腰椎间盘突出症并发马尾神经损伤12例分型及手术疗效分析
作者:陆炜 崔同海 俞家华 施乾元 薛启明 周永其
单位:太仓市中医院,江苏太仓,215400
关键词:腰椎间盘突出症;马尾神经损伤;分型;手术方式
苏州医学院学报000639 摘要 分析12例腰椎间盘突出症并发马尾神经损伤的临床表现、分型与手术方式、疗效的关系,并对其发病机理及手术时机进行讨论。
中图法分类号 R681.5306
腰椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症合并有马尾神经损伤是一种严重的并发症,临床上少见。1993~1998年我院手术治疗腰椎间盘突出症(腰突症)及合并腰椎椎管狭窄症633例,其中合并马尾神经损伤12例,经手术治疗,效果满意,报告如下。
1 临床资料
1.1 病例 12例中,男8例,年龄32~58岁,平均44.8岁;女4例,年龄33~54岁,平均43.6岁。均有下腰痛伴坐骨神经痛史,时间3个月~6年,平均2.5年。发作>2次者8例。
1.2 临床表现 先一侧腿痛,后波及对侧者7例,起因于腰扭伤5例,慢性腰损伤5例,腰部受凉2例。出现马尾神经损伤症状的诱因:推拿牵引5例,急性腰扭伤4例,腹压增加2例,打喷嚏1例。腰椎X线片皆显示腰椎间盘突出征象。行Qmnipaque椎管造影6例,显示椎管完全梗阻3例,不全梗阻3例。梗阻平面多在椎间盘平面,或稍偏上下;神经根袖不显影或中断。CT扫描示:6例椎间盘平面有丘状向椎管内突出压迫;3例表现为向椎管内呈菜花状突起;3例椎管内钙化块影。椎间盘突出合并马尾神经损伤节段:L4~L5例,L5~S1 7例。
1.3 马尾神经损伤临床分型 参照文献[1]的分型:①按发病的急缓分为:Ⅰ型,急性发病,突然发生马尾神经损伤。Ⅱ型,亚急性发病,在腰腿痛的基础上经数天至数周内发生马尾神经损伤。Ⅲ型,慢性发病,病史长,多伴有腰椎管狭窄症,马尾神经损伤不完全,症状可反复。②按损伤程序分为:A完全性损伤:尿道及肛门括约肌功能完全丧失,鞍区麻木,小腿肌瘫痪。B不完全损伤:上述区域感觉、运动功能仅部分丧失。上述2种分型结合为:ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB及Ⅲ5型。本组中ⅠA型例,ⅠB型2例,ⅡA型1例,ⅡB型2例,Ⅲ型3例。
