颞浅血管为蒂的帽状腱膜瓣修复头颈肿瘤术后缺损
http://www.100md.com
中华卫鼻咽喉科杂志 2000年第35卷第1期
张彬 唐平章 祁永发 徐震纲 吴跃煌
摘 要：目的：了解以颞浅血管为蒂的帽状腱膜瓣在头颈部肿瘤术后缺损中的修复作用。方法：对近2年半内所做的连续17例带蒂帽状腱膜瓣修复头颈肿瘤术后缺损进行初步评价。修复部位包括鼻咽、颅底、上颌骨、眶底壁、口咽和口腔等肿瘤手术后缺损，缺损大小从(5 cm×5 cm)～(10 cm×10 cm)不等。介绍3例典型病例。描述了帽状腱膜瓣的应用解剖和手术操作。结果：17例中13例帽状睫膜瓣(76.5%)全部存活，4例(23.5%)部分坏死。3例发生轻度伤口并发症，随诊3～24个月，平均18个月的9例存活患者中，4例出现远期并发症，分别为张口困难3例，脱发1例。结论：帽状腱膜瓣是一种血运丰富，质地较薄，柔韧性好的修复组织。临床成功率高，并发症较少且轻，供区隐蔽，是头颈部肿瘤术后缺损，特别是颅底、眶底壁、鼻咽和口咽的理想修复材料之一。
关键词：头颈部肿瘤 外科皮瓣 修复外科手术方法 帽状腱膜瓣
, 百拇医药
头颈部肿瘤缺损后的修复，极具有挑战性，只有掌握多种理想的组织瓣修复方法，肿瘤广泛、彻底切除才有可能施行，患者的外观和功能才有可能得到恢复。对于面上份和颅底附近的缺损，各种带蒂的肌皮瓣由于长度问题应用受到限制，各种游离瓣则需要显微外科技术和器械，并且两者均造成供区组织丧失和功能外观缺陷。以颞浅血管为蒂的帽状腱膜瓣(又称为颞顶筋膜瓣)由于质薄而坚韧，血供丰富和柔性好，供区隐蔽，近十余年在头颈部缺损的修复中受到重视。我们从1996年开始应用此瓣一期修复头颈部肿瘤手术缺损，探索其外科修复的优缺点及适应证。
材料与方法
一、临床资料
1996年6月～1998年12月共17例患者应用了颞浅血管为蒂的帽状腱膜瓣修复头颈部肿瘤切除术后各种缺损。其中男11例，女6例，年龄9～67岁，平均47岁。除一例为颞部畸胎瘤外，其余16例均为恶性肿瘤，原发部位依次为上颌窦癌5例，鼻咽癌3例，颊粘膜癌2例，硬腭癌2例，磨牙后癌2例，舌癌1例，口咽癌1例。病理类型分别是鳞癌9例，低分化癌3例，腺样囊性癌2例，骨肉瘤1例，恶性纤维组织细胞瘤1例，畸胎瘤1例。
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15例恶性肿瘤患者接受了术前或术后根治性放射治疗，剂量55～80 Gy，平均65 Gy。除2例是II期病变外，其余均为III～IV期或复发的晚期肿瘤。肿瘤治疗除原发灶切除外，3例同期行颈清扫术，其中1例切除了同侧的颈内、外静脉。原发灶切除后的缺损大小从5 cm×5 cm到10 cm×10 cm不等，平均7 cm×8 cm。修复部位包括鼻咽3例，颅底3例，颧颞部3例，软硬腭3例，颊粘膜3例，眶底壁1，舌1例。4例同时联合颞肌辨修复， 以增加厚度。
二、应用解剖
颞顶部软组织层次(图1):一般说来颞线以上分为5层，颞线以下分为7层。颞线以上从浅至深分别为头皮、皮下组织、帽状腱膜、疏松结缔组织和颅骨骨膜。颞线以下分别是头皮、皮下组织、颞顶筋膜、疏松结缔组织、颞肌筋膜、颞肌和颅骨骨膜。帽状腱膜与颞顶筋膜为同一结构的筋膜组织并相互连续，厚约2～3 mm，浅面与皮下脂肪层连接较紧，其下方的疏松结缔组织为缺乏血管的“无”出血区。帽状腱膜层由于颞浅动脉分布于其中，有丰富的血运。颞浅动脉在耳屏水平从腮腺深面穿出，向上行于耳前，在颧弓位置分出颞中动脉供应颞肌筋膜。大约在颧弓上方2～4 cm处，颞浅动脉发出2终末支，即额支和顶支，后者为帽状腱膜的供应血管，垂直向上到头顶部[1]。顶支的体表标志为外耳道口与头部顶点连线的2cm带宽范围之内。颞浅静脉一般与动脉伴行，但位置靠其浅面。面神经的颞支也走行于腱
