肝癌介入治疗中的门静脉和肝动脉造影CT检查及其意义
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您的位置：首页>>动态>>医学进展 中华放射学杂志2000年第34卷第1期
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肝癌介入治疗中的门静脉和肝动脉造影CT检查及其意义
韩铭钧 杨海赵钟春 苏洪英 任克
摘 要：目的：评价肝动脉造影CT扫描(CTHA)和动脉性门脉造影CT扫描(CTAP)在肝癌介入治疗中的应用价值和意义。方法：12例接受重复肝动脉化疗栓塞治疗的肝癌患者，利用双导管技术同时进行了CTAP和CTHA检查。结果：CTAP和CTHA发现29个直径小于10 mm的新病灶；CTAP明确显示了栓塞后肿瘤周边部的不同改变；CTHA显示了病灶的血供状况，提示了侧支供血、描绘出肝硬化结节的形态学改变及其演变过程中血供来源的变化。结论：肝癌介入治疗中的CTAP和CTHA检查具有重要的价值和意义。它能为介入治疗提供诸多有用的信息，指导介入治疗的实施。
关键词：血管造影术 体层摄影术 X线计算机 癌 肝细胞 栓塞，治疗性
肝脏的CT血管造影(computed angiography, CTA)包括肝动脉造影CT扫描(computed tomography hepatic arteriography, CTHA)和动脉性门脉造影CT扫描(computed tomography arterial portography, CTAP)。自Prando等[1]于1979年首次报告以来，随着CT机的改进，这项技术已得到很大发展。1998年以来，我们将CTAP、CTHA同时应用于重复介入治疗的肝癌患者，发现了CTA新的作用和价值。它在显示复发转移病灶，判断肿瘤血供，提示侧支供血等许多涉及肝癌介入治疗的关键问题上提供了常规CT和血管造影难以获得的有用信息，从而有利地指导了介入治疗的具体实施。
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材料与方法
患者12例。其中男11例，女1例，年龄36～64岁，平均47岁。全部经活检病理诊断为肝细胞癌，已经过1～3次肝动脉碘油化疗栓塞术治疗。
在血管造影室按常规肝动脉造影程序准备，在右侧股动脉经2次穿刺插入2支导管，2个穿刺点的距离为1 cm。将2支导管分别插入肝总动脉或肝固有动脉和肠系膜上动脉，用三通关闭导管。将留在体外的导管区域盖无菌敷料保护，将病人移至CT扫描室，仰卧于扫描床上。
先将肝动脉导管连接高压注射器行CTHA扫描，使用Toshiba Xpress/GX螺旋CT机，对比剂为30%安基格纳芬，技术参数为对比剂速率为1.7 ml/s，总量40 ml，注入5 s后从足侧开始扫描，层厚5 mm，螺距1.4，重建间隔3 mm。
CTHA结束5 min后，将高压注射器接到肠系膜上动脉导管，开始CTAP扫描，对比剂速率为3 ml/s，总量90 ml，注入30 s后开始扫描，其他与CTHA相同。
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将病人送回血管造影室，再常规行肝动脉造影。血管造影机为德国西门子公司Multistart OT血管造影机。
造影结束后，详细阅读常规CT、CTHA、CTAP和DSA图像，根据其结果，进行碘油乳剂肝动脉注入和栓塞治疗，栓塞剂使用明胶海绵。
结果
1.发现新病灶：12例病人中CTAP和CTHA共发现新病灶35个。其中12个病灶直径在10 mm以下，17个病灶在5 mm以下。在29个10 mm以下的病灶中常规CT和DSA仅发现7个病灶。
新病灶在CTAP上表现为点状、结节状或类圆形低密度灶，在CTHA上表现为明显强化的高密度，两者在解剖位置和形态上基本对应(图1)。
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图1 左叶肝癌，碘油化疗栓塞术后2个月，原病灶内密集的碘油充填，其内侧发生了瘤径为11 mm新病灶。左图为门脉造影，CT示新病灶为圆形低密度灶(箭头)，右图为肝动脉造影，CT表现为明显强化的高密度
2.原已栓塞病灶及其周边部的表现：原已经过栓塞治疗的病灶共35个，因已有碘油的充填和留滞，在CTAP和CTHA上均为高密度灶。在CTAP上，18个病灶与正常肝实质紧密相连，周边无低密度区，表示上一次栓塞效果确切。8例病人中的17个病灶周围有低密度带环绕，这些低密带在CTHA上有14个强化，变成高密度(图2)。笔者认为这些改变表示原病灶周边部残留的肿瘤组织，或病灶局部的浸润扩大。另3个肿瘤周边的低密度带在CTHA上未见明显强化，如除外侧支供血的情况，笔者认为这种CTAP上的低密度带是肿瘤所在区域门脉分支内癌栓形成和动-门脉分流所致。
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图2 左叶内侧段小肝癌病灶，碘油化疗栓塞术后5个月。左图为动脉性门脉造影CT扫描(CTAP)，示碘油充填的原病灶周围，可见低密度带环绕。右图为肝动脉造影CT扫描(CTHA)，示左图的低密度带明显强化，变成高密度，表示原病灶局部的浸润扩大
