CT引导经皮细针穿刺活检诊断胸腹部占位性病变23例
彭勇 王涛 耿小军 黄志兰 毛松寿 杨炎 李雪梅
摘 要 目的:应用CT导向经皮穿剌活检胸腹部占位性病灶,明确病变性质,提高影像诊断率,为临床治疗提供准确依据. 方法:采用GE9800 Quick及Somatom ARC CT扫描机对23例胸腹部占位性病灶进行扫描定位,用18 G～22 G的抽吸及组织型活检针对病灶穿剌取材涂片并做组织切片病理检查. 结果:在23例中19例得到明确组织细胞学诊断,2例因配合不佳穿剌取材不成功,另有2例因取材质量不佳诊断不明确. 无严重并发症发生. 结论:CT导引细针活检细胞学检查技术是一种准确、简便、有效、创伤小的诊断方法.
关键词:胸部疾病 腹部疾病 体层摄影术，X线计算机 针吸活组织检查
0 引言
CT导向经皮细针穿剌活检技术,作为一种诊断和鉴别诊断的重要手段,以其安全、准确、诊断正确率高、操作简便,患者痛苦少等优越性,正越来越多地受到临床医生的重视. 我院自1997-07以来,对23例胸腹部占位性病变进行了CT导引下经皮细针穿剌活体细胞学检查,现总结如下.
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1 对象和方法
1.1 对象 经常规CT检查病灶性质难以判断的23(男10，女13)例胸腹部占位性病变患者,平均年龄42.9(5～79)岁. 胸部占位17例,腹部6例. 病灶直径范围1.2 cm～10.2 cm,平均4.3 cm,共计包块26个. 经针抽吸活检组织细胞学检查有19例得到明确诊断. 穿剌成功率91.3%(21/23),1例5岁患儿不配合,另1例男性患者包块小于1.5 cm,穿剌失败.
1.2 仪器与穿剌器械 扫描CT机为GE9800型Quick和Somatom ARC扫描机. 穿剌针有抽吸针(Chiba,Quickcut),切割针(Franseen,Haaga)及美国Cook公司生产的自动弹簧活检枪. 针号18 G～22 G. 定位标志采用自制铅条标尺.
1.3 方法
1.3.1 术前准备 做血常规，出、凝血时间,凝血酶原时间检查,向患者详细说明检查过程及注意事项,并训练患者在平静呼吸下屏气,争取全面合作.
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1.3.2 穿剌方法 根据患者已有的CT资料中显示的肿块位置,确定穿剌体位为仰卧、俯卧或侧卧、斜侧卧位. 以病灶为中心,再做3层～4层扫描,选取最佳穿剌层面,按照激光定位灯线的指示,将铅条标尺与指示线平行重叠,横行固定于皮肤上,再次扫描,见标尺上铅条影出现在CT图像中皮肤皮缘上(Fig 1). 以体表正中线为参照,根据铅条的格数确定最佳穿剌点,并在皮肤上作好标记. 在CT图像上测算进针角度与深度(Fig 2). 常规消毒,局麻,嘱患者平静呼吸,尽量减小呼吸深度,将穿剌针穿剌至肿块边缘. CT扫描确认针尖方向正确后,方可进行取材(Fig 3). 抽吸时,接上20 mL注射器,将针塞后拉保持注射器10 mL真空,抽插旋转穿剌针3次～5次,并做幅度5°左右的多方向进针,针尖进退幅度根据病灶大小而定,不小于1.0 cm. 见空针内有血性抽吸物质后,保持负压,拔出穿剌针,将穿剌内容物推至玻片上. 组织型针进行取材时,旋转角度应大于360°,确保有效切割组织. 取出标本后,将组织液涂片4张～6张,略干后固定于950 mL/L酒精中,有型组织块放入100 mL/L福尔马林液中固定. 部分病例结合病史及CT检查结果,留取组织液涂片送细菌学检查. 每1个病灶穿剌1次～3次,1次穿剌取材成功率81%(17/21). 术后常规扫描穿剌区域观察有无气胸及出血等异常情况,并于CT室内休息观察1 h后方可离去.