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图1 帽状腱膜瓣供应血管为颞浅动脉发出的顶支。图中①面神经的颞支，②颞浅动脉额支，③颞浅动脉顶支，④颞中动脉(供应颞肌筋膜血运)，⑤颞浅动脉，⑥耳颞神经
膜内，斜行越过颧弓，距眶外缘约1.5 cm[1]。
三、手术步骤
全身麻醉下采用多普勒探测或靠手触摸搏动，标出颞浅动脉及其顶支的走行。手术切口设计为一侧的半冠状切口。必要时头顶部也可附加一切口以便于暴露。手术的第一步骤是翻起切口前后的头皮，由于纤维脂肪隔将真皮与帽状腱膜紧密相连，没有明显的解剖层次，切开平面应紧贴毛囊下方，过浅会破坏头皮毛囊，过深将损伤颞浅动脉分支。双极电凝有利止血和减少止血造成的损伤。根据缺损大小决定帽状腱膜暴露的面积，最远端可达头部正中顶点。沿设计的帽状腱膜前后及远端切开，达骨膜或颞肌筋膜层上方，于疏松结缔组织层(也可于骨膜下)掀起帽状腱膜(颅骨膜)瓣，向下达颧弓，注意保护近心端血管蒂，颞浅动脉的额支需要在瓣的前缘处切断结扎，帽状腱膜瓣的血管蒂根部不宜过宽，约2.0～2.5 cm，位置贴近耳屏，以防止面神经颞支的损伤。根据修复的部位，腱膜瓣可从颧弓下方折转入口腔、口咽、鼻咽和上颌骨等部位修复相应缺损。供区头皮置负压引流，用浅色尼龙线连续缝合头皮。手术失血约150 ml， 手术时间1.5～2 h。
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结果
一、并发症
17例帽状腱膜瓣修复头颈部肿瘤缺损中13例(76.5%)全部存活，达到修复要求。4例远端部分坏死，坏死的面积占设计切取的20%～ 40%。未发生全部坏死。4例部分坏死中，1例坏死约20%，由于腱膜瓣设计较大，清除坏死组织后剩余的帽状腱膜瓣仍能覆盖颊粘膜创面，完成修复目的；1例坏死约35%，修复软腭部分坏死脱落后缺损，但覆盖颅底部分存活；1例坏死约30%，覆盖上颌骨切除后创面部分坏死，清除后肉芽生长愈合；1例坏死约40%，修复硬腭的帽状腱膜瓣坏死后，口鼻腔相通，修复失败。
近期并发症除4例(23.5%)帽状睫膜瓣部分坏死外，另3例(17.6%)发生供区头皮部分坏死、头皮下积液和受区伤口感染。
远期随诊结果：3例失随，5例1年内死于肿瘤未控；9例无瘤生存3～24个月，平均18个月。9例生存患者中4例(44.4%)出现远期并发症，分别为张口困难3例，脱发1例。
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二、典型病例
例1 男，58岁。左侧硬腭粘膜鳞状细胞癌T2N0M0，硬腭骨质部分受侵，上唇及鼻侧切开入路，将左半侧硬腭切除。缺损约5 cm×6 cm大小。同侧头皮冠状切口，切取7 cm×12 cm大小帽状腱膜瓣，从颧弓深面折入口腔，修复硬腭缺损，腱膜瓣全部存活(图2)。术后第3天即经口进食。术后1年复查，帽状腱膜瓣收缩约30%，表面已粘膜化，粘膜下可见较多的毛细血管(图3)，患者未配戴人工腭托，发音和进食正常，无并发症。
图2 帽状腱膜瓣修复左侧硬腭缺损。术后第2周外观，表面有肉芽组织生长
图3 与图2为同一病例。术后1年外观，帽状腱膜瓣收缩大约30%，表面已粘膜化
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例2 男，45岁。鼻咽低分化癌放射治疗70 Gy后2年，局部复发，鼻咽顶侧壁复发肿瘤侵犯上颌窦后壁、软腭、颞下窝和蝶窦。行左侧上颌骨切除、鼻咽顶侧壁及颞下窝复发灶切除。术中因蝶窦处肿瘤突入海绵窦未能彻底切除。颅中窝脑膜暴露约3 cm，取同侧帽状腱膜15 cm×20 cm大小，长度延伸超过顶中线3 cm。将帽状腱膜远端纵形剪开约6 cm长，经颧弓表面转入术腔，分别覆盖鼻咽顶侧壁创面、眶底壁和软腭。术后软腭部位的帽状腱膜部分坏死。鼻咽创面愈合好。失随。