1.4 手术 急性和亚急性多于发病后3~14d内手术治疗。慢性损伤者因就诊晚,多于发病后数月手术治疗。从出现马尾神经损伤症状至手术的时间24h~3个月。平均为:ⅠA型4.5d、ⅠB型7.5d、ⅡA型8.5d、ⅡB型11d及Ⅲ型78d。术式见表1。
表1 各型手术方式 手术方式
n
ⅠA
ⅠB
ⅡA
ⅡB
Ⅲ
全椎板切除
3
3
半椎板切除
8
3
2
1
2
半椎板切除、硬
膜切开取髓核
1
1
计
12
4
2
1
2
3
手术所见ⅠA、ⅠB、ⅡA型椎间盘脱出物皆游离于椎管内,其中1例脱出物脱入硬膜囊。ⅡB、Ⅲ型者合并腰椎椎管或神经根管狭窄。约1/2病例合并突出物与硬囊及神经根粘连。见表2。表2 术中所见各型病理情况
n
ⅠA
ⅠB
ⅡA
ⅡB
Ⅲ
髓核脱出游离
7
4
2
1
0
0
髓核突出
5
0
0
0
2
3
髓核突出且粘连
6
0
1
1
1
3
神经根管狭窄
3
0
0
0
0
3
计
21
4
3
2
3
9
1.5 疗效评定标准 参照文献[1]的评定标准:优:腰腿痛、双下肢及鞍区麻木消失,尿道、肛门括约肌及下肢的功能基本正常,能正常工作及生活。良:腰腿痛及双下麻木消失,肛门、尿道便括约肌功能明显恢复。但有时下肢皮肤异常感,下肢肌力大部恢复,工作生活基本正常。尚可:腰腿痛基本消失,鞍区仍麻木,下肢肌力部分恢复,行走仍困难或步态异常,生活可自理。差:腰腿痛缓解,鞍区麻木及肛门、尿道括约肌功能无改善,下肢肌力部分恢复,行走仍需扶拐。
1.6 结果 12例均进行2~54个月随访,结果优良率为91.7%,见表3。恢复时间最短2周(为ⅠA型,突发后24h手术治疗),最长者1年(ⅠA型突发后12d手术治疗1例,疗效尚可)。其余均在术后3~6个月恢复。表3 各型疗效
n
ⅠA
ⅠB
ⅡA
ⅡB
Ⅲ
优
8
2
1
1
2
2
良
3
1
1
0
0
1
尚可
1
1
0
0
0
0
差
0
0
0
0
0
0
计
12
4
2
1
2
3
2 讨论
马尾神经损伤的发病率为5.4%~10.6%[1,2],本组为0.99%,低于此报道。腰椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症为常见病,马尾神经损伤为其严重的并发症。本组资料表明,手术时机以伤后2~33周内手术治疗的疗效极佳。
本病的临床特点是均有腰椎间盘突出引起的腰腿痛史:绝大多数患者有明显诱因,如腹压突然加大,推拿、牵引、腰扭伤等,症状突然加重,在当时或数日内出现马尾神经损伤症状,并有尿道及肛门括约肌功能障碍,鞍区麻木,小腿肌瘫痪。
腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤的机理:多数学者认为,主要是突出物隔着硬膜压迫马尾神经,使局部血循环障碍,神经水肿,脑脊液循环障碍,导致神经营养障碍、神经变性所致。本组病例已有腰椎椎管狭窄,再突然受到较大的外力作用,使突出物对马尾神经产生挤压或冲击,且受力越大,神经损伤越重。临床类型与手术方式及预后有关。椎管狭窄多半因变性的间盘刺激椎体缘和椎间关节而发生增生肥大,以及包括黄韧带在内周围软组织肥厚,使椎管变窄,在突出物大小相同、压力相等的情况下,椎管狭窄易发生马尾神经渐进性损伤,且较轻,一旦手术解除压迫,皆可恢复。本组3例术后效果均优良。
本病易与硬膜内外的马尾肿瘤混淆。马尾肿瘤起病慢,早期有较模糊的根性痛,开始为间歇性,以后转为持续性,夜间加重。在较长的时间后发生感觉、运动和括约肌功能障碍,这种现象往往无明显诱因。脊髓造影显示病变处有杯口状影。脑脊液的蛋白含量增高,下方的脑脊液含量更高,本组均有明显的根性痛,皆因某种诱因而突发马尾神经损伤,经X线椎管造影或CT扫描确诊。
本病分型与手术方式的关系:张凤山等[1]在前人分型的基础上,强调了马尾神经损伤的程度和发生的急慢分为5型,不同类型的损伤,其机理不完全相同,ⅠA、ⅠB、ⅡA型多为脱出的髓核游离。ⅡB、Ⅲ型多仅为髓核突出,突出物与硬膜囊及神经粘连。Ⅲ型多伴有椎管狭窄。
一旦确诊,及早手术解除压迫,阻断压迫后的病理发展,恢复正常的椎管内循环,则疗效较好。
参 考 文 献
[1] 张凤山.腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤的分型及其预后.中国脊髓杂志,1997,2∶50
[2] 吴常德.腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤(36例).中华骨科杂志,1992,1∶52
[3] Kostuik JP.Cauda equna sgndrome and Lumber disc herniation. J Bone Surgerg,1986,68A∶386
(1999年9月24日收稿), 百拇医药
