嵌顿性胆总管或胆囊管结石的介入性综合治疗
单鸿 David A Kumpe
摘要 目的：评价多种介入性取石技术综合应用于1组患有嵌顿性胆管结石，且被视为手术高危病人的治疗效果。方法：9例(男2例，女7例，平均年龄50.7岁)患者中，6例曾有接受内窥镜下取石失败或手术直视下取石再复发的病史；在发生部位上，计有7例胆总管结石，1例胆囊管结石，1例胆总管合并胆囊管残端结石；多发性结石5例，单发性结石4例；最大结石直径约为3.0 cm。在处理方法上，建立经皮肝胆管和内窥镜下经十二指肠逆向胆管两种通道，采用球囊扩张胆管成形，机械网篮或液电碎石技术来排除结石，其中5例主要由网篮取石，4例靠液电碎石。结果：9例共接受手术14次，术后胆管追踪造影显示结石几乎全部清除，无一例出现严重并发症。结论：对于嵌顿性或直径超过1.5 cm的胆总管或胆囊管结石，通过经皮肝胆管和内窥镜下逆向胆管结合途径，运用机械或液电等多种技术可成功排除结石。同时，掌握好操作要点可有效地减少并发症的发生。
, http://www.100md.com
关键词：胆结石 碎石术 放射学 介入性 胰胆管造影术 内窥镜逆行
尽管在胆石症的治疗上，一些少侵袭性碎石技术已取得了非常大的进展，特别是对于被视为手术高危病人，非外科性取(碎)石技术实际上已取代了传统意义上的直视下胆管或胆囊切开术[1-4]。然而，统计资料中有10%～15%的胆石症术后复发或残余结石，这一事实表明，胆石症的治疗仍然存在许多棘手的难题。发生在胆总管远端或胆囊管残端的嵌顿性结石和直径大于1.5 cm的大结石，即是治疗中的主要难点；另外，胆石症患者在合并十二指肠乳头周围憩室，或曾经接受过Billroth Ⅱ式胃切除后行胆-肠吻合术，以及胆管感染后狭窄时，单一地采用某种经皮或经内窥镜的取石术均难以获得成功。
笔者报告9例被视为手术高危的胆总管或胆囊管嵌顿性结石成功取石的经验，强调多种介入技术综合运用的意义。
表1 9例胆石症患者的结石发生位置与主要临床资料
, 百拇医药
病例
年龄(岁)
性别
结石部位
结石性质
相关治疗史
主要临床诊断
1
58
女
CBD远端及汇合部
嵌顿、多发
EST后
, 百拇医药
多发性胆总管结石
2
70
女
胆囊管
嵌顿、单发
LCT及SCT后
胆囊管结石
3
71
女
CBD远端
嵌顿、多发
, 百拇医药
SCT后
多发性胆总管结石
4
21
女
CBD及胆囊管残端
嵌顿、多发
LCT后
胆总管残余结石并胆汁漏
5
29
男
CBD汇合部
, 百拇医药
嵌顿、单发
-
①胆石症；②硬化性胆管炎
6
56
女
CBD远端
嵌顿、单发
SCT后
胆总管残余结石
7
40
女
, 百拇医药
CBD汇合部及左肝管
嵌顿、多发
-
①胆石症；②胆汁性肝硬化
8
85
男
CBD中远段
嵌顿、多发
-
①胆石症；②肺气肿
9
26
, 百拇医药
女
CBD远端
嵌顿、单发
EST后
胆总管结石
注：CBD:胆总管；EST:内窥镜下扩约肌切开术；LCT:腹腔镜下胆囊切除术；SCT:外科性胆囊切除术材料与方法
本组9例胆石症患者，年龄范围在21～85岁，平均年龄50.7岁，男2例，女7例。在接受该次治疗前，6例曾接受过内窥镜下或直视手术下取石治疗(详见表1)。在结石发生部位上，7例为胆总管结石(其中5例位于胆总管远端)，1例为胆囊管结石，1例为胆总管合并胆囊管残端结石；多发性结石5例，单发性结石4例；最大结石直径为3.0 cm，最小为1.0 cm。