例3 女，44岁。因上颌窦鳞癌T3N0M0术前放射治疗50 Gy。上颌窦前壁、顶壁，颧骨骨质明显破坏，其余各壁完整。Weber-Fergusson切口，行左侧上颌骨切除术，术中见眶下壁骨膜受侵，切除4 cm×5 cm范围骨膜，眶内容物暴露下坠，取同侧12 cm×16 cm帽状腱膜瓣，从颧弓深面插入上颌窦术腔。用长约8 cm小钛板恢复眶下缘位置；眶下壁后方剩余骨断端打3个小孔，将帽状腱膜一侧边缘通过此小孔固定于眶后方；前方与位于眶下缘的小钛板固定，起到悬吊帽状腱膜恢复眶内容物正常位置的作用，从而达到保留眼球的目的。碘仿纱条填塞术腔。术后10 d拆除碘仿纱条后见眶底帽状腱膜色泽红润，无并发症。3个月后通讯联系，患者仅有溢泪主述，无复视和视力减退，无脱发和头皮麻木症状。
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讨论
100年前就有人开始用帽状腱膜修复眼睑，但是近十多年来才被重新用于修复四肢、耳、鼻和头皮缺损。头颈部肿瘤手术后缺损一般用带蒂的帽状腱膜瓣来修复，不必做游离移植和血管吻合, 较好地解决了面上份和颅底附近缺损的修复难题。
颞顶部筋膜称谓较多，有颞浅筋膜、颞顶筋膜、头皮腱膜、颞顶帽状腱膜等，但最常用的是帽状腱膜[2]。有别于神经外科修复前颅底采用的帽状腱膜瓣，后者以眶上动脉和滑车上动脉为蒂。以颞浅动脉为蒂的帽状腱膜瓣较长，最长可达17～20 cm。质地柔软且韧性好，具有可向各种方向和角度旋转的优点和灵活性。血运好，厚度薄,适用于修复或覆盖各种创面；抗感染力强，有利于创面愈合。手术切口位于头皮部位，比较隐蔽，供区无缺陷和明显功能影响。帽状腱膜切取的部位一般不存在肿瘤淋巴结引流的问题，克服了以颈部血管为蒂的皮瓣或肌皮瓣影响肿瘤清扫根治性的问题。
帽状腱膜瓣的局限性主要是远期收缩明显，造成局部瘢痕样收缩、张口受限、下颌骨偏移、局部发紧等症状。主要发生于修复口腔缺损和接受了放射治疗的患者[3]。本组3例张口受限均发生在口腔癌患者中，因此口腔缺损，建议帽状腱膜瓣不作为修复的第一材料选择。如果游离皮瓣(如前臂皮瓣)坏死，帽状腱膜瓣由于存活率高，抗感染力强，是最好的弥补手段之一。帽状腱膜瓣较薄，不适宜于单独修复较大体积的缺损。但可折叠增加厚度，同时还可联合应用颞肌瓣，以克服厚度不够的弱点，后者的血供为颞深动脉。
, 百拇医药
供区多有暂时性区域脱发，但永久性脱发发生较少，一般是由于分离头皮时损伤了毛囊所致，建议手术仔细操作，双极电凝止血。可随经验的增多，逐渐避免这一并发症。帽状腱膜瓣部分坏死，主要是损伤了部分血供血管，但如切取过长，超过了中线，也可能导致远端坏死。解剖证实两侧几乎没有毛细血管在中线交通[4]，建议一般不要延长过中线。如本组典型病例2帽状腱膜瓣长20 cm，超过了中线3 cm，发生部分坏死。此例帽状腱膜瓣远端被纵形剪开也可能是部分坏死的原因之一，因为颞浅动脉的顶支，只有少数情况下才发出两支平行的更小的终末支。由于耳颞神经同帽状腱膜一同被切取，颞部头皮可能有感觉麻木，但术后多有不同程度恢复。
切断颈内、外静脉，似乎并不影响帽状腱膜瓣的存活，原因可能是腱膜瓣表面渗血解决了近期静脉回流问题。远期则可通过与周围组织建立侧枝循环解决回流状况。帽状腱膜表面可再植游离皮片，但也可以不植皮，待其表面粘膜化[5]。
我们通过与英国外科医师交流过程中[6]，学习了此组织瓣的修复技术，将此技术应用于修复眶底壁，为上颌窦癌眶下壁骨膜和部分眶周脂肪受侵患者保留了眼球，保证了生活质量；应用于覆盖大剂量放射治疗后复发的鼻咽癌手术后颅底和咽侧创面，防止了感染和颈内动脉大出血的并发症，取得了良好的临床效果。
, 百拇医药
我们认为带蒂的帽状腱膜瓣是一种血运丰富、存活率高、质薄而坚韧、有较长血管蒂和足够面积的理想修复组织瓣，供区切口隐蔽，损伤和并发症轻，是头颈部肿瘤术后缺损修复的理想材料之一，特别适合于颅底、眶底壁、鼻咽和口咽的修复。
作者单位：张 彬 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 100021