濠电姷鏁告慨鐑藉极閹间礁纾块柟瀵稿Т缁躲倝鏌﹀Ο渚&婵炲樊浜濋崑鎰版偣閸ヮ亜鐨烘い锔诲幖閳规垿鎮╃紒妯婚敪濠电偛鐪伴崐婵嬨€佸鑸电劶鐎广儱妫涢崢鍗炩攽閻愭潙鐏ョ€规洦鍓熷鎼佸Χ閸℃劒绨婚梺鍐叉惈閸燁偊宕㈤幘顔界厸閻忕偛澧介埥澶愭煃閽樺妯€鐎规洩绻濋幃娆忣啅椤斾粙鐛庨梻鍌欑閹碱偊藝椤愶箑鐤炬繝濠傚悩濞戙垹绀冩い鏃囧閹芥洖鈹戦悙鏉戠仸閼裤倝鏌$€n亪鍙勯柣鎿冨亰瀹曞爼濡搁敃鈧惃鎴︽⒑缁嬫鍎愰柟姝屽吹缁骞掗弬鍝勪壕闁挎繂绨肩花浠嬫煕閺冩挾鐣辨い顏勫暣婵″爼宕卞Δ鈧ḿ鎴︽⒑缁嬫鍎愰柟鐟版喘瀵鈽夐姀鈥充汗閻庤娲栧ú銏ゅ焵椤掍礁绗氬ǎ鍥э躬瀹曪絾寰勬繝鍌ゆ綋闂備礁鐤囬~澶愬垂閸喚鏆﹂柛顐f礀閻撴﹢鏌i幇闈涘濞存粍鐟╁铏规嫚閺屻儺鈧绱掗悩鑼х€规洘娲熷畷锟犳倷瀹ュ棛鈽夐柍钘夘樀婵偓闁绘﹢娼ф慨锔戒繆閻愵亜鈧牜鏁幒妞濆洭顢涢悙鏉戔偓鍫曟煥閺冨倻鎽傛繛鍫滅矙閺岋綁骞囬浣叉灆闂佺ǹ瀛╁褰掋€冮妷鈺傚€烽柛娆忣槸閺嬬姴顪冮妶鍐ㄧ仾婵☆偄鍟悾鐑藉Ω閳哄﹥鏅i梺缁樺姍濞佳囧箹缁嬪簱鏀介柣妯虹仛閺嗏晠鏌涚€n剙鈻堟鐐存崌椤㈡棃宕卞Δ鍐摌闂備浇顕栭崹濂告倶閹邦優娲敂閸曨収鍚呴梻浣虹帛閿氶柛姘e亾缂備焦顨呴ˇ闈涱潖濞差亜绠伴幖杈剧悼閻g敻姊洪悷鏉挎Щ妞ゆ垵顦悾鐑芥偨缁嬪潡鍞跺┑鐘焺娴滄繂螞閸愵喖鏋侀柛灞剧矌妞规娊鎮楅敐搴濈盎濠碘€炽偢濮婄粯鎷呴崨濠冨枑闂佺ǹ顑囬崑銈夌嵁閹版澘绠柦妯侯槼閹芥洟姊洪崫鍕偍闁搞劌缍婇悰顕€濮€閵堝棛鍘搁梺鎼炲劗閺呮稑鐡┑鐘殿暯閳ь剝灏欓惌娆撴煛瀹€瀣М濠殿喒鍋撻梺瀹犳〃閼宠埖绂掗埡鍐=闁稿本姘ㄥ瓭闂佹寧娲︽禍顏堟偘椤旂晫绡€闁搞儯鍔嶅▍銏ゆ⒑缂佹〒鍦焊濞嗘挻鍋柍褜鍓氭穱濠囨倷椤忓嫧鍋撻弽顓炵濡わ絽鍟壕濠氭煟閺傛寧鎲告い鈺冨厴閺岀喖骞嶉纰辨毉闂佹娊鏀遍崹鍧楀蓟濞戙垺鏅滈悹鍥ㄥ絻缁楀矂姊洪懡銈呮瀾闁革絾娼欑叅妞ゅ繐瀚€瑜旈弻娑㈠Ψ椤旀儳甯ュ┑鐐跺亹閸犳牕顫忓ú顏勭闁告瑥顦伴崕鎾绘⒑閻熸澘鏆辨慨姗堝閹广垹顫濋懜纰樻嫽婵炶揪绲介幊娆掋亹閹烘垵鐝樺銈嗗笒閸婂鎯屽▎鎾寸厵闁绘垶锕╁▓鏇㈡煕婵犲倻浠涢柕鍥у瀵剟宕归瑙勫瘱缂備胶鍋撻崕鎶藉Χ閹间礁钃熼柨鐔哄Т缁€鍐煏婵炲灝鍔楅柛瀣尵缁瑩骞愭惔銏㈡婵犵數濮烽弫鍛婃叏椤撱垹绠柛鎰靛枛缁€瀣煕椤垵浜為柡澶婄秺閺岋絾鎯旈姀鈺佹櫛闂佸摜濮甸悧鐘诲箖閵夆晜鍋傞幖杈剧稻濞堟儳鈹戦濮愪粶闁稿鎸搁埞鎴﹀焺閸愵亝鎲欏銈忛檮婵炲﹪寮诲☉銏犵闁哄鍨规禒鍝ョ磽娴h櫣甯涚紒瀣崌閸┾偓妞ゆ帊鑳堕埊鏇炵暆閿濆懏鍋ラ柟顖氭湰缁绘繈宕戦懞銉︻棃闁诡喒鏅犲畷锝嗗緞鐎n亝鐎鹃梻鍌欐祰濡椼劎娆㈤敓鐘查棷闁挎繂顦埀顑跨窔瀵挳濮€閳╁啯鐝曢梻浣藉Г閿氭い锔跨矙閸┾偓妞ゆ帊鑳堕埥澶愭煃鐟欏嫬鐏撮柡浣哥Ч瀹曠喖顢曢敍鍕礋婵犵數濮幏鍐川椤旂晫褰х紓鍌欑贰閸犳鎮烽敂鐐床婵犻潧顑呴悙濠囨煏婵炑冨暙缁犵