, 百拇医药 在选择治疗方案上，遵循经皮肝穿刺和内窥镜逆行胆管双向结合运用的原则，需要介入和内窥镜医生的密切配合。具体操作上含2个基本步骤：(1)建立经皮-肝-胆管-十二指肠通道，为术中造影定位、通道扩张、腔内冲洗、粉碎或套取结石，以及为内窥镜操作提供导向。(2)建立经口腔-十二指肠-逆向胆管途径，行内窥镜下十二指肠乳头扩约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)，为结石的套取或排出开放向肠内的通道。本组9例中5例主要靠网篮技术(basket mechanical lithotripsy, BML)，4例用腔内液电碎石技术(electrohydraulic lithotripsy, EHL)。网篮可经皮或经内窥镜引入，而EHL中的液电探头均通过经皮肝胆管途径。
所用主要器材包括：经皮肝穿刺胆管造影(PTC)针，扩张管(6.0～18.0 F)，可剥脱长鞘，通用导管及导丝，胃肠纤维内窥镜(Olympus)，Dormia(Cook)和Sequra(Medi-Tech)网篮，EHL装置(Olympus, Walz)。
, http://www.100md.com
术前常规口服广谱抗生素，一般选择在行取石治疗前5～10天，建立经皮下-胆管引流通道；术中用生理盐水作腔内冲洗(用量1 000～1 500 ml左右)；术后保留胆-肠道内引流管。
结果
9例患者共接受经皮肝及经窥镜下联合取石术式14次(见表2)，其中6例为1次排石完成，2例需3次，1例为2次。接受多次手术者，其间隔时间在2～5天不等；在术后造影复查片上，结石几乎全部得到清除(图1～8)；术后保留引流管最长时间为148天，无严重并发症出现。
表2 9例胆石症患者选用联合排石术式及结果
病例 表2 9例胆石症患者选用联合排石术式及结果
联合术式
手术次数
, 百拇医药
引流时间(天)
结石清除
状况
术前
术后
1
EST+PBP+BL
3
11
21
-
2
EST+EHL
, 百拇医药
1
8
9
-
3
EST+PBP+BL
2
7
19
-
4
EST+PBP+BL
1
, http://www.100md.com 14
34
-
5
EST+EHL+PBP
1
31
148
±
6
EST+EHL+PBP
1
6
, http://www.100md.com 24
-
7
EST+PBP+BL
1
7
19
-
8
ET+EHL+BL
3
6
45
±
, 百拇医药
9
EST+PBP+BL
1
8
23
-
注：EST:内窥镜下十二指肠乳头扩约肌切开术；PBP:经皮胆管内球囊成形推压技术；BL:网篮取石术；EHL:液电碎石术；-表示清除；±表示几乎全部清除。另外，所有病例术中均采用冲洗技术；术中引流时间不等于实际追踪天数
, 百拇医药
图1～4 为同一病例，女，58岁。临床诊断为多发性胆总管结石。图1示结石位于左右肝管汇合部及胆总管下段，最大结石直径约25 mm；胆总管及肝内胆管扩张。取石前经皮放置内外引流管。图2为术中采用经皮右侧和腹前双向入路，结合内窥镜下扩约肌切开技术，用Sequra网篮套取汇合部结石，用Dormia网篮逆向套取胆总管下段结石。图3示经内窥镜Dormia网篮取石过程。图4示经第3次取石通过引流管造影，结石已全部清除，肝内胆管恢复正常
图5，6 为同一病例，男，85岁。临床诊断为多发性胆总管结石，肺气肿。图5示胆总管全程鹅卵石样充盈缺损，肝内胆管扩张。取石前经皮放置Cope引流管。图6为经内窥镜下切开Oddi扩约肌后，通过经皮肝胆管鞘引入液电探头击碎结石，经另一根导丝送入球囊进行挤压
, 百拇医药
图7，8 与图5，6为同一病例。图7为退出液电探头时，胆总管内浮着的结石碎块。图8示经冲洗后，引流管造影示胆总管内结石基本清除，但在其远端存有可疑负影，残片与气泡难以区别，间隔10天后再次用网篮取出了小碎片结石
讨论
一、几个操作技术问题