唐平章 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 100021
祁永发 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 100021
徐震纲 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 100021
吴跃煌 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 100021
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参考文献
[1]Cheney ML, Varvares MA, Nadol JB Jr. The Temporoparietal fascial flap in head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1993，119: 618-623.
[2]Abul-Hassan HS, von Drasek-Ascher G, Acland RD. Surgical anatomy and blood supply of the fascial layers of the temporal region. Plast Reconstr Surg， 1986， 77: 17-28.
[3]Tighe JVP.Restricted mandibular opening complicating intraoral galeal flap reconstruction and radiotherapy: case report. Br J Plast Surg，1996，49: 187-189.
, 百拇医药
[4]Har-Shai Y,Fukuta K, Collares M, et al. The vascular anatomy of the galeal flap in the interparietal and midline regions. Plast Reconstr Surg，1992，89: 64-69.
[5]Cheney ML.Temporoparietal fascia.In: Urken ML，ed. Atlas of Regional and Free Flaps for Head and Neck Reconstruction.New York：Raven Press，1995.197-211.
[6]Ilankovan V, Adcock SD. The galeo pericranial flap in oropharyngeal reconstruction. Br J Oral Maxillo Fac Surg,1996, 34: 47-50., 百拇医药
摘 要：目的：了解以颞浅血管为蒂的帽状腱膜瓣在头颈部肿瘤术后缺损中的修复作用。方法：对近2年半内所做的连续17例带蒂帽状腱膜瓣修复头颈肿瘤术后缺损进行初步评价。修复部位包括鼻咽、颅底、上颌骨、眶底壁、口咽和口腔等肿瘤手术后缺损，缺损大小从(5 cm×5 cm)～(10 cm×10 cm)不等。介绍3例典型病例。描述了帽状腱膜瓣的应用解剖和手术操作。结果：17例中13例帽状睫膜瓣(76.5%)全部存活，4例(23.5%)部分坏死。3例发生轻度伤口并发症，随诊3～24个月，平均18个月的9例存活患者中，4例出现远期并发症，分别为张口困难3例，脱发1例。结论：帽状腱膜瓣是一种血运丰富，质地较薄，柔韧性好的修复组织。临床成功率高，并发症较少且轻，供区隐蔽，是头颈部肿瘤术后缺损，特别是颅底、眶底壁、鼻咽和口咽的理想修复材料之一。
关键词：头颈部肿瘤 外科皮瓣 修复外科手术方法 帽状腱膜瓣
