早期鼻饲能全力对神经源性应激性溃疡的影响
作者：朱文昱 兰青 黄强
单位：苏州医学院附属二院神经外科，苏州，215004
关键词：脑外伤；应激性溃疡；肠内营养
苏州医学院学报000637 摘要 70例重症脑外伤患者鼻饲能全力，进行随机对照研究。结果，应激性溃疡的发生率：早期肠内营养组(EEN组)为20.69%，非早期肠内营养组(NEEN组)为43.90%，两组比较，差异显著(P<0.05)。认为重症脑外伤患者早期肠内给予适量的能全力，可降低应激性溃疡的发生率。
中图法分类号 R651.11；R459.3
重症脑外伤患者应激性溃疡的发生率高达40%～80%[1，2]。以往的预防措施侧重于“制酸”，而胃肠粘膜屏障的“抵抗力”下降往往不被重视。传统观念认为，只有胃肠功能 恢复正常后才可对病人进行胃肠内营养(Enteral Nutrition,EN)，故重症脑外伤患者早期大多只采用肠外营养，易致该屏障功能下降。本文对70例重症脑外伤患者进行随机对照研究，着重探讨早期胃肠内营养(Early Enteral Nutrition,EEN)-能全力对应激性溃疡的预防作用。结果报道于下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 病例选择 我院1998～1999年收治的脑外伤符合以下条件者：①入院 时GCS≤8分，且持续昏迷>72h；②无其他重要脏器损伤；③既往无消化道出血病史；④外伤后存活时间>10d。
1.2 材料 能全力，Nutricia公司产品，500ml/瓶，常温保存，有效期内使用。
1.3 方法 ①EEN组：伤后72h内，插入鼻胃管，均选用8F或10F聚氨基甲酸甲酯鼻胃管(Nutricia公司产品)，同时予胃复安10mg，q8h肌注加速胃肠蠕动，防止呕吐，烦躁病人予冬眠药物镇静。插入鼻胃管后回抽胃液，无消化道出血表现，第1个24h鼻饲能全力500ml，应用重力滴注法持续24h缓慢滴注，以后根据病情，逐渐加量，3～4d时，达1500ml。②NEEN组：伤后72h内均采用静脉营养，72h后，如无消化道出血及腹泻、呕吐等胃肠功能紊乱现象，再行鼻饲(方法同上)。
, http://www.100md.com
1.4 消化道出血的判断方法 ①插鼻胃管后回抽胃液有咖啡样液体，查隐血+，排除口、鼻出血吞入因素后判断为消化道出血；②呕吐物中，大量咖啡样液体，隐血+；③黑便，粪常规隐血+。
1.5 结果 能全力鼻饲时间对应激性溃疡的影响见附表。
附表 能全力鼻饲时间对应激性溃疡的影响[例(%)]
n
GCS评分
消化道出血
EEN组(<72h)
29
6.7±1.3
6(20.69)
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NEEN组(>72h)
41
6.5±1.4
18(43.9)
P值
>0.1
<0.05
2 讨论
脑外伤后出现神经源性应激性溃疡(又称Cushing溃疡)的现象已被人们普遍认同。病理上，把病变深度超过粘膜肌层者称为溃疡，未超过者称为糜烂。近年来，纤维胃镜的广泛应用证实了临床诊断的“应激性溃疡”的病理改变为胃乃至整个上消化道溃疡、广泛的粘膜糜烂及粘膜下出血。发病机制：①植物神经中枢位于丘脑下部沿脑干经交感、副交感神经到达胃肠[3]。当重症脑外伤累及脑干及丘脑下部时，交感神经异常兴奋，大量儿茶酚胺释放入血，引起胃肠粘膜血管剧烈收缩，局部组织缺血缺氧并导致粘膜组织在短期内大量坏死，而粘膜上皮细胞再生更新的速度也因缺血缺氧而减缓，同时，粘液分泌量减少，胃肠排空及蠕动减慢。在胃酸、胃蛋白酶的作用下形成糜烂、出血及溃疡。