3.CTHA对肿瘤血供状况的显示：2例病人中的2个病灶在以前的DSA中显示为少血供病灶，经2次碘油栓塞治疗一直没有碘油进入和充填；施行CTA后，CTHA显示病灶明显强化，确认这些病灶并非少血供。根据这一认识，反复寻找并将导管超选择地插入该肿瘤的供血动脉进行造影，证实该病灶确为血供丰富的肿瘤。因其供应血管单独发自肝动脉主干且极度屈曲，在肝动脉造影时对比剂就优势地流向了其他瘤灶而不能足够地进入这一分支，使其表现为少血供。本次经超选择插管注入碘油乳剂，使肿瘤得到了满意的充填和栓塞(图3～5)。
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图3 肝内多发病灶，经2次碘油化疗栓塞，肝左叶位于中线上的病灶始终未得到满意的栓塞，仅有少量碘油沉积，认为是少血供病灶
图4 同图3病例，第3次介入治疗前的肝动脉造影CT扫描(CTHA)检查，示病灶明显强化(箭头)确认该病灶并非少血供
图5 同图3病例，将导管超选择地插入该病灶的供血动脉分支，注入碘油乳剂，使病灶得到了满意的充填和栓塞
4.CTA提示肿瘤的侧支供血：在3例多发结节型肝癌病 人中，CTAP显示了全部病灶，而在CTHA上部分病灶及其所在区域不强化，表现为低密度区，明确地提示了肝外侧支供血的存在。据此，在栓塞了那些由肝动脉供血的病灶之后，将导管拉出肝动脉，寻找侧支供血动脉，分别找到了供应肿瘤的右膈下动脉和胃左动脉，并进行了药物灌注和栓塞(图6，7)。
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图6 肝内多发病灶，右后叶一较大病灶在CTHA上大部分无强化，提示有侧支供血的存在。同时也清楚地显示了有小部分的肝动脉供血(箭头)
图7 同图6病例，DSA证明这一病灶的侧支供血来自于右膈下动脉
5.CTHA对肝硬化结节及其血供变化的显示：3例病人的CTHA清晰而细致地勾画出肝硬化结节的形态学改变，表现为弥漫存在的大小不等的低密度结节，周围环绕着血管增多而杂乱的较高密度的间隔。这些结节的密度并不完全一致，有密度相对稍高和更高者，也可见少数结节的密度已接近强化的肿瘤。常可见到从典型的低密度肝硬化结节到肿瘤的不同强化程度的结节性病变，错落相间地显示在1幅CTHA画面上(图8)，揭示了肝硬化结节演变过程中血供来源的变化。
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图8 CTHA显示了肝内广泛分布的肝硬化结节呈低密度，也有密度稍高的结节，而肿瘤的密度最高
讨论
CTAP和CTHA检查肝内小病灶的敏感性和特异性明显优于常规CT，这早已得到公认[2，3]。本研究表明：CTAP和CTHA显示小病灶的敏感性和特异性不仅超过CT，也超过了DSA。CTA清晰地显示了CT和DSA都未发现的小至5 mm以下的病灶，使我们调整导管位置，找到病灶进行治疗而未被遗漏，这些病灶在后来的碘油注入和碘油CT中得到证实。
CTAP对已经过栓塞治疗后的肿瘤周边部改变的显示具有重要的临床意义。这种能力为CTAP所独有，常规CT和DSA目前都不能像CTAP那样确切地显示栓塞后肿瘤周边部的改变。对栓塞后肿瘤周边部CTAP显示有低密度带者，均给予了相应的灌注或栓塞治疗。
2例病人的所谓“少血供”病灶经2次介入治疗均未能达到有效的灌注和栓塞，后经CTHA检查才明确了病灶的多血供性质，纠正了原来的误解，进行了超选择插管，达到了满意的治疗。
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如果某一肝段或肿瘤存在侧支供血，CTHA上该区域不强化，表现为低密度。这是CTHA的一个重要功能：提示侧支供血。经栓塞治疗的肿瘤常发生侧支供血，特别是在多发的肝内病灶中大部分为肝动脉供血，少数病灶为侧支供血的情况下，即便很有经验的介入医生也难以发现侧支供血的存在。本组的3例病人如果没有CTHA的明确提示，也很难想到侧支血管的存在。其中的1例，1个较大的病灶中既有大部分的侧支供血，又有小部分的肝动脉供血，CTHA把这一切显示得清清楚楚，这对即将进行的介入治疗的指导意义是不言而喻的。
CTHA能对肝硬化结节的形态学改变作出细致的描绘[4]。肝硬化结节在CTHA上密度的变化反映了肝硬化结节由门脉供血向肝动脉供血的转变，提示了硬化结节向恶性病变转化的趋势和过程。这有可能使我们把肝癌复发的诊断建立在复发之前，从而采取必要的治疗措施。
肝癌治疗后的复发转移十分常见，复查和复治是肝癌介入治疗中极其重要的环节。敏感而特异的复查手段是保证复治以至整个介入治疗质量和疗效的前提和关键。本研究表明：CTAP和CTHA为肝癌的介入治疗提供了一个最佳的复查手段，它为介入治疗提供了诸多极其珍贵的信息，有利地指导了介入治疗实践[5]，因此具有重要的价值和意义。至于其具体的适应范围，有待于进一步探讨。