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图 1 定位的皮肤标记
Fig 1 Skin marker for localization
图 2 测量进针深度
Fig 2 Depth measurement for needle biopsy
图 3 将针尖置于肿块边缘，确认进针方向
, 百拇医药 Fig 3 Direction of needle insertion on the edge of tumors
2 结果
本组23例胸腹部占位性病变,除2例穿剌取材不成功外,21例中19例经组织细胞及细菌学检查证实. 肺癌9例,其中鳞癌5例,腺癌4例. 肺脓肿1例,肺结核2例,霉菌性肺炎1例,纵隔内神经纤维瘤1例及淋巴瘤1例,肾乳头状癌1例,肾脓肿1例. 盆腔内转移性腺癌及左髂骨翼尤文氏肉瘤各1例. 2例组织细胞病检阴性，1例肾上极肿块病检为正常肾小管组织. 1例直肠陷窝肿瘤患者,因送检组织严重挤压,细胞高度退变而无法判断类别,倾向恶性病变.
17例胸腹占位病灶,穿剌路径通过含气肺组织14例,仅有2例出现少量气胸,含气小于10%,未做任何处理.
3 讨论
, http://www.100md.com 3.1 病例选择 自1976年有人[1]首先介绍CT引导下经皮细针穿剌抽吸活检技术后,随着CT机的普遍使用,CT引导穿剌活检技术逐渐被推广应用并迅速发展,其对临床及影像学检查的诊断准确性的提高,显示出极大的优越性. 然而B超介入学也在迅速发展,B超介导下的穿剌活检术,价廉,简便,准确及实时显像,已优于CT. 但是,B超对胸肺部病变检查,因气体的影响受到限制,除胸壁内外病灶外,肺内病灶几乎不能显示. 而CT检查却不受此限制. 我们认为对于腹部肿块的穿剌活检,应首选B超,以避免给患者带来过大的经济负担和检查手术的痛苦. 胸部病变,则应当首选CT导引下经皮穿剌活检术. 本组病例主要以胸部病变为主,占74%.
胸部纵隔肿块及肺门附近肿块,术前应做增强扫描,显示心脏大血管结构及其与病灶的相互关系,增加穿剌的准确性,避免损伤大血管产生并发症. 另外患有阻塞性肺疾患和肺纤维化的患者气胸发生率高,应谨慎选择患者.
3.2 定位方法 CT导引经皮穿剌活检术的定位方法很多[2],各有优缺点,我们使用自制铅条胶带标尺,使用方便,定位准确. 标尺用胶布条粘上铅条而成,铅条间隔1 cm, 每5 cm间隔一粗铅条,便于计数,尺长50 cm. 使用时,在选定的穿剌层面上,沿扫描架上激光定位线在皮肤上的投影,将标尺一端粘贴于患者胸部前或后正中线上,标尺体平行重叠于投影线上,粘贴固定另一端,再扫描贴标尺后的该层面,以中线为起点,数铅条确定最佳穿剌点及进针角度,能有效地避开穿剌途径上骨性结构,提高穿剌精确度.
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3.3 提高准确率 影响诊断准确率的因素可归纳为:①CT准确导向 选择穿剌层面、正确的定位方法、确定穿剌点及进针角度,是穿剌成功的关键. ②正确选择病例 严格掌握适应证和禁忌证，年老体弱、较小儿童及不配合的患者要慎重选择. 病灶小于2 cm,位置过深,虽穿剌难度加大,剌中率下降，但只要准确定位，提高穿剌技术，大多数患者可能得到确诊[3]. ③正确选用合适的取材针型 术前认真研读CT片,对不同性质的病灶,针对其组织学和细胞学检查的侧重不同,选用不同的针型有利于有效地取材[4,5]. ④正确选择取材的部位 病灶的坏死液化和病灶周围的炎性反应,都能影响取材的质量,甚至误诊. 因此针尖位置一定要选实体组织结构的中心部位(Fig 4)或非液化区部位(Fig 5),增强扫描中有增强改变的部位其取材阳性率高. ⑤根据临床CT检查的结果,对于不同患者的活检标本,选择恰当的送检项目,对一些疑为炎性病灶的标本应加送细菌学检查. 本组中有1例疑为肺癌患者，病检结果阴性,第二次活检时加送细菌学检查,确诊为霉菌感染. 另外,操作人员的技术熟练程度和对取材内容的认识水平;影像质量的好坏,都是影响准确性的因素. 穿剌失败原因：①定位不准确,②病灶太小,③选择病例不当,患者不能配合.