増绻濋悽闈浶為柛銊у帶閳绘柨鈽夐姀鈩冩珖闂侀潧鐗嗛ˇ顖毿ч弻銉︾厸闁搞儮鏅涢弸鎴︽煕濞嗗繒绠婚柡宀嬬秮閹垽鎮℃惔婵嗘瀳婵犵妲呴崹顏堝磻閹剧粯鈷掑ù锝堝Г閵嗗啰绱掗埀顒佹媴閾忓湱鐓嬮梺鍦檸閸犳宕戦埡鍌滅瘈闂傚牊渚楅崕蹇曠磼閳ь剟宕橀埞澶哥盎濡炪倖鎸鹃崰搴ㄦ倶閿濆鐓欓悗鐢登归崢瀛樻叏婵犲嫮甯涢柟宄版噽缁數鈧綆浜濋悾浼存⒒娴e憡鎲稿┑顔炬暬楠炴垿宕惰閺嗭附绻濋棃娑冲姛闁汇倐鍋撴繝鐢靛仦閸ㄥ吋銇旈幖浣哥柧闁挎繂娲ㄧ壕浠嬫煕鐏炲墽鎳呴柛鏂跨Т閻f繈鏁愰崨顔间淮闂佺硶鏂傞崹钘夘嚕椤曗偓瀹曞ジ鎮㈤崫鍕闂傚倷鑳堕幊鎾活敋椤撱垹纾块柟瀵稿仧閻熻绻涢幋娆忕仾闁绘挻娲熼弻锟犲磼濮樺彉铏庨梺鍝勬4缂嶄線寮婚垾宕囨殕閻庯綆鍓涢惁鍫ユ倵鐟欏嫭绀冮悽顖涘浮閿濈偛鈹戠€e灚鏅i梺缁橈耿濞佳囩嵁閳ь剛绱撻崒姘偓鎼佸磹閻戣姤鍊块柨鏇炲€堕埀顒€鍟村畷銊ヮ潰閵堝懏鍠橀柡灞芥椤撳ジ宕ㄩ姘曞┑锛勫亼閸婃牜鏁幒妤€绐楁慨姗嗗厳缂傛岸鏌熼柇锕€鏋ょ痪鎯у悑閵囧嫰寮崶褌姹楃紓浣哄Т椤兘寮婚妸銉㈡斀闁割偅绻€濡叉劙姊烘潪鎵槮闁哥喐娼欓悾鐑藉箳閹搭厽鍍甸梺鍛婎殘閸嬬偤骞夐姀銈嗏拻濞达綀妫勯崥鐟扳攽閻愨晛浜剧紓鍌氬€搁崐褰掓嚌妤e啫鐓濈€广儱顦伴弲鏌ユ煕閵夈垺娅囬柣鎾愁儔濮婃椽宕滈懠顒€甯ラ梺鍝ュУ閹瑰洭宕洪埀顒併亜閹哄秶顦︾紒妤佸笚閵囧嫰顢曢敐鍥╃杽濡炪們鍨洪敃銏ゅ箖閳哄拋鏁冮柨婵嗗缂嶅矂姊婚崒姘偓椋庢濮橆兗缂氱憸宥囧弲闂侀潧鐗嗛幃鍨洪鍕庘晠鏌嶆潪鎷屽厡闁告棑绠戦—鍐Χ閸℃鐟ㄩ梺绋款儏濡繂顕i妸鈺傚亱闁割偁鍨婚鏇熺節閵忥絾纭炬い鎴濇搐鐓ら悗鐢电《閸嬫挾鎲撮崟顒傦紭闂佹悶鍔忔慨銈嗙┍婵犲洤閱囬柡鍥╁仧閸婄偤姊洪棃娴ㄥ綊宕曢悜妯侯嚤闁哄洢鍨洪悡鐔兼煟閺傛寧鎲搁柣顓炶嫰椤儻顦虫い銊ョ墦瀵偊顢欓崲澶嬫瀹曨亪宕橀鍡忔(婵犵數濮伴崹濂稿春閺嶎厼绀夐柡宥庡幖绾惧鏌ㄥ┑鍡╂Ч闁绘挻娲熼弻鏇熷緞濡櫣浠╁銈傛櫓閸撴瑩鍩ユ径鎰闁荤喐澹嗗В銏㈢磽娴d粙鍝洪悽顖涱殔宀h儻绠涘☉妯溾晝鎲歌箛娑欏仼濠靛倸鎲¢埛鎴犳喐閻楀牆淇俊顐e灥閳规垿鎮欓埡浣峰闂傚倷娴囬鏍窗濡ゅ啫鍨濋柟鎹愵嚙缁犳澘鈹戦悩鎻掓殭缂佸墎鍋涢…璺ㄦ崉閾忓湱浼囧┑顔硷功閸嬫挾鎹㈠┑瀣仺闂傚牊绋愮划璺侯渻閵堝棙澶勯柛妯圭矙楠炲牓濡搁敂鍝勪簼闂佸憡鍔戦崝宥呂i鍕拺闁告繂瀚埢澶愭煕濡亽鍋㈢€规洖缍婂畷鎺楁倷鐎电ǹ甯惧┑鐘垫暩閸嬬喖宕戦幘鏂ユ瀺闁糕剝绋掗悡鏇㈡倵閿濆啫濡煎┑鈥炽偢濡焦寰勯幇顓犲弳濠电娀娼уΛ娆撳闯瑜版帗鐓涢柛鈩冪懃閺嬫垵菐閸パ嶈含妞ゃ垺绋戦~婵嬪础閻愨晛寰嶅┑鐘愁問閸犳牠鏁