②当下丘脑受损时，通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，使糖皮质激素分泌增加，从而加速蛋白质分解，影响粘膜上皮细胞的再生修复。③有文献[4]报道，当脑干的迷走神经背核受刺激时，可使胃酸分泌急剧增多，促进和加重胃肠粘膜屏障的损害。④重症脑外伤作为一种超强刺激作用于机体，必然会引起全身应激反应，导致交感-肾上腺髓质系统的过度兴奋，儿茶酚胺大量释放，使机体处于高代谢、高分解、高消耗的状态，并很快出现负氮平衡，继而影响胃肠粘膜上皮的自身修复，使糜烂、溃疡、出血等病变进一步发展。“早期肠内营养”的理论依据正是针对以上机制进行治疗的。
, 百拇医药
本研究结果表明，我们所采用的早期(伤后72h内)鼻饲，持续24h缓慢滴注能全力的方法取得了较好的预期效果。其治疗机制为：①能全力为一种乳剂，不仅易于吸收而且与胃肠的粘附作用强。通过鼻胃管24h持续滴注，使其在胃肠表面形成一层人工的保护膜，加强了胃肠粘膜的屏障作用。②应激后的高代谢反应不利于粘膜上皮细胞的再生修复。粘膜屏障的破坏一方面是由于血管强烈收缩，局部血供不足，粘膜上皮坏死加速，另一方面，也由于负氮平衡，粘膜细胞再生减慢，导致坏死与再生的比例严重失调。早期肠内营养就是在机体最需要营养的时候，及时给予补充，迅速缓解“高代谢”与“高需求”之间的矛盾，大大改善机体的负氮平衡，增强胃肠粘膜的再生力。事实上，应激状态下的胃肠并不是完全丧失其功能的，而是具有相当的活力的。③能全力含有纤维素及短链脂肪酸(SCFAS)，SCFAS及其代谢产物(酮体)有促进小肠及结肠粘膜生长的作用，而纤维素能与细菌和毒素相结合，防止细菌移位，减少肠源性脓毒血症的发生，保证肠功能协调运转。④胃肠蠕动及腺体的分泌与胃肠周围的迷走神经及其分支的反馈有关。食物进入胃肠后，刺激粘膜及平滑肌的感受器，通过迷走神经反射，加强了蠕动及分泌型IgA(粘液)的产生，促使胃肠恢复功能。近年来，有人提出：“运动的胃比静止的胃更具有抵抗酸的能力”。这可能与早期肠内营养能维持分泌型IgA的产生，保持胃肠粘膜屏障的完整性有关。我们推测，早期肠内营养具有促进胃肠道功能恢复的作用。
, 百拇医药
本研究认为，在重症脑外伤早期(伤后72h内)行肠内营养是可行的，但要循序渐进和严密观察，根据实际情况，调整鼻饲量，防止发生胃潴留及返流现象，严密观察有无腹胀、腹泻及消化道出血等变化并及时作相应处理。
早期鼻饲能全力，不仅仅是单纯的营养支持作用，还能保持胃肠粘膜的完整性，减少消化道出血的发生，能促进伤后腹腔中胃肠及其他器官功能的恢复，以及防止细菌移位，减少肠道感染等作用。但对已发生消化道出血的患者能否进行鼻饲营养有待进一步研究。
参 考 文 献
[1] Geus WP,Lamers CB.Prevention of stress ulcer bleeding∶a review.Scand J Gastroenterole (Suppl),1990,178∶32
[2] 段国升，许百男.应激性溃疡的发病早期表现和预防措施.实用外科杂志，1987，7(4)∶211
[3] Kewalrmani LS.Neurogenic gastrointestinal ulceration and bleeding associated with spinal cord injuries.J Trauma,1979,19∶259
[4] 张小鹏，章 翔，易声禹.严重脑损伤后的急性上消化道病变.国外医学∶神经病学神经外科学分册，1992，19(1)∶38
(1999年12月30日收稿), http://www.100md.com