1.关于入路：逆向胆管途径入路均经口腔进入，而经皮肝胆管穿刺入路则有多种选择。右侧位经肋间穿刺是最常用的，在显示右半肝周围胆管上特别便利，由于解剖的原因，对左叶肝管的显示则常要通过体位变化来完成，甚至无法显示；同时，由于肋骨、胸膜等因素对进针方向的影响，给操作者和病人带来不适。相对地，从腹前剑突下入路则更易进入主肝管和胆总管，穿刺点一般选择中线稍偏左侧肋缘位置，进针角度宜保持矢状面向右侧倾30°左右，这一进针方向对建立皮下-胆管通道有良好的顺应性；从腹侧入路，不受肋间限制和可避免损伤肋间神经，同时，受呼吸运动影响也更小[2]。从背侧第12后肋下方进针，只在特殊情况下才选用，进针方向易受肝冠状韧带的影响。对于肝内胆管结石，尤其并有胆管狭窄的病例，常需同时选用右侧位及腹前入路。
, 百拇医药
2.关于工作通道：在取石治疗前5～10天，应先建立经皮肝胆管十二指肠引流通路，特别强调对此通路的渐进性扩张，一般由6 F扩张至12 F大小，少数情况下扩张至15 F或18 F大小，同时作术前向外引流。目前，大多数学者支持术前建立成熟的皮下-胆管通道对降低术后严重并发症及死亡率有帮助的观点[2,3]。Bonnel等[5]曾分析过50例经皮胆管内EHL的结果，发现包括4例死亡病例在内的11例严重术后并发症，均与皮下-胆管通道建立后3天内手术有关。术前建立皮下-胆管通道应在1～3周以上，如果是借助T形管通道一般选择在外科手术后4周左右进行[6,7]。
此外，操作中提倡使用长鞘，尽管长鞘的引入对通道扩张要求更大些，但此举可降低通道感染率，保护肝实质创面。在使用长鞘的同时，引入2根以上导丝，即所谓的安全导丝(safe wire)，以提高操作的安全性，避免工作导丝(work wire)或导管等意外脱出。
, 百拇医药
3.关于取石：术后结石复发或残留结石多属嵌顿性质，利用网篮套取或导管冲洗，首先应将结石移动或粉碎，使用球囊对结石进行推挤，或扩张狭窄胆管段来使结石碎裂或移位，不失为一种简便方法。对于多发性结石或大结石(直径1.5 cm以上)所引起的腔道阻塞，使用球囊和网篮几乎无效，目前多推荐使用EHL。EHL最初用于泌尿系结石的治疗，引用于胆总管结石的治疗后取得令人振奋的疗效[3,4,8]。其基本原理是以液体作介质，通过电磁探头触及结石，以每秒40幅脉冲激发出瞬间爆炸力，每幅脉冲平均释放出0.26 J的能量，来粉碎结石。振波电磁探头直径一般为3 F左右，可通过内窥镜引入或经皮导管鞘内引入，内窥镜下操作要求视野清晰，因而常需保持术中持续冲洗。
二、疗效和并发症
对于嵌顿性胆总管结石，特别是手术后残余结石或结石复发，或其他因素所致的不宜手术治疗的病人，采用介入技术进行治疗已成为共识。各种介入技术或少侵袭性技术的总体排石成功率在85%～90%之间[2,3,9,10]。一般认为，单纯地使用某一种排石途径，如经内窥镜逆行胆胰管(ERCP)途径或经皮胆管途径，其排石成功率较低[9]。Bonnel等[5]所报告的50例中，43例属于经ERCP途径取石失败的病例；而Matsumoto等[9]报告的12例则全部属于EST取石失败后的病例；通过结合经皮双向途径多种取石技术的综合运用，结石清除率达92%[5,9]。笔者报告的9例治疗结果同样支持上述论点，9例中6例为接受EST取石或手术直视下取石后的病例，另外3例被视为不宜手术(表1)，通过本法综合治疗，在术后的引流管置换及造影中显示，结石几乎完全清除。
, 百拇医药
术后并发症的出现几乎均与手术早期经皮-胆管通道建立的成熟性相关[2-5]。肝内出血及胆管内出血是最常见的，由于通道扩张所致的肝内出血和胆漏多为一过性，加上扩张管的填塞作用，细小的常可自行闭塞，严重的可通过介入途径进行栓塞处理。在该项技术开展的早期，两者的发生率在10%左右，目前已降至4%以内[2,11]；胆管撕裂为另一多见并发症，发生率在2%以内，主要与内窥镜操作的欠精确性有关[2]；其他尚包括一过性菌血症，迷走神经牵拉反应，过量冲洗所致的胆管壁粘膜水肿和腹泻等。轻微并发症及反应多无需特别处理。笔者认为只要掌握好手术期及术中操作要点，其安全性是可靠的。