冮妷銉富濞寸姴顑冮埀顑跨窔瀵挳濮€閳╁啯鐝抽梻浣虹《閸撴繈鎮烽敃鍌ゆ晣濠电姵纰嶉埛鎺懨归敐鍫燁仩閻㈩垱鐩弻鐔哄枈閸楃偘绨介梺鐟扮畭閸ㄥ綊鍩為幋鐘亾閿濆骸澧紒渚婄畵閺岋絾鎯旈婊呅i梺鍝ュУ閻楁粎鍒掓繝姘櫜闁糕剝鐟ч惁鍫熺節閻㈤潧孝闁稿﹥鎮傞、鏃堫敃閿旂晫鍘甸梺鍝勵儛閸嬪嫭鎱ㄩ崒娑欏弿濠电姴鍟妵婵囶殽閻愭潙濮堥柟顖涙閺佹劙宕掑☉杈ㄧ秾闂傚倸鍊风粈渚€骞栭锔藉亱婵犲﹤鐗嗙粈鍫ユ煟閺冨牜妫戦柡鍡畵閺岋綁鎮㈢粙娆炬闂佸壊鍋掓禍顏堝蓟濞戙垹鍗抽柕濞垮劚鐎涳絽鈹戦悙瀛樼稇閻庢凹鍓熼垾鏃堝礃椤斿槈褔鏌涢埄鍐炬畼闁荤喐鍔欏铏圭磼濡椽鍤嬬紓浣哄У閹告悂顢氶敐澶婄缂佹稑顑嗛弲婊堟⒑閸撴彃浜為柛鐘虫崌瀹曘垽鏌嗗鍡忔嫼闂佽崵鍠撴晶妤呭箚閸垻纾煎璺侯儐缂嶆垿鏌i敐鍥ㄦ毈鐎规洖宕埥澶娾枎閹存繂绗氶梺鑽ゅ枑缁秶鍒掗幘宕囨殾婵犲﹤鍠氬ḿ鈺傘亜閹烘埈妲归柛宥囨暬濮婃椽妫冨ù銉ョ墦瀵彃饪伴崼婵堬紱闂佺ǹ鐬奸崑鐐烘偂閵夆晜鐓熼柡鍌涘閹牏鈧稒绻堥弻锝夋偄閸濄儲鍤傜紓浣哄У閹瑰洭鎮伴鈧浠嬵敇閻愭鍟囨俊鐐€栭幐楣冨磻閻斿摜顩锋い鏍ㄧ矌绾捐棄霉閿濆棗绲诲ù婊呭亾缁绘繈濮€閿濆棛銆愰梺鎰佸灡濞叉繈濡甸幇鏉跨闁瑰濯Σ顖炴⒒娴e懙鍦崲濡ゅ懎纾婚柟閭﹀厴閺嬫棃鏌曢崼婵愭Ч闁抽攱鍨圭槐鎾存媴鐠愵垳绱扮紓浣哄У閻楃娀寮婚敐澶婄厸濠电姴鍊绘禒鈺呮⒑娴兼瑧鎮奸柛蹇旓耿瀵偊骞樼紒妯轰汗闂佽偐鈷堥崜锕€危娴煎瓨鈷掑ù锝堟娴滃綊鏌嶅畡鎵ⅵ鐎规洘绮岄~婵囷紣濠靛洦娅撻梻浣侯攰閹活亪姊介崟顖氱厱闁硅揪闄勯崑锝夋煕閵夘垳宀涢柛瀣崌閹煎綊顢曢妶鍕寜闂傚倸鍊风粈渚€骞夐敓鐘茶摕闁靛⿵瀵屽▓浠嬫煙闂傚顦﹂柣鎾寸箞閺岀喖骞戦幇闈涙缂備胶濯寸紞渚€寮婚敐澶婄疀妞ゆ挾鍠撶粙鍥ь渻閵堝懎顒㈤柟鍛婃倐閸╃偤骞嬮敂钘変汗闁荤姴娉ч崘褏鐭楅梻鍌欑閹芥粓宕抽妷鈺佸瀭闁割偅娲滃畵渚€鏌涢埄鍐槈缁炬儳鍚嬮幈銊╂晲鎼粹€崇缂傚倸绉撮敃顏堢嵁閸愵喖鐓涢柛娑卞幘椤斿矂姊洪崷顓炲妺缂佽鍊规穱濠囨煥鐎n剛鐦堥梺姹囧灲濞佳嗏叴闂備胶枪椤戝棝骞戦崶顒€钃熼柣鏂跨殱閺嬫棃鏌涢…鎴濇灍闁诲繑鎸剧槐鎺撱偅閸愵亞鏆紓浣哄У閻楃姴顕f繝姘亜閻炴稈鈧厖澹曢梺姹囧灮濞呫儵鎮烽悧鍫熺槑闂備浇宕甸崰鎰垝鎼淬垺娅犳俊銈呮噺閸嬪倿鏌ㄩ悢鍝勑㈤柦鍐枑缁绘盯骞嬪▎蹇曚患缂備胶濮垫繛濠囧蓟閿熺姴纾兼慨妯块哺閻ㄦ垿姊洪崫鍕靛剰闁瑰啿閰i崺鐐哄箣閿旇棄鈧兘鏌涘▎蹇fЦ婵炲拑缍佸缁樻媴缁嬭法鐩庣紓浣藉皺閸嬫挾绮氭潏銊х瘈闁搞儜鍜佸晪婵$偑鍊栧Λ浣规叏閵堝應鏋嶉柕蹇嬪€栭埛鎴︽偣閹帒濡兼繛鍛姍閺岀喖宕欓妶鍡楊伓