单位：苏州医学院附属二院神经外科，苏州，215004
关键词：脑外伤；应激性溃疡；肠内营养
苏州医学院学报000637 摘要 70例重症脑外伤患者鼻饲能全力，进行随机对照研究。结果，应激性溃疡的发生率：早期肠内营养组(EEN组)为20.69%，非早期肠内营养组(NEEN组)为43.90%，两组比较，差异显著(P<0.05)。认为重症脑外伤患者早期肠内给予适量的能全力，可降低应激性溃疡的发生率。
中图法分类号 R651.11；R459.3
重症脑外伤患者应激性溃疡的发生率高达40%～80%[1，2]。以往的预防措施侧重于“制酸”，而胃肠粘膜屏障的“抵抗力”下降往往不被重视。传统观念认为，只有胃肠功能 恢复正常后才可对病人进行胃肠内营养(Enteral Nutrition,EN)，故重症脑外伤患者早期大多只采用肠外营养，易致该屏障功能下降。本文对70例重症脑外伤患者进行随机对照研究，着重探讨早期胃肠内营养(Early Enteral Nutrition,EEN)-能全力对应激性溃疡的预防作用。结果报道于下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 病例选择 我院1998～1999年收治的脑外伤符合以下条件者：①入院 时GCS≤8分，且持续昏迷>72h；②无其他重要脏器损伤；③既往无消化道出血病史；④外伤后存活时间>10d。
1.2 材料 能全力，Nutricia公司产品，500ml/瓶，常温保存，有效期内使用。
1.3 方法 ①EEN组：伤后72h内，插入鼻胃管，均选用8F或10F聚氨基甲酸甲酯鼻胃管(Nutricia公司产品)，同时予胃复安10mg，q8h肌注加速胃肠蠕动，防止呕吐，烦躁病人予冬眠药物镇静。插入鼻胃管后回抽胃液，无消化道出血表现，第1个24h鼻饲能全力500ml，应用重力滴注法持续24h缓慢滴注，以后根据病情，逐渐加量，3～4d时，达1500ml。②NEEN组：伤后72h内均采用静脉营养，72h后，如无消化道出血及腹泻、呕吐等胃肠功能紊乱现象，再行鼻饲(方法同上)。
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1.4 消化道出血的判断方法 ①插鼻胃管后回抽胃液有咖啡样液体，查隐血+，排除口、鼻出血吞入因素后判断为消化道出血；②呕吐物中，大量咖啡样液体，隐血+；③黑便，粪常规隐血+。
1.5 结果 能全力鼻饲时间对应激性溃疡的影响见附表。
附表 能全力鼻饲时间对应激性溃疡的影响[例(%)]
n
GCS评分
消化道出血
EEN组(<72h)
29
6.7±1.3
6(20.69)
, http://www.100md.com
NEEN组(>72h)
41
6.5±1.4
18(43.9)
P值
>0.1
<0.05
2 讨论
脑外伤后出现神经源性应激性溃疡(又称Cushing溃疡)的现象已被人们普遍认同。病理上，把病变深度超过粘膜肌层者称为溃疡，未超过者称为糜烂。近年来，纤维胃镜的广泛应用证实了临床诊断的“应激性溃疡”的病理改变为胃乃至整个上消化道溃疡、广泛的粘膜糜烂及粘膜下出血。发病机制：①植物神经中枢位于丘脑下部沿脑干经交感、副交感神经到达胃肠[3]。当重症脑外伤累及脑干及丘脑下部时，交感神经异常兴奋，大量儿茶酚胺释放入血，引起胃肠粘膜血管剧烈收缩，局部组织缺血缺氧并导致粘膜组织在短期内大量坏死，而粘膜上皮细胞再生更新的速度也因缺血缺氧而减缓，同时，粘液分泌量减少，胃肠排空及蠕动减慢。在胃酸、胃蛋白酶的作用下形成糜烂、出血及溃疡。