(注：本研究系作者在美国Colorado大学健康科学中心(UCHSC)介入放射科进修时完成。志谢：对美国Colorado大学健康科学中心介入放射科的Janette D Durham. MD和Mudd Diane RN 所提供的帮助，致以衷心感谢!)
, 百拇医药
作者单位：单 鸿 510630 广州，中山医科大学附属第三医院放射科；
David A Kumpe 美国Colorado大学健康科学中心介入放射科
参考文献
[1] Matsumoto S, Ikeda S, Tanaka M, et al. Nonoperative removal of giant common bile duct calculi. Am J Surg, 1988,155:780-782.
[2] Rossi P, Bezzi M, Fiocca F, et al. Percutaneous cholangioscopy. Sermi Intervent Radiol, 1996,13:185-193.
[3] Picus D. Percutaneous biliary endoscopy. J Vasc Interv Radiol, 1995,6:303-310.
, http://www.100md.com
[4] Burton KF, Picus D, Hicks ME, et al. Fragmentation of biliary calculi in 71 patients by use of intracorporeal electrohydraulic lithotripsy. J Vasc Interv Radiol, 1993,4:251-256.
[5] Bonnel DH, Liguory CE, Cornud FE, et al. Common bile duct and intrahepatic stones: resulets of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology, 1991,180:345-348.
[6] Nimura Y, Kamiya J, Hayakawa N, et al. Cholangioscopic diferentiation of biliary strictures and polyps. Endoscopy, 1989,21:351-356.
, http://www.100md.com
[7] Picus D, Weyman PJ, Marx MV. Role of percutaneous intracorporeal electrohydraulic lithotripsy in the treatment of biliary tract calculi：work in progress. Radiology, 1989,170:989-993.
[8] Lee JG, Leung JW. Endoscopic lithotripsy for bile duct stones. Acta Gastroenterol Belg, 1993,56:207-214.
[9] Matsumoto S, Ikeda S, Maeshiro K, et al. Management of giant common bile duct stones in high-risk patients using a combined transhepatic and endoscopic approach. Am J Surg, 1997,173:115-116.
[10] Marks JM, Ponsky JL. Management of common bile duct stones. Gastroenterologist, 1996,4:155-162.
