隆乳术后纤维包膜挛缩的成因及防治
马显杰 鲁开化 艾玉峰 韩岩
摘 要 目的:阐明应用充注式假体，经乳晕切口，胸大肌后间隙隆乳术纤维包膜的成因及防治措施.方法:回顾我科自1992-12～1995-06共行充注式假体、乳晕切口、胸大肌后间隙隆乳术130例.结果:发生纤维包膜挛缩12例.结论:认为术后血肿是发生纤维包膜挛缩的首要原因，所以术中操作要轻柔，减少出血和术后引流十分必要.其次剥离腔隙不充分是发生纤维包膜挛缩的重要诱因.此外早期按摩对预防包膜挛缩是有益的.如形成包膜挛缩则需行手术切除松解.
关键词：隆乳术 包膜挛缩
0 引言
随着人民生活水平的提高，对美的要求越来越高，使隆乳术越来越被人们所接受.但随之而来的术后并发症也越来越多，尤其是术后纤维包膜挛缩的出现，使乳房变硬、变形，甚至乳房皮肤坏死、假体外露，造成严重的乳房畸形，给患者身心带来巨大的痛苦.对于包膜挛缩的成因各家说法不一，就我们130例隆乳者发生纤维包膜挛缩12例的临床经验认为：隆乳术后血肿、剥离腔隙不充分是形成纤维包膜挛缩的主要原因，而个体差异即体质原因致纤维包膜挛缩则很少见.
, 百拇医药
1 临床资料
自1992-12-22～1995-06-22共行经乳晕切口、胸大肌后间隙隆乳术130例，年龄19岁～51岁，均采用充注式硅胶假体.其中12例发生包膜挛缩，按Baker[1]乳房假体纤维包膜挛缩四级标准分级均为Ⅲ级～Ⅳ级，单侧纤维包膜挛缩7例.10例患者经1次手术松解纤维包膜挛缩治愈，2例患者松解挛缩后再次出现纤维包膜挛缩而终将假体取出.
2 纤维包膜挛缩的成因及预防措施
2.1 术后血肿的形成是发生纤维包膜挛缩的首要原因 经乳晕切口、胸大肌后间隙隆乳术是在肋间阻滞麻醉加局麻下施行的，术中穿过腺体组织，分开胸大肌的肌纤维进入胸大肌后间隙.要求隆乳者，大多胸廓扁平，胸大肌发育欠佳，故在胸大肌后间隙分离过程中，在其内、内下、外下象限不可避免将部分肌纤维分断，虽一般不会损伤较大的血管，也难免有渗血发生，术中可湿透1块～2块纱布，多数人认为不必放引流.临床观察发现，有的患者术后1 wk就有某一侧乳房变硬的现象，证明术后有血肿的存在，同时多数包膜挛缩均发生于一侧乳房，更是术后一侧乳房内有血肿发生的有力佐证.术后血肿慢慢吸收机化，导致纤维组织增生，最后产生纤维包膜挛缩.
, 百拇医药
预防措施①局麻液中加入适量的肾上腺素，我们通过临床观察，认为5 g/L布比卡因20 mL加入生理盐水100 mL再加肾上腺素10滴，局麻效果可靠，出血较少.这样可减少术中出血，但应防止加入过量的肾上腺素，术后引起反跳性出血.②在剥离胸大肌后间隙过程中，动作要轻巧，避免暴力撕扯，尽量不要将肌束撕断，以减少渗血渗液.③术后引流：这是预防血肿发生、减少纤维包膜挛缩的关键.通过对11例患者观察结果(Tab 1),可见术中无明显出血者术后放置引流仍有10 mL～36 mL，平均15 mL/侧的引流量(Tab 1)，故通过临床观察认为,靠假体压迫止血不可靠，而用负压引流有效.此11例患者通过3 mo～6 mo观察，未见有包膜挛缩现象发生.负压引流的制作：取塑料头皮针，将针头去掉，在塑料管上剪3个～5个侧孔，放入胸大肌后间隙内，缝合固定，用一次性空针，抽吸致负压后，反折塑料管，排出空针内液体或气体，再重新回吸，用胶布固定针芯，则空针内为负压，再将针柄固定于患者胸壁上，嘱患者注意观察，如针管内充满血液则来门诊更换.通过实践证明，此法简单、可靠，患者无带负压引流瓶的累赘，效果良好.
