门脉高压性胃病导致上消化道出血68例临床分析
作者：王琳 张琛 宋宇宏
单位：王琳(齐齐哈尔中国一重集团公司职工医院)；张琛(齐齐哈尔中国一重集团公司职工医院)；宋宇宏(佳木斯大学基础医学院)
关键词：门脉高压性胃病；上消化道出血；胃粘膜出血；心得安；甲氰咪胍
黑龙江医药科学000676 在很长一段时间内，人们一直认为食道胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压患者上消化道出血最主要的原因。本文通过对经胃镜诊断的门脉高压性胃病导致上消化道出血68例的临床分析，对本病的病理基础，诊断原则，治疗及预后进行了讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料
选住院病人68例，其中男52例，女16例，年龄25～73岁，平均50.7岁。有明确的肝硬化病史53例，无明确的肝硬化病史，住院经全面体检明确肝硬化诊断15例。
, 百拇医药
1.2 辅助检查
①胃镜检查∶全部病例均见不同程度的食道胃底静脉曲张，但曲张静脉均未破裂出血。而多见胃近端广泛粘膜下出血，病变胃粘膜呈弥漫性充血水肿、糜烂、点状出血或充血性红斑伴蜘蛛痣。典型的改变为胃粘膜多发性小红斑，绕以淡黄色网状区域成特征性花斑状镶嵌图案。12例病人镜检时发现同时存在消化性溃疡，其中胃溃疡8例，十二指肠球部溃疡4例。②病理检查∶上述病例经粘膜活检病理证实，病变粘膜均为轻重不等的炎症改变，少数病例可见窦部粘膜萎缩和轻度肠上皮化生。
2 治疗方法与结果
上述病例中有7例采取手术分流治疗，其它61例采取内科保守治疗(有9例住院治疗期间死亡)。我们将内科治疗组根据其是否采用药物预防再出血及所采用的药物不同分为三组。A组19例，采用普通的内科治疗即积极治疗原发肝病，改善肝功能和降低门脉高压。出血较多时给予扩容、止血、输血，难以控制的出血给予垂体后叶素治疗。B组22例，除采用A组治疗外同时给予心得安片口服，一日40～80mg以活动后心率降低25%有效。C组20例，除采用A组治疗方法外同时给予H2受体阻断剂甲氰咪胍，急性出血期静点，出血控制后改为口服。我们对内科保守治疗患者除9例治疗期间死亡外其它52例在出血完全控制后半个月到一个月内复查内镜(见表1)。
, 百拇医药
表1 三组治疗效果比较
无明显变化
较前好转
明显好转
粘膜完全正常
合计
例数
%
例数
%
例数
%
例数
, http://www.100md.com
%
A组
13
68.4
1
5.26
2
10.5
0
0
16
B组
1
4.55
, 百拇医药
5
22.73
11
50
2
9.09
19
C组
0
0
2
10
9
45
, http://www.100md.com
6
30
17
合计
14
-
8
-
22
-
8
-
52
三组的治疗效果有显著差异(χ2=40.4，P<0.05)。
, http://www.100md.com
另外我们对上述52例中的47例进行了两年的随访，结果见表2。
表2 两年的随访疗效比较(n=47)
再次出血人数
存活人数
死亡人数
合计
例数
例数
%
例数
%
例数
, 百拇医药
%
A组
6
35.7
2
14.28
6
42.85
14
B组
3
17.65
13
, 百拇医药 76.47
1
5.88
17
C组
2
12.5
13
81.25
1
6.25
16
合计
11
, http://www.100md.com
-
28
-
8
-
47
两年随访疗效三组有显著差异(χ2=18.03，P<0.05)。
3 讨论
门脉高压性胃病的发生与门静脉高压症、肝功能减退、高胃泌素血症等因素有关。门脉高压时静脉回流受阻，胃粘膜毛细血管静水压增高，通透性增加，大量血浆物质渗漏出现粘膜下广泛水肿，粘膜细胞静息电位下降，氢离子逆扩散增加，间质水肿增加了粘膜上皮细胞与毛细血管间距，一方面引起牢固结合部位分离，粘液胃粘膜屏障损害，使氢离子逆扩散入粘膜内引起局部活性物质的释放，从而启动胃粘膜损害的病理过程。另一方面氧和营养物质与代谢产物的交换发生障碍产生粘膜损害和腺上皮细胞的坏死。近年研究表明门脉高压症患者静脉回流不畅，而胃肠道内动脉血流灌流反而增加，门脉系与腹壁静脉系统相吻合沟通，建立侧支循环使动脉血不能直接经过毛细血管损害。综上所述，门脉高压性胃病最主要的病理基础是门脉高压。所以积极治疗原发肝病尽快改善肝功能和降低门脉高压是防治本病的关键。