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基金项目：辽宁省自然科学基金资助项目(9810500102)；国家“九.五”攻关课题基金资助项目(969070301)
作者单位：韩铭钧 沈阳，中国医科大学第一附属医院放射科 110001
杨 海 沈阳，中国医科大学第一附属医院放射科 110001
赵钟春 沈阳，中国医科大学第一附属医院放射科 110001
苏洪英 沈阳，中国医科大学第一附属医院放射科 110001
任 克 沈阳，中国医科大学第一附属医院放射科 110001
参考文献
[1]Prando A, Wallace S, Bernardino ME, et al. Computed tomographic arteriography of the liver. Radiology, 1979, 130:697-701.
, 百拇医药
[2]Nelson RC, Chezmar JL, Sugarbaker PH, et al. Hepatic tumors: comparison of CT during arterial portography, delayed CT, and MR imaging for preoperative evaluation. Radiology ,1989,172:27-34.
[3]Soyer P, Levesque M, Elias D, et al. Preoperative assessment of resectability of hepatic metastases from colonic carcinoma: CT portography vs sonography and dynamic CT. AJR ,1992,159:741-744.
[4]Lim JH, Kim EY, Lee WJ, et al. Regenerative nodules in liver cirrhosis: findings at CT during arterial portography and CT hepatic arteriography with histopathologic correlation. Radiology , 1999,210:451-458.
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[5]刘一之,倪才方,邵国良,等.CTA、CTAP在肝癌介入治疗中的作用.临床放射学杂志,1996,15：42-44.
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1.发现新病灶：12例病人中CTAP和CTHA共发现新病灶35个。其中12个病灶直径在10 mm以下，17个病灶在5 mm以下。在29个10 mm以下的病灶中常规CT和DSA仅发现7个病灶。
新病灶在CTAP上表现为点状、结节状或类圆形低密度灶，在CTHA上表现为明显强化的高密度，两者在解剖位置和形态上基本对应(图1)。
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图1 左叶肝癌，碘油化疗栓塞术后2个月，原病灶内密集的碘油充填，其内侧发生了瘤径为11 mm新病灶。左图为门脉造影，CT示新病灶为圆形低密度灶(箭头)，右图为肝动脉造影，CT表现为明显强化的高密度
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图2 左叶内侧段小肝癌病灶，碘油化疗栓塞术后5个月。左图为动脉性门脉造影CT扫描(CTAP)，示碘油充填的原病灶周围，可见低密度带环绕。右图为肝动脉造影CT扫描(CTHA)，示左图的低密度带明显强化，变成高密度，表示原病灶局部的浸润扩大
3.CTHA对肿瘤血供状况的显示：2例病人中的2个病灶在以前的DSA中显示为少血供病灶，经2次碘油栓塞治疗一直没有碘油进入和充填；施行CTA后，CTHA显示病灶明显强化，确认这些病灶并非少血供。根据这一认识，反复寻找并将导管超选择地插入该肿瘤的供血动脉进行造影，证实该病灶确为血供丰富的肿瘤。因其供应血管单独发自肝动脉主干且极度屈曲，在肝动脉造影时对比剂就优势地流向了其他瘤灶而不能足够地进入这一分支，使其表现为少血供。本次经超选择插管注入碘油乳剂，使肿瘤得到了满意的充填和栓塞(图3～5)。
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图3 肝内多发病灶，经2次碘油化疗栓塞，肝左叶位于中线上的病灶始终未得到满意的栓塞，仅有少量碘油沉积，认为是少血供病灶
图4 同图3病例，第3次介入治疗前的肝动脉造影CT扫描(CTHA)检查，示病灶明显强化(箭头)确认该病灶并非少血供
图5 同图3病例，将导管超选择地插入该病灶的供血动脉分支，注入碘油乳剂，使病灶得到了满意的充填和栓塞