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头颈部肿瘤缺损后的修复，极具有挑战性，只有掌握多种理想的组织瓣修复方法，肿瘤广泛、彻底切除才有可能施行，患者的外观和功能才有可能得到恢复。对于面上份和颅底附近的缺损，各种带蒂的肌皮瓣由于长度问题应用受到限制，各种游离瓣则需要显微外科技术和器械，并且两者均造成供区组织丧失和功能外观缺陷。以颞浅血管为蒂的帽状腱膜瓣(又称为颞顶筋膜瓣)由于质薄而坚韧，血供丰富和柔性好，供区隐蔽，近十余年在头颈部缺损的修复中受到重视。我们从1996年开始应用此瓣一期修复头颈部肿瘤手术缺损，探索其外科修复的优缺点及适应证。
材料与方法
一、临床资料
1996年6月～1998年12月共17例患者应用了颞浅血管为蒂的帽状腱膜瓣修复头颈部肿瘤切除术后各种缺损。其中男11例，女6例，年龄9～67岁，平均47岁。除一例为颞部畸胎瘤外，其余16例均为恶性肿瘤，原发部位依次为上颌窦癌5例，鼻咽癌3例，颊粘膜癌2例，硬腭癌2例，磨牙后癌2例，舌癌1例，口咽癌1例。病理类型分别是鳞癌9例，低分化癌3例，腺样囊性癌2例，骨肉瘤1例，恶性纤维组织细胞瘤1例，畸胎瘤1例。
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15例恶性肿瘤患者接受了术前或术后根治性放射治疗，剂量55～80 Gy，平均65 Gy。除2例是II期病变外，其余均为III～IV期或复发的晚期肿瘤。肿瘤治疗除原发灶切除外，3例同期行颈清扫术，其中1例切除了同侧的颈内、外静脉。原发灶切除后的缺损大小从5 cm×5 cm到10 cm×10 cm不等，平均7 cm×8 cm。修复部位包括鼻咽3例，颅底3例，颧颞部3例，软硬腭3例，颊粘膜3例，眶底壁1，舌1例。4例同时联合颞肌辨修复， 以增加厚度。
二、应用解剖
颞顶部软组织层次(图1):一般说来颞线以上分为5层，颞线以下分为7层。颞线以上从浅至深分别为头皮、皮下组织、帽状腱膜、疏松结缔组织和颅骨骨膜。颞线以下分别是头皮、皮下组织、颞顶筋膜、疏松结缔组织、颞肌筋膜、颞肌和颅骨骨膜。帽状腱膜与颞顶筋膜为同一结构的筋膜组织并相互连续，厚约2～3 mm，浅面与皮下脂肪层连接较紧，其下方的疏松结缔组织为缺乏血管的“无”出血区。帽状腱膜层由于颞浅动脉分布于其中，有丰富的血运。颞浅动脉在耳屏水平从腮腺深面穿出，向上行于耳前，在颧弓位置分出颞中动脉供应颞肌筋膜。大约在颧弓上方2～4 cm处，颞浅动脉发出2终末支，即额支和顶支，后者为帽状腱膜的供应血管，垂直向上到头顶部[1]。顶支的体表标志为外耳道口与头部顶点连线的2cm带宽范围之内。颞浅静脉一般与动脉伴行，但位置靠其浅面。面神经的颞支也走行于腱
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图1 帽状腱膜瓣供应血管为颞浅动脉发出的顶支。图中①面神经的颞支，②颞浅动脉额支，③颞浅动脉顶支，④颞中动脉(供应颞肌筋膜血运)，⑤颞浅动脉，⑥耳颞神经
膜内，斜行越过颧弓，距眶外缘约1.5 cm[1]。
三、手术步骤
全身麻醉下采用多普勒探测或靠手触摸搏动，标出颞浅动脉及其顶支的走行。手术切口设计为一侧的半冠状切口。必要时头顶部也可附加一切口以便于暴露。手术的第一步骤是翻起切口前后的头皮，由于纤维脂肪隔将真皮与帽状腱膜紧密相连，没有明显的解剖层次，切开平面应紧贴毛囊下方，过浅会破坏头皮毛囊，过深将损伤颞浅动脉分支。双极电凝有利止血和减少止血造成的损伤。根据缺损大小决定帽状腱膜暴露的面积，最远端可达头部正中顶点。沿设计的帽状腱膜前后及远端切开，达骨膜或颞肌筋膜层上方，于疏松结缔组织层(也可于骨膜下)掀起帽状腱膜(颅骨膜)瓣，向下达颧弓，注意保护近心端血管蒂，颞浅动脉的额支需要在瓣的前缘处切断结扎，帽状腱膜瓣的血管蒂根部不宜过宽，约2.0～2.5 cm，位置贴近耳屏，以防止面神经颞支的损伤。根据修复的部位，腱膜瓣可从颧弓下方折转入口腔、口咽、鼻咽和上颌骨等部位修复相应缺损。供区头皮置负压引流，用浅色尼龙线连续缝合头皮。手术失血约150 ml， 手术时间1.5～2 h。