, 百拇医药
到目前为止，除外科手术以外还没有很成功可靠的方法能达到持续地降低门静脉压力，应用多种药物来控制功能性门脉高压是目前研究的方向。本文总结心得安和甲氰咪胍可以明显地改善门脉高压性胃病患者的胃粘膜状态，B组的两年生存率76.47%明显高于A组(14.28%)。再出血率17.65%低于A组(35.7%)，心得安可以明显地降低心脏搏动指数减少心输出量，降低门脉压力从而改善门脉高压伴发的持续性重度胃炎。然而从长期的随访中可以看到长期服用心得安的病人常出现淡漠、头痛、恶心、眩晕等表现。还有可能诱发肝性脑病和加重肝脏损害。因为心得安在阻断b 1受体的同时也阻断b 2受体，使内脏血管收缩从而使门脉血流量下降，由于α受体兴奋肝的供血量也下降，所以在治疗门脉高压的同时确保肝脏再灌注是一个关键的问题。我们应当找出一种既能降低门脉压力又能增加肝脏灌注的理想药物。甲氰咪胍可以明显改善门脉高压性胃病的胃粘膜状态，减少再出血，C组的两年生存率81.25%明显高于A、B组，再出血率12.5%低于A、B组。组织胺可以引起肝静脉广泛痉挛而引起门脉压力升高，肝病患者的血中组织胺含量明显高于正常人，H2受体阻滞剂不失为降低门脉压力的理想药物。因为它在降低门脉压力的同时，门静脉和肝静脉的血流量都明显增加，还可以减少胃酸对胃粘膜的损害。为减少其肝脏损害可选用副作用小的第三代药物如雷尼替丁、法莫替丁等。总之，用药物降低门脉高压来防治门脉高压性胃病是切实可行的。
作者简介:王琳(1969-)女,山东巨野人,主治医师,学士。
(2000-10-27收稿), http://www.100md.com
单位：王琳(齐齐哈尔中国一重集团公司职工医院)；张琛(齐齐哈尔中国一重集团公司职工医院)；宋宇宏(佳木斯大学基础医学院)
关键词：门脉高压性胃病；上消化道出血；胃粘膜出血；心得安；甲氰咪胍
黑龙江医药科学000676 在很长一段时间内，人们一直认为食道胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压患者上消化道出血最主要的原因。本文通过对经胃镜诊断的门脉高压性胃病导致上消化道出血68例的临床分析，对本病的病理基础，诊断原则，治疗及预后进行了讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料
选住院病人68例，其中男52例，女16例，年龄25～73岁，平均50.7岁。有明确的肝硬化病史53例，无明确的肝硬化病史，住院经全面体检明确肝硬化诊断15例。
, 百拇医药
1.2 辅助检查
①胃镜检查∶全部病例均见不同程度的食道胃底静脉曲张，但曲张静脉均未破裂出血。而多见胃近端广泛粘膜下出血，病变胃粘膜呈弥漫性充血水肿、糜烂、点状出血或充血性红斑伴蜘蛛痣。典型的改变为胃粘膜多发性小红斑，绕以淡黄色网状区域成特征性花斑状镶嵌图案。12例病人镜检时发现同时存在消化性溃疡，其中胃溃疡8例，十二指肠球部溃疡4例。②病理检查∶上述病例经粘膜活检病理证实，病变粘膜均为轻重不等的炎症改变，少数病例可见窦部粘膜萎缩和轻度肠上皮化生。
2 治疗方法与结果
上述病例中有7例采取手术分流治疗，其它61例采取内科保守治疗(有9例住院治疗期间死亡)。我们将内科治疗组根据其是否采用药物预防再出血及所采用的药物不同分为三组。A组19例，采用普通的内科治疗即积极治疗原发肝病，改善肝功能和降低门脉高压。出血较多时给予扩容、止血、输血，难以控制的出血给予垂体后叶素治疗。B组22例，除采用A组治疗外同时给予心得安片口服，一日40～80mg以活动后心率降低25%有效。C组20例，除采用A组治疗方法外同时给予H2受体阻断剂甲氰咪胍，急性出血期静点，出血控制后改为口服。我们对内科保守治疗患者除9例治疗期间死亡外其它52例在出血完全控制后半个月到一个月内复查内镜(见表1)。
, 百拇医药
表1 三组治疗效果比较
无明显变化
较前好转
明显好转
粘膜完全正常
合计
例数
%
例数
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例数
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例数
, http://www.100md.com
