性胸水；排放胸水加胸膜粘连术
苏州医学院学报000631 摘要 对5例难治性大量肝性胸水采用胸腔穿刺术排放胸水后胸腔内注入大量50%葡萄糖，使胸膜粘连横膈裂孔闭塞。结果，胸水消失3例，胸水明显减少2例。呼吸困难、缺氧症状迅速缓解，直至消失。本法操作简单，无明显副作用。
中图法分类号 R561.305
肝性胸水一般采用保肝、限制水钠摄入、利尿、补充白蛋白等措施，可使少量胸水消失。但对难治性大量肝性胸水，目前尚无满意疗法，病死率高。1998年4月以来，我们对经一般治疗及反复放胸、腹水无效的难治性肝性胸水5例，采用胸腔穿刺排放胸水加胸膜粘连术，取得了较好疗效，报告如下。
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1 临床资料
1.1 病例 5例均为男性，年龄46～72岁，平均54.8岁。右侧胸水4例，左侧1例。4例胸片示液平面在第3肋，B超坐位背部探测胸水7.5～10.4cm;1例未摄胸片，B超示胸水9.8cm。5例皆符合难治性肝性胸水诊断标准。
1.2 临床表现 5例皆表现为胸闷、气急、呼吸困难、咳嗽、气管向健侧移位，口唇明显紫绀。血清白蛋白23～33g/L，平均26.8g/L；球蛋白29～37g/L，平均33.6g/L，血清总胆红素9～49μmol/L,平均25.8μmol/L；血清丙氨酸转氨酶29～50IU/L,平均41IU/L。胸水检查，4例为渗出液，1例为漏出液。
1.3 治疗 护肝，限制水摄入，利尿，应用白蛋白5～10g,1～3次/周，胸水继发感染者抗感染。在此基础上，B超定位下作胸腔穿刺，排放胸水2000ml(<1000ml/h)后，胸腔内注入50%葡萄糖200ml，5min后排放胸水200ml，反复3次，胸腔内共注入50%葡萄糖600ml，术后即拔管，静脉补充白蛋白5～10g。5例采用此疗法治疗1～5次，共12次，2次治疗间隔8～23d，平均13.1d。
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1.4 转归 排放胸水后症状迅速缓解。3例末次治疗30～38d后胸水消失，随访10～15个月无复发。另2例胸水明显减少；症状消失，肝功能改善，自动出院，未随访。5例皆未见明显副作用。
2 讨论
最早认为，肝性胸水是由于低蛋白血症、门脉高压和肝脏淋巴液通过受阻，使胸腔淋巴管扩张，淋巴液通过管壁外渗或从淋巴管破裂孔漏出所致。近年用横膈膜裂孔的现象来解释胸水的发生，当大量腹水时腹压上升，横膈腱索变薄，可以形成小泡，一旦小泡破裂，腹水即可漏入胸腔[1]。横膈上菲薄的部位穿孔可以很小，只有在显微镜下见到胶原纤维的断裂，形成极小的孔隙(<2mm)。肝性胸水在肝硬化失代偿期发病率约10%[2]，在治疗上要积极护肝，以改善肝功能并注意卧床休息，控制进液量，适当应用利尿剂，加强支持疗法。对胸水继发感染者要选用对肝、肾无毒性的抗生素，可使少量胸水消失。对大量胸水胸腔放液治疗可迅速改善呼吸功能，但疗程长，易复发，反复放液可引起蛋白质丢失，体液及电解质失衡。胸腹水的压力平衡有利于膈肌小孔的修复，反复抽放胸水使腹水进入胸腔，不利于裂孔闭合，故不主张抽水治疗[3]。国外报告[4]，采用胸腔切开，横膈缺损修补和胸膜固定以及手术后胸腹腔引流，可以防止胸腔积液的再发生，但因手术创伤大，不易广泛应用。近年文献[3]报告，对反复排放胸水无效的大量胸水采用胸腔闭式引流加胸膜粘连术治疗，在大量排放胸水后，使胸膜脏层和壁层接触，再向胸腔内注入高渗葡萄糖，使胸膜间皮细胞受损，促使胸膜较快粘连，从而达到根治肝性胸水的目的，取得了较好疗效，但此疗法排放胸水量太多，速度太快，易造成大量蛋白质丢失，体液及电解质失衡，且引流管的留置也易引起胸腔继发感染。我们在缓慢排放胸水2000ml(<1000ml/h)后，胸腔内注入50%葡萄糖200ml,5min后再排放胸水200ml，反复3次，胸腔内共注入50%葡萄糖600ml，使胸腔内药物浓度达到较高水平，使胸膜间皮细胞受损，促使胸膜较快粘连，裂孔闭塞，从而达到根治肝性胸水的目的，术后即拔管，间隔一定时间后再次治疗，取得了较好疗效，且未见副作用，操作简单易行。
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参考文献
[1] 张善身，杨永彰.肝性胸水(综述).国外医学∶消化系统疾病分册，1982，(2)∶92
[2] 顾锡炳，曹立森，朱其守，等.肝性胸水36例报告.新医学，1989，20(6)∶299
[3] 王艳芳，叶红军，王荣友，等.肝性胸水的治疗探讨.临床肝胆病杂志，1997，13(4)∶211
[4] 姚 睦，邓天申摘.不伴有临床腹水的肝性胸水：诊断及处理.国外医学∶消化系疾病分册，1985，3∶186
(1999年12月12日收稿), 百拇医药