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图 4 取材区的选择
Fig 4 Selection of biopsy areas
图 5 实质部位取活检,避开肿块坏死液化区
Fig 5 Biopsy from solid areas rather than necrotic areas
3.4 并发症 文献报道并发症主要有气胸、出血、感染等,其中以气胸为主,发生率为7%～30%不等. 有作者[6]研究认为:气胸的发生率与病灶和壁层胸膜的距离呈正相关,而与病灶直径呈负相关. 也有作者[3]意见不同,认为病灶大小气胸发生率相似. 本组仅2例发生少量气胸(14%),未做特殊处理而自愈,与文献[2]报道相似. 本组无出血及感染发生.
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作者简介:彭 勇,男，1960-04-21生，四川省成都市人，汉族. 1983年第三军医大学毕业，主治医生，中华放射学会会员，发表论文5篇. 电话:(029)3375418
作者单位：第四军医大学西京医院放射诊断科,陕西 西安 710033
参考文献
1 Cattelani L, Campodonico F, Rusca M et al. CT-guided transthoracic needle biopsy in the diagnosis of chest tumours. J Cardiovasc Surg, 1997; 38(5):539-542
2 许民生,韩修龄,王德杭. CT导向活检定位方法的研究及临床应用.中华放射学杂志,1995;29(9):600-603
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3 Li H, Boiselle PM, Shepard JO et al. Diagnostic accuracy and safety of CT-guided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung: Comparison of small and large pulmonary nodules. AJR, 1996; 167(1):105-109
4 Yankelevitz DF, Davis SD, Chiarella DA et al. Pitfalls in CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules. Radiographics, 1996; 16(5):1073-1084
5 贺 文,马大庆,胡玉敏et al. 影响胸部CT导向穿剌活检准确性因素的探讨.中华放射学杂志,1997;31(12):818-821
6 Kazerooni EA, Lim FT,Mikhail A et al. Risk of pneumothorax in CT -guided transthoracic needle aspiration biopsy of the lung. Radiology, 1996;198(2):371-375, 百拇医药
摘 要 目的:应用CT导向经皮穿剌活检胸腹部占位性病灶,明确病变性质,提高影像诊断率,为临床治疗提供准确依据. 方法:采用GE9800 Quick及Somatom ARC CT扫描机对23例胸腹部占位性病灶进行扫描定位,用18 G～22 G的抽吸及组织型活检针对病灶穿剌取材涂片并做组织切片病理检查. 结果:在23例中19例得到明确组织细胞学诊断,2例因配合不佳穿剌取材不成功,另有2例因取材质量不佳诊断不明确. 无严重并发症发生. 结论:CT导引细针活检细胞学检查技术是一种准确、简便、有效、创伤小的诊断方法.
关键词:胸部疾病 腹部疾病 体层摄影术，X线计算机 针吸活组织检查
0 引言
CT导向经皮细针穿剌活检技术,作为一种诊断和鉴别诊断的重要手段,以其安全、准确、诊断正确率高、操作简便,患者痛苦少等优越性,正越来越多地受到临床医生的重视. 我院自1997-07以来,对23例胸腹部占位性病变进行了CT导引下经皮细针穿剌活体细胞学检查,现总结如下.
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1 对象和方法
1.1 对象 经常规CT检查病灶性质难以判断的23(男10，女13)例胸腹部占位性病变患者,平均年龄42.9(5～79)岁. 胸部占位17例,腹部6例. 病灶直径范围1.2 cm～10.2 cm,平均4.3 cm,共计包块26个. 经针抽吸活检组织细胞学检查有19例得到明确诊断. 穿剌成功率91.3%(21/23),1例5岁患儿不配合,另1例男性患者包块小于1.5 cm,穿剌失败.
1.2 仪器与穿剌器械 扫描CT机为GE9800型Quick和Somatom ARC扫描机. 穿剌针有抽吸针(Chiba,Quickcut),切割针(Franseen,Haaga)及美国Cook公司生产的自动弹簧活检枪. 针号18 G～22 G. 定位标志采用自制铅条标尺.