, 百拇医药
表1 隆乳术患者11例负压引流量*
Tab 1 Drainage volume in 11 cases of augmentation mammaplasty
Case
V(Drainage)/mL
t(Drainage)/h
No.
Left
Right
1
12
7
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48
2
17
28
48
3
12
16
48
4
10
14
48
5
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13
16
48
6
10
10
48
7
15
14
48
8
36
72
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9
12
14
48
10
16
12
48
11
13
14
48
*no intraoperative bleeding，with good results in all 11 cases.
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2.2 剥离腔隙充分是预防纤维包膜挛缩的重要措施 术中由于麻醉不好、患者配合欠佳，或有的患者强求隆乳后的高尖形态，而使剥离的腔隙不够大，放入假体注水后，势必造成假体折叠、尖角形成，刺激局部组织，纤维增生，形成局部较厚包膜，如再加上不恰当的按摩，折叠形成的尖角不断转动变换位置，终将造成纤维包膜挛缩.
预防措施:术中麻醉要确实，并劝说患者不要紧张，配合手术.剥离的腔隙要比假体直径大15%左右，即大于假体周缘1 cm.剥离时用力推拉，似乎达到了预定的范围，而实际上小于此范围.所以术中要特别注意.植入假体前后，要充分检查，植入假体，如发现假体并未充分展平，可取出假体质量新剥离此腔隙，以达到要求为止，不可嫌麻烦草草收场，留下后患.
2.3 局部按摩的作用 隆乳术后早期按摩是否能防止包膜挛缩，各家说法不一[2,3].本组12例发现包膜挛缩者，虽在医生正规指导下，甚至来医院由医生每日2次，每次进行15 min～20 min按摩，结果无1例有效，且有2例有愈来愈重的趋势.有人认为按摩可以促进局部血液循环有利于纤维组织的吸收，所以早期按摩会对预防纤维包膜挛缩，一旦包膜挛缩形成，只靠按摩不一定能奏效.
, 百拇医药
2.4 包膜挛缩的治疗 如果包膜挛缩已经形成，则需行手术切除松解.①麻醉：仍可采用肋间阻滞+局麻施行手术.②切口：从乳晕的原切口进入.③防止假体破裂：当手术进入到胸大肌后，可见增生的纤维包膜，此时采用切开腹膜的方法，用两把蚊式钳将包膜提起切开包膜，再夹住切开包膜的边缘，将其剪开，找到注射壶，抽出液体取出假体.④包膜的处理：用止血钳夹住包膜，仔细剥离，最好将包膜完全剥除，如完全剥离有困难，则可行放射状切开，此时并检查腔隙是否充分，但不论充分与否，均需将反折处包膜分开，以防术后复发.⑤术后放置负压引流.