②当下丘脑受损时，通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，使糖皮质激素分泌增加，从而加速蛋白质分解，影响粘膜上皮细胞的再生修复。③有文献[4]报道，当脑干的迷走神经背核受刺激时，可使胃酸分泌急剧增多，促进和加重胃肠粘膜屏障的损害。④重症脑外伤作为一种超强刺激作用于机体，必然会引起全身应激反应，导致交感-肾上腺髓质系统的过度兴奋，儿茶酚胺大量释放，使机体处于高代谢、高分解、高消耗的状态，并很快出现负氮平衡，继而影响胃肠粘膜上皮的自身修复，使糜烂、溃疡、出血等病变进一步发展。“早期肠内营养”的理论依据正是针对以上机制进行治疗的。
, 百拇医药
本研究结果表明，我们所采用的早期(伤后72h内)鼻饲，持续24h缓慢滴注能全力的方法取得了较好的预期效果。其治疗机制为：①能全力为一种乳剂，不仅易于吸收而且与胃肠的粘附作用强。通过鼻胃管24h持续滴注，使其在胃肠表面形成一层人工的保护膜，加强了胃肠粘膜的屏障作用。②应激后的高代谢反应不利于粘膜上皮细胞的再生修复。粘膜屏障的破坏一方面是由于血管强烈收缩，局部血供不足，粘膜上皮坏死加速，另一方面，也由于负氮平衡，粘膜细胞再生减慢，导致坏死与再生的比例严重失调。早期肠内营养就是在机体最需要营养的时候，及时给予补充，迅速缓解“高代谢”与“高需求”之间的矛盾，大大改善机体的负氮平衡，增强胃肠粘膜的再生力。事实上，应激状态下的胃肠并不是完全丧失其功能的，而是具有相当的活力的。③能全力含有纤维素及短链脂肪酸(SCFAS)，SCFAS及其代谢产物(酮体)有促进小肠及结肠粘膜生长的作用，而纤维素能与细菌和毒素相结合，防止细菌移位，减少肠源性脓毒血症的发生，保证肠功能协调运转。④胃肠蠕动及腺体的分泌与胃肠周围的迷走神经及其分支的反馈有关。食物进入胃肠后，刺激粘膜及平滑肌的感受器，通过迷走神经反射，加强了蠕动及分泌型IgA(粘液)的产生，促使胃肠恢复功能。近年来，有人提出：“运动的胃比静止的胃更具有抵抗酸的能力”。这可能与早期肠内营养能维持分泌型IgA的产生，保持胃肠粘膜屏障的完整性有关。我们推测，早期肠内营养具有促进胃肠道功能恢复的作用。
, 百拇医药
本研究认为，在重症脑外伤早期(伤后72h内)行肠内营养是可行的，但要循序渐进和严密观察，根据实际情况，调整鼻饲量，防止发生胃潴留及返流现象，严密观察有无腹胀、腹泻及消化道出血等变化并及时作相应处理。
早期鼻饲能全力，不仅仅是单纯的营养支持作用，还能保持胃肠粘膜的完整性，减少消化道出血的发生，能促进伤后腹腔中胃肠及其他器官功能的恢复，以及防止细菌移位，减少肠道感染等作用。但对已发生消化道出血的患者能否进行鼻饲营养有待进一步研究。
参 考 文 献
[1] Geus WP,Lamers CB.Prevention of stress ulcer bleeding∶a review.Scand J Gastroenterole (Suppl),1990,178∶32
[2] 段国升，许百男.应激性溃疡的发病早期表现和预防措施.实用外科杂志，1987，7(4)∶211
[3] Kewalrmani LS.Neurogenic gastrointestinal ulceration and bleeding associated with spinal cord injuries.J Trauma,1979,19∶259
[4] 张小鹏，章 翔，易声禹.严重脑损伤后的急性上消化道病变.国外医学∶神经病学神经外科学分册，1992，19(1)∶38
(1999年12月30日收稿), http://www.100md.com