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结果
一、并发症
17例帽状腱膜瓣修复头颈部肿瘤缺损中13例(76.5%)全部存活，达到修复要求。4例远端部分坏死，坏死的面积占设计切取的20%～ 40%。未发生全部坏死。4例部分坏死中，1例坏死约20%，由于腱膜瓣设计较大，清除坏死组织后剩余的帽状腱膜瓣仍能覆盖颊粘膜创面，完成修复目的；1例坏死约35%，修复软腭部分坏死脱落后缺损，但覆盖颅底部分存活；1例坏死约30%，覆盖上颌骨切除后创面部分坏死，清除后肉芽生长愈合；1例坏死约40%，修复硬腭的帽状腱膜瓣坏死后，口鼻腔相通，修复失败。
近期并发症除4例(23.5%)帽状睫膜瓣部分坏死外，另3例(17.6%)发生供区头皮部分坏死、头皮下积液和受区伤口感染。
远期随诊结果：3例失随，5例1年内死于肿瘤未控；9例无瘤生存3～24个月，平均18个月。9例生存患者中4例(44.4%)出现远期并发症，分别为张口困难3例，脱发1例。
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二、典型病例
例1 男，58岁。左侧硬腭粘膜鳞状细胞癌T2N0M0，硬腭骨质部分受侵，上唇及鼻侧切开入路，将左半侧硬腭切除。缺损约5 cm×6 cm大小。同侧头皮冠状切口，切取7 cm×12 cm大小帽状腱膜瓣，从颧弓深面折入口腔，修复硬腭缺损，腱膜瓣全部存活(图2)。术后第3天即经口进食。术后1年复查，帽状腱膜瓣收缩约30%，表面已粘膜化，粘膜下可见较多的毛细血管(图3)，患者未配戴人工腭托，发音和进食正常，无并发症。
图2 帽状腱膜瓣修复左侧硬腭缺损。术后第2周外观，表面有肉芽组织生长
图3 与图2为同一病例。术后1年外观，帽状腱膜瓣收缩大约30%，表面已粘膜化
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例2 男，45岁。鼻咽低分化癌放射治疗70 Gy后2年，局部复发，鼻咽顶侧壁复发肿瘤侵犯上颌窦后壁、软腭、颞下窝和蝶窦。行左侧上颌骨切除、鼻咽顶侧壁及颞下窝复发灶切除。术中因蝶窦处肿瘤突入海绵窦未能彻底切除。颅中窝脑膜暴露约3 cm，取同侧帽状腱膜15 cm×20 cm大小，长度延伸超过顶中线3 cm。将帽状腱膜远端纵形剪开约6 cm长，经颧弓表面转入术腔，分别覆盖鼻咽顶侧壁创面、眶底壁和软腭。术后软腭部位的帽状腱膜部分坏死。鼻咽创面愈合好。失随。
例3 女，44岁。因上颌窦鳞癌T3N0M0术前放射治疗50 Gy。上颌窦前壁、顶壁，颧骨骨质明显破坏，其余各壁完整。Weber-Fergusson切口，行左侧上颌骨切除术，术中见眶下壁骨膜受侵，切除4 cm×5 cm范围骨膜，眶内容物暴露下坠，取同侧12 cm×16 cm帽状腱膜瓣，从颧弓深面插入上颌窦术腔。用长约8 cm小钛板恢复眶下缘位置；眶下壁后方剩余骨断端打3个小孔，将帽状腱膜一侧边缘通过此小孔固定于眶后方；前方与位于眶下缘的小钛板固定，起到悬吊帽状腱膜恢复眶内容物正常位置的作用，从而达到保留眼球的目的。碘仿纱条填塞术腔。术后10 d拆除碘仿纱条后见眶底帽状腱膜色泽红润，无并发症。3个月后通讯联系，患者仅有溢泪主述，无复视和视力减退，无脱发和头皮麻木症状。
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讨论
100年前就有人开始用帽状腱膜修复眼睑，但是近十多年来才被重新用于修复四肢、耳、鼻和头皮缺损。头颈部肿瘤手术后缺损一般用带蒂的帽状腱膜瓣来修复，不必做游离移植和血管吻合, 较好地解决了面上份和颅底附近缺损的修复难题。