作者简介：马显杰，男，1963-10-17生，辽宁省沈阳市人，汉族.1986年第四军医大学医疗系毕业.硕士.九七级博士生，发表论文20余篇.导师鲁开化.电话：(029)3221298
作者单位：第四军医大学西京医院整形外科中心,陕西 西安 710033
参考文献
, http://www.100md.com
1 Gylbert L，Asplund O，Jurell G.Capsular contracture after breast reconstruction with silicone-gel and saline-filled implants :A-6-year baleow-up.Plast Reconsts Surg,1990；85(3):373-377
2 蔺万广，朱恒源，全国耿et al.隆乳术后包膜挛缩91例分析.中华整形烧伤外科杂志，1993；9(1)：27-29
3 曹建平，方彰林，丁芷林et al.隆乳术后纤维包膜挛缩乳房硬化30例.实用美容整形外科杂志，1993;4(2)：82-84, 百拇医药
摘 要 目的:阐明应用充注式假体，经乳晕切口，胸大肌后间隙隆乳术纤维包膜的成因及防治措施.方法:回顾我科自1992-12～1995-06共行充注式假体、乳晕切口、胸大肌后间隙隆乳术130例.结果:发生纤维包膜挛缩12例.结论:认为术后血肿是发生纤维包膜挛缩的首要原因，所以术中操作要轻柔，减少出血和术后引流十分必要.其次剥离腔隙不充分是发生纤维包膜挛缩的重要诱因.此外早期按摩对预防包膜挛缩是有益的.如形成包膜挛缩则需行手术切除松解.
关键词：隆乳术 包膜挛缩
0 引言
随着人民生活水平的提高，对美的要求越来越高，使隆乳术越来越被人们所接受.但随之而来的术后并发症也越来越多，尤其是术后纤维包膜挛缩的出现，使乳房变硬、变形，甚至乳房皮肤坏死、假体外露，造成严重的乳房畸形，给患者身心带来巨大的痛苦.对于包膜挛缩的成因各家说法不一，就我们130例隆乳者发生纤维包膜挛缩12例的临床经验认为：隆乳术后血肿、剥离腔隙不充分是形成纤维包膜挛缩的主要原因，而个体差异即体质原因致纤维包膜挛缩则很少见.
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1 临床资料
自1992-12-22～1995-06-22共行经乳晕切口、胸大肌后间隙隆乳术130例，年龄19岁～51岁，均采用充注式硅胶假体.其中12例发生包膜挛缩，按Baker[1]乳房假体纤维包膜挛缩四级标准分级均为Ⅲ级～Ⅳ级，单侧纤维包膜挛缩7例.10例患者经1次手术松解纤维包膜挛缩治愈，2例患者松解挛缩后再次出现纤维包膜挛缩而终将假体取出.
2 纤维包膜挛缩的成因及预防措施
2.1 术后血肿的形成是发生纤维包膜挛缩的首要原因 经乳晕切口、胸大肌后间隙隆乳术是在肋间阻滞麻醉加局麻下施行的，术中穿过腺体组织，分开胸大肌的肌纤维进入胸大肌后间隙.要求隆乳者，大多胸廓扁平，胸大肌发育欠佳，故在胸大肌后间隙分离过程中，在其内、内下、外下象限不可避免将部分肌纤维分断，虽一般不会损伤较大的血管，也难免有渗血发生，术中可湿透1块～2块纱布，多数人认为不必放引流.临床观察发现，有的患者术后1 wk就有某一侧乳房变硬的现象，证明术后有血肿的存在，同时多数包膜挛缩均发生于一侧乳房，更是术后一侧乳房内有血肿发生的有力佐证.术后血肿慢慢吸收机化，导致纤维组织增生，最后产生纤维包膜挛缩.
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预防措施①局麻液中加入适量的肾上腺素，我们通过临床观察，认为5 g/L布比卡因20 mL加入生理盐水100 mL再加肾上腺素10滴，局麻效果可靠，出血较少.这样可减少术中出血，但应防止加入过量的肾上腺素，术后引起反跳性出血.②在剥离胸大肌后间隙过程中，动作要轻巧，避免暴力撕扯，尽量不要将肌束撕断，以减少渗血渗液.③术后引流：这是预防血肿发生、减少纤维包膜挛缩的关键.通过对11例患者观察结果(Tab 1),可见术中无明显出血者术后放置引流仍有10 mL～36 mL，平均15 mL/侧的引流量(Tab 1)，故通过临床观察认为,靠假体压迫止血不可靠，而用负压引流有效.此11例患者通过3 mo～6 mo观察，未见有包膜挛缩现象发生.负压引流的制作：取塑料头皮针，将针头去掉，在塑料管上剪3个～5个侧孔，放入胸大肌后间隙内，缝合固定，用一次性空针，抽吸致负压后，反折塑料管，排出空针内液体或气体，再重新回吸，用胶布固定针芯，则空针内为负压，再将针柄固定于患者胸壁上，嘱患者注意观察，如针管内充满血液则来门诊更换.通过实践证明，此法简单、可靠，患者无带负压引流瓶的累赘，效果良好.