1.3 方法
1.3.1 术前准备 做血常规，出、凝血时间,凝血酶原时间检查,向患者详细说明检查过程及注意事项,并训练患者在平静呼吸下屏气,争取全面合作.
, 百拇医药
1.3.2 穿剌方法 根据患者已有的CT资料中显示的肿块位置,确定穿剌体位为仰卧、俯卧或侧卧、斜侧卧位. 以病灶为中心,再做3层～4层扫描,选取最佳穿剌层面,按照激光定位灯线的指示,将铅条标尺与指示线平行重叠,横行固定于皮肤上,再次扫描,见标尺上铅条影出现在CT图像中皮肤皮缘上(Fig 1). 以体表正中线为参照,根据铅条的格数确定最佳穿剌点,并在皮肤上作好标记. 在CT图像上测算进针角度与深度(Fig 2). 常规消毒,局麻,嘱患者平静呼吸,尽量减小呼吸深度,将穿剌针穿剌至肿块边缘. CT扫描确认针尖方向正确后,方可进行取材(Fig 3). 抽吸时,接上20 mL注射器,将针塞后拉保持注射器10 mL真空,抽插旋转穿剌针3次～5次,并做幅度5°左右的多方向进针,针尖进退幅度根据病灶大小而定,不小于1.0 cm. 见空针内有血性抽吸物质后,保持负压,拔出穿剌针,将穿剌内容物推至玻片上. 组织型针进行取材时,旋转角度应大于360°,确保有效切割组织. 取出标本后,将组织液涂片4张～6张,略干后固定于950 mL/L酒精中,有型组织块放入100 mL/L福尔马林液中固定. 部分病例结合病史及CT检查结果,留取组织液涂片送细菌学检查. 每1个病灶穿剌1次～3次,1次穿剌取材成功率81%(17/21). 术后常规扫描穿剌区域观察有无气胸及出血等异常情况,并于CT室内休息观察1 h后方可离去.
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图 1 定位的皮肤标记
Fig 1 Skin marker for localization
图 2 测量进针深度
Fig 2 Depth measurement for needle biopsy
图 3 将针尖置于肿块边缘，确认进针方向
, 百拇医药 Fig 3 Direction of needle insertion on the edge of tumors
2 结果
本组23例胸腹部占位性病变,除2例穿剌取材不成功外,21例中19例经组织细胞及细菌学检查证实. 肺癌9例,其中鳞癌5例,腺癌4例. 肺脓肿1例,肺结核2例,霉菌性肺炎1例,纵隔内神经纤维瘤1例及淋巴瘤1例,肾乳头状癌1例,肾脓肿1例. 盆腔内转移性腺癌及左髂骨翼尤文氏肉瘤各1例. 2例组织细胞病检阴性，1例肾上极肿块病检为正常肾小管组织. 1例直肠陷窝肿瘤患者,因送检组织严重挤压,细胞高度退变而无法判断类别,倾向恶性病变.
17例胸腹占位病灶,穿剌路径通过含气肺组织14例,仅有2例出现少量气胸,含气小于10%,未做任何处理.
3 讨论
, http://www.100md.com 3.1 病例选择 自1976年有人[1]首先介绍CT引导下经皮细针穿剌抽吸活检技术后,随着CT机的普遍使用,CT引导穿剌活检技术逐渐被推广应用并迅速发展,其对临床及影像学检查的诊断准确性的提高,显示出极大的优越性. 然而B超介入学也在迅速发展,B超介导下的穿剌活检术,价廉,简便,准确及实时显像,已优于CT. 但是,B超对胸肺部病变检查,因气体的影响受到限制,除胸壁内外病灶外,肺内病灶几乎不能显示. 而CT检查却不受此限制. 我们认为对于腹部肿块的穿剌活检,应首选B超,以避免给患者带来过大的经济负担和检查手术的痛苦. 胸部病变,则应当首选CT导引下经皮穿剌活检术. 本组病例主要以胸部病变为主,占74%.
胸部纵隔肿块及肺门附近肿块,术前应做增强扫描,显示心脏大血管结构及其与病灶的相互关系,增加穿剌的准确性,避免损伤大血管产生并发症. 另外患有阻塞性肺疾患和肺纤维化的患者气胸发生率高,应谨慎选择患者.