颞顶部筋膜称谓较多，有颞浅筋膜、颞顶筋膜、头皮腱膜、颞顶帽状腱膜等，但最常用的是帽状腱膜[2]。有别于神经外科修复前颅底采用的帽状腱膜瓣，后者以眶上动脉和滑车上动脉为蒂。以颞浅动脉为蒂的帽状腱膜瓣较长，最长可达17～20 cm。质地柔软且韧性好，具有可向各种方向和角度旋转的优点和灵活性。血运好，厚度薄,适用于修复或覆盖各种创面；抗感染力强，有利于创面愈合。手术切口位于头皮部位，比较隐蔽，供区无缺陷和明显功能影响。帽状腱膜切取的部位一般不存在肿瘤淋巴结引流的问题，克服了以颈部血管为蒂的皮瓣或肌皮瓣影响肿瘤清扫根治性的问题。
帽状腱膜瓣的局限性主要是远期收缩明显，造成局部瘢痕样收缩、张口受限、下颌骨偏移、局部发紧等症状。主要发生于修复口腔缺损和接受了放射治疗的患者[3]。本组3例张口受限均发生在口腔癌患者中，因此口腔缺损，建议帽状腱膜瓣不作为修复的第一材料选择。如果游离皮瓣(如前臂皮瓣)坏死，帽状腱膜瓣由于存活率高，抗感染力强，是最好的弥补手段之一。帽状腱膜瓣较薄，不适宜于单独修复较大体积的缺损。但可折叠增加厚度，同时还可联合应用颞肌瓣，以克服厚度不够的弱点，后者的血供为颞深动脉。
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供区多有暂时性区域脱发，但永久性脱发发生较少，一般是由于分离头皮时损伤了毛囊所致，建议手术仔细操作，双极电凝止血。可随经验的增多，逐渐避免这一并发症。帽状腱膜瓣部分坏死，主要是损伤了部分血供血管，但如切取过长，超过了中线，也可能导致远端坏死。解剖证实两侧几乎没有毛细血管在中线交通[4]，建议一般不要延长过中线。如本组典型病例2帽状腱膜瓣长20 cm，超过了中线3 cm，发生部分坏死。此例帽状腱膜瓣远端被纵形剪开也可能是部分坏死的原因之一，因为颞浅动脉的顶支，只有少数情况下才发出两支平行的更小的终末支。由于耳颞神经同帽状腱膜一同被切取，颞部头皮可能有感觉麻木，但术后多有不同程度恢复。
切断颈内、外静脉，似乎并不影响帽状腱膜瓣的存活，原因可能是腱膜瓣表面渗血解决了近期静脉回流问题。远期则可通过与周围组织建立侧枝循环解决回流状况。帽状腱膜表面可再植游离皮片，但也可以不植皮，待其表面粘膜化[5]。
我们通过与英国外科医师交流过程中[6]，学习了此组织瓣的修复技术，将此技术应用于修复眶底壁，为上颌窦癌眶下壁骨膜和部分眶周脂肪受侵患者保留了眼球，保证了生活质量；应用于覆盖大剂量放射治疗后复发的鼻咽癌手术后颅底和咽侧创面，防止了感染和颈内动脉大出血的并发症，取得了良好的临床效果。
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我们认为带蒂的帽状腱膜瓣是一种血运丰富、存活率高、质薄而坚韧、有较长血管蒂和足够面积的理想修复组织瓣，供区切口隐蔽，损伤和并发症轻，是头颈部肿瘤术后缺损修复的理想材料之一，特别适合于颅底、眶底壁、鼻咽和口咽的修复。
作者单位：张 彬 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 100021
唐平章 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 100021
祁永发 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 100021
徐震纲 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 100021
吴跃煌 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 100021
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参考文献
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