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表1 隆乳术患者11例负压引流量*
Tab 1 Drainage volume in 11 cases of augmentation mammaplasty
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V(Drainage)/mL
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*no intraoperative bleeding，with good results in all 11 cases.
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2.2 剥离腔隙充分是预防纤维包膜挛缩的重要措施 术中由于麻醉不好、患者配合欠佳，或有的患者强求隆乳后的高尖形态，而使剥离的腔隙不够大，放入假体注水后，势必造成假体折叠、尖角形成，刺激局部组织，纤维增生，形成局部较厚包膜，如再加上不恰当的按摩，折叠形成的尖角不断转动变换位置，终将造成纤维包膜挛缩.
预防措施:术中麻醉要确实，并劝说患者不要紧张，配合手术.剥离的腔隙要比假体直径大15%左右，即大于假体周缘1 cm.剥离时用力推拉，似乎达到了预定的范围，而实际上小于此范围.所以术中要特别注意.植入假体前后，要充分检查，植入假体，如发现假体并未充分展平，可取出假体质量新剥离此腔隙，以达到要求为止，不可嫌麻烦草草收场，留下后患.
2.3 局部按摩的作用 隆乳术后早期按摩是否能防止包膜挛缩，各家说法不一[2,3].本组12例发现包膜挛缩者，虽在医生正规指导下，甚至来医院由医生每日2次，每次进行15 min～20 min按摩，结果无1例有效，且有2例有愈来愈重的趋势.有人认为按摩可以促进局部血液循环有利于纤维组织的吸收，所以早期按摩会对预防纤维包膜挛缩，一旦包膜挛缩形成，只靠按摩不一定能奏效.
, 百拇医药
2.4 包膜挛缩的治疗 如果包膜挛缩已经形成，则需行手术切除松解.①麻醉：仍可采用肋间阻滞+局麻施行手术.②切口：从乳晕的原切口进入.③防止假体破裂：当手术进入到胸大肌后，可见增生的纤维包膜，此时采用切开腹膜的方法，用两把蚊式钳将包膜提起切开包膜，再夹住切开包膜的边缘，将其剪开，找到注射壶，抽出液体取出假体.④包膜的处理：用止血钳夹住包膜，仔细剥离，最好将包膜完全剥除，如完全剥离有困难，则可行放射状切开，此时并检查腔隙是否充分，但不论充分与否，均需将反折处包膜分开，以防术后复发.⑤术后放置负压引流.
作者简介：马显杰，男，1963-10-17生，辽宁省沈阳市人，汉族.1986年第四军医大学医疗系毕业.硕士.九七级博士生，发表论文20余篇.导师鲁开化.电话：(029)3221298
作者单位：第四军医大学西京医院整形外科中心,陕西 西安 710033
参考文献
, http://www.100md.com
1 Gylbert L，Asplund O，Jurell G.Capsular contracture after breast reconstruction with silicone-gel and saline-filled implants :A-6-year baleow-up.Plast Reconsts Surg,1990；85(3):373-377
2 蔺万广，朱恒源，全国耿et al.隆乳术后包膜挛缩91例分析.中华整形烧伤外科杂志，1993；9(1)：27-29
3 曹建平，方彰林，丁芷林et al.隆乳术后纤维包膜挛缩乳房硬化30例.实用美容整形外科杂志，1993;4(2)：82-84, 百拇医药