3.2 定位方法 CT导引经皮穿剌活检术的定位方法很多[2],各有优缺点,我们使用自制铅条胶带标尺,使用方便,定位准确. 标尺用胶布条粘上铅条而成,铅条间隔1 cm, 每5 cm间隔一粗铅条,便于计数,尺长50 cm. 使用时,在选定的穿剌层面上,沿扫描架上激光定位线在皮肤上的投影,将标尺一端粘贴于患者胸部前或后正中线上,标尺体平行重叠于投影线上,粘贴固定另一端,再扫描贴标尺后的该层面,以中线为起点,数铅条确定最佳穿剌点及进针角度,能有效地避开穿剌途径上骨性结构,提高穿剌精确度.
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3.3 提高准确率 影响诊断准确率的因素可归纳为:①CT准确导向 选择穿剌层面、正确的定位方法、确定穿剌点及进针角度,是穿剌成功的关键. ②正确选择病例 严格掌握适应证和禁忌证，年老体弱、较小儿童及不配合的患者要慎重选择. 病灶小于2 cm,位置过深,虽穿剌难度加大,剌中率下降，但只要准确定位，提高穿剌技术，大多数患者可能得到确诊[3]. ③正确选用合适的取材针型 术前认真研读CT片,对不同性质的病灶,针对其组织学和细胞学检查的侧重不同,选用不同的针型有利于有效地取材[4,5]. ④正确选择取材的部位 病灶的坏死液化和病灶周围的炎性反应,都能影响取材的质量,甚至误诊. 因此针尖位置一定要选实体组织结构的中心部位(Fig 4)或非液化区部位(Fig 5),增强扫描中有增强改变的部位其取材阳性率高. ⑤根据临床CT检查的结果,对于不同患者的活检标本,选择恰当的送检项目,对一些疑为炎性病灶的标本应加送细菌学检查. 本组中有1例疑为肺癌患者，病检结果阴性,第二次活检时加送细菌学检查,确诊为霉菌感染. 另外,操作人员的技术熟练程度和对取材内容的认识水平;影像质量的好坏,都是影响准确性的因素. 穿剌失败原因：①定位不准确,②病灶太小,③选择病例不当,患者不能配合.
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图 4 取材区的选择
Fig 4 Selection of biopsy areas
图 5 实质部位取活检,避开肿块坏死液化区
Fig 5 Biopsy from solid areas rather than necrotic areas
3.4 并发症 文献报道并发症主要有气胸、出血、感染等,其中以气胸为主,发生率为7%～30%不等. 有作者[6]研究认为:气胸的发生率与病灶和壁层胸膜的距离呈正相关,而与病灶直径呈负相关. 也有作者[3]意见不同,认为病灶大小气胸发生率相似. 本组仅2例发生少量气胸(14%),未做特殊处理而自愈,与文献[2]报道相似. 本组无出血及感染发生.
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作者简介:彭 勇,男，1960-04-21生，四川省成都市人，汉族. 1983年第三军医大学毕业，主治医生，中华放射学会会员，发表论文5篇. 电话:(029)3375418
作者单位：第四军医大学西京医院放射诊断科,陕西 西安 710033
参考文献
1 Cattelani L, Campodonico F, Rusca M et al. CT-guided transthoracic needle biopsy in the diagnosis of chest tumours. J Cardiovasc Surg, 1997; 38(5):539-542
2 许民生,韩修龄,王德杭. CT导向活检定位方法的研究及临床应用.中华放射学杂志,1995;29(9):600-603
, 百拇医药
3 Li H, Boiselle PM, Shepard JO et al. Diagnostic accuracy and safety of CT-guided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung: Comparison of small and large pulmonary nodules. AJR, 1996; 167(1):105-109
4 Yankelevitz DF, Davis SD, Chiarella DA et al. Pitfalls in CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules. Radiographics, 1996; 16(5):1073-1084
5 贺 文,马大庆,胡玉敏et al. 影响胸部CT导向穿剌活检准确性因素的探讨.中华放射学杂志,1997;31(12):818-821
6 Kazerooni EA, Lim FT,Mikhail A et al. Risk of pneumothorax in CT -guided transthoracic needle aspiration biopsy of the lung. Radiology, 1996;198(2):371-375, 百拇医药