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A组
13
68.4
1
5.26
2
10.5
0
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B组
1
4.55
, 百拇医药
5
22.73
11
50
2
9.09
19
C组
0
0
2
10
9
45
, http://www.100md.com
6
30
17
合计
14
-
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三组的治疗效果有显著差异(χ2=40.4，P<0.05)。
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另外我们对上述52例中的47例进行了两年的随访，结果见表2。
表2 两年的随访疗效比较(n=47)
再次出血人数
存活人数
死亡人数
合计
例数
例数
%
例数
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例数
, 百拇医药
%
A组
6
35.7
2
14.28
6
42.85
14
B组
3
17.65
13
, 百拇医药 76.47
1
5.88
17
C组
2
12.5
13
81.25
1
6.25
16
合计
11
, http://www.100md.com
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28
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8
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47
两年随访疗效三组有显著差异(χ2=18.03，P<0.05)。
3 讨论
门脉高压性胃病的发生与门静脉高压症、肝功能减退、高胃泌素血症等因素有关。门脉高压时静脉回流受阻，胃粘膜毛细血管静水压增高，通透性增加，大量血浆物质渗漏出现粘膜下广泛水肿，粘膜细胞静息电位下降，氢离子逆扩散增加，间质水肿增加了粘膜上皮细胞与毛细血管间距，一方面引起牢固结合部位分离，粘液胃粘膜屏障损害，使氢离子逆扩散入粘膜内引起局部活性物质的释放，从而启动胃粘膜损害的病理过程。另一方面氧和营养物质与代谢产物的交换发生障碍产生粘膜损害和腺上皮细胞的坏死。近年研究表明门脉高压症患者静脉回流不畅，而胃肠道内动脉血流灌流反而增加，门脉系与腹壁静脉系统相吻合沟通，建立侧支循环使动脉血不能直接经过毛细血管损害。综上所述，门脉高压性胃病最主要的病理基础是门脉高压。所以积极治疗原发肝病尽快改善肝功能和降低门脉高压是防治本病的关键。
, 百拇医药
到目前为止，除外科手术以外还没有很成功可靠的方法能达到持续地降低门静脉压力，应用多种药物来控制功能性门脉高压是目前研究的方向。本文总结心得安和甲氰咪胍可以明显地改善门脉高压性胃病患者的胃粘膜状态，B组的两年生存率76.47%明显高于A组(14.28%)。再出血率17.65%低于A组(35.7%)，心得安可以明显地降低心脏搏动指数减少心输出量，降低门脉压力从而改善门脉高压伴发的持续性重度胃炎。然而从长期的随访中可以看到长期服用心得安的病人常出现淡漠、头痛、恶心、眩晕等表现。还有可能诱发肝性脑病和加重肝脏损害。因为心得安在阻断b 1受体的同时也阻断b 2受体，使内脏血管收缩从而使门脉血流量下降，由于α受体兴奋肝的供血量也下降，所以在治疗门脉高压的同时确保肝脏再灌注是一个关键的问题。我们应当找出一种既能降低门脉压力又能增加肝脏灌注的理想药物。甲氰咪胍可以明显改善门脉高压性胃病的胃粘膜状态，减少再出血，C组的两年生存率81.25%明显高于A、B组，再出血率12.5%低于A、B组。组织胺可以引起肝静脉广泛痉挛而引起门脉压力升高，肝病患者的血中组织胺含量明显高于正常人，H2受体阻滞剂不失为降低门脉压力的理想药物。因为它在降低门脉压力的同时，门静脉和肝静脉的血流量都明显增加，还可以减少胃酸对胃粘膜的损害。为减少其肝脏损害可选用副作用小的第三代药物如雷尼替丁、法莫替丁等。总之，用药物降低门脉高压来防治门脉高压性胃病是切实可行的。
作者简介:王琳(1969-)女,山东巨野人,主治医师,学士。
(2000-10-27收稿), http://www.100md.com