4.CTA提示肿瘤的侧支供血：在3例多发结节型肝癌病 人中，CTAP显示了全部病灶，而在CTHA上部分病灶及其所在区域不强化，表现为低密度区，明确地提示了肝外侧支供血的存在。据此，在栓塞了那些由肝动脉供血的病灶之后，将导管拉出肝动脉，寻找侧支供血动脉，分别找到了供应肿瘤的右膈下动脉和胃左动脉，并进行了药物灌注和栓塞(图6，7)。
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图6 肝内多发病灶，右后叶一较大病灶在CTHA上大部分无强化，提示有侧支供血的存在。同时也清楚地显示了有小部分的肝动脉供血(箭头)
图7 同图6病例，DSA证明这一病灶的侧支供血来自于右膈下动脉
5.CTHA对肝硬化结节及其血供变化的显示：3例病人的CTHA清晰而细致地勾画出肝硬化结节的形态学改变，表现为弥漫存在的大小不等的低密度结节，周围环绕着血管增多而杂乱的较高密度的间隔。这些结节的密度并不完全一致，有密度相对稍高和更高者，也可见少数结节的密度已接近强化的肿瘤。常可见到从典型的低密度肝硬化结节到肿瘤的不同强化程度的结节性病变，错落相间地显示在1幅CTHA画面上(图8)，揭示了肝硬化结节演变过程中血供来源的变化。
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图8 CTHA显示了肝内广泛分布的肝硬化结节呈低密度，也有密度稍高的结节，而肿瘤的密度最高
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CTAP和CTHA检查肝内小病灶的敏感性和特异性明显优于常规CT，这早已得到公认[2，3]。本研究表明：CTAP和CTHA显示小病灶的敏感性和特异性不仅超过CT，也超过了DSA。CTA清晰地显示了CT和DSA都未发现的小至5 mm以下的病灶，使我们调整导管位置，找到病灶进行治疗而未被遗漏，这些病灶在后来的碘油注入和碘油CT中得到证实。
CTAP对已经过栓塞治疗后的肿瘤周边部改变的显示具有重要的临床意义。这种能力为CTAP所独有，常规CT和DSA目前都不能像CTAP那样确切地显示栓塞后肿瘤周边部的改变。对栓塞后肿瘤周边部CTAP显示有低密度带者，均给予了相应的灌注或栓塞治疗。
2例病人的所谓“少血供”病灶经2次介入治疗均未能达到有效的灌注和栓塞，后经CTHA检查才明确了病灶的多血供性质，纠正了原来的误解，进行了超选择插管，达到了满意的治疗。
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基金项目：辽宁省自然科学基金资助项目(9810500102)；国家“九.五”攻关课题基金资助项目(969070301)
作者单位：韩铭钧 沈阳，中国医科大学第一附属医院放射科 110001
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[1]Prando A, Wallace S, Bernardino ME, et al. Computed tomographic arteriography of the liver. Radiology, 1979, 130:697-701.
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[2]Nelson RC, Chezmar JL, Sugarbaker PH, et al. Hepatic tumors: comparison of CT during arterial portography, delayed CT, and MR imaging for preoperative evaluation. Radiology ,1989,172:27-34.
[3]Soyer P, Levesque M, Elias D, et al. Preoperative assessment of resectability of hepatic metastases from colonic carcinoma: CT portography vs sonography and dynamic CT. AJR ,1992,159:741-744.
[4]Lim JH, Kim EY, Lee WJ, et al. Regenerative nodules in liver cirrhosis: findings at CT during arterial portography and CT hepatic arteriography with histopathologic correlation. Radiology , 1999,210:451-458.
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[5]刘一之,倪才方,邵国良,等.CTA、CTAP在肝癌介入治疗中的作用.临床放射学杂志,1996,15：42-44.
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