[11] Jeng KS, Chiang HJ, Shih SC. Limitations of percutaneous transhepatic cholangioscopy in the removal of complicated biliary calculi. World J Surg, 1989,13:603-610., http://www.100md.com
摘要 目的：评价多种介入性取石技术综合应用于1组患有嵌顿性胆管结石，且被视为手术高危病人的治疗效果。方法：9例(男2例，女7例，平均年龄50.7岁)患者中，6例曾有接受内窥镜下取石失败或手术直视下取石再复发的病史；在发生部位上，计有7例胆总管结石，1例胆囊管结石，1例胆总管合并胆囊管残端结石；多发性结石5例，单发性结石4例；最大结石直径约为3.0 cm。在处理方法上，建立经皮肝胆管和内窥镜下经十二指肠逆向胆管两种通道，采用球囊扩张胆管成形，机械网篮或液电碎石技术来排除结石，其中5例主要由网篮取石，4例靠液电碎石。结果：9例共接受手术14次，术后胆管追踪造影显示结石几乎全部清除，无一例出现严重并发症。结论：对于嵌顿性或直径超过1.5 cm的胆总管或胆囊管结石，通过经皮肝胆管和内窥镜下逆向胆管结合途径，运用机械或液电等多种技术可成功排除结石。同时，掌握好操作要点可有效地减少并发症的发生。
, http://www.100md.com
关键词：胆结石 碎石术 放射学 介入性 胰胆管造影术 内窥镜逆行
尽管在胆石症的治疗上，一些少侵袭性碎石技术已取得了非常大的进展，特别是对于被视为手术高危病人，非外科性取(碎)石技术实际上已取代了传统意义上的直视下胆管或胆囊切开术[1-4]。然而，统计资料中有10%～15%的胆石症术后复发或残余结石，这一事实表明，胆石症的治疗仍然存在许多棘手的难题。发生在胆总管远端或胆囊管残端的嵌顿性结石和直径大于1.5 cm的大结石，即是治疗中的主要难点；另外，胆石症患者在合并十二指肠乳头周围憩室，或曾经接受过Billroth Ⅱ式胃切除后行胆-肠吻合术，以及胆管感染后狭窄时，单一地采用某种经皮或经内窥镜的取石术均难以获得成功。
笔者报告9例被视为手术高危的胆总管或胆囊管嵌顿性结石成功取石的经验，强调多种介入技术综合运用的意义。
表1 9例胆石症患者的结石发生位置与主要临床资料
, 百拇医药
病例
年龄(岁)
性别
结石部位
结石性质
相关治疗史
主要临床诊断
1
58
女
CBD远端及汇合部
嵌顿、多发
EST后
, 百拇医药
多发性胆总管结石
2
70
女
胆囊管
嵌顿、单发
LCT及SCT后
胆囊管结石
3
71
女
CBD远端
嵌顿、多发
, 百拇医药
SCT后
多发性胆总管结石
4
21
女
CBD及胆囊管残端
嵌顿、多发
LCT后
胆总管残余结石并胆汁漏
5
29
男
CBD汇合部
, 百拇医药
嵌顿、单发
-
①胆石症；②硬化性胆管炎
6
56
女
CBD远端
嵌顿、单发
SCT后
胆总管残余结石
7
40
女
, 百拇医药
CBD汇合部及左肝管
嵌顿、多发
-
①胆石症；②胆汁性肝硬化
8
85
男
CBD中远段
嵌顿、多发
-
①胆石症；②肺气肿
9
26
, 百拇医药
女
CBD远端
嵌顿、单发
EST后
胆总管结石
注：CBD:胆总管；EST:内窥镜下扩约肌切开术；LCT:腹腔镜下胆囊切除术；SCT:外科性胆囊切除术材料与方法
本组9例胆石症患者，年龄范围在21～85岁，平均年龄50.7岁，男2例，女7例。在接受该次治疗前，6例曾接受过内窥镜下或直视手术下取石治疗(详见表1)。在结石发生部位上，7例为胆总管结石(其中5例位于胆总管远端)，1例为胆囊管结石，1例为胆总管合并胆囊管残端结石；多发性结石5例，单发性结石4例；最大结石直径为3.0 cm，最小为1.0 cm。
, 百拇医药 在选择治疗方案上，遵循经皮肝穿刺和内窥镜逆行胆管双向结合运用的原则，需要介入和内窥镜医生的密切配合。具体操作上含2个基本步骤：(1)建立经皮-肝-胆管-十二指肠通道，为术中造影定位、通道扩张、腔内冲洗、粉碎或套取结石，以及为内窥镜操作提供导向。(2)建立经口腔-十二指肠-逆向胆管途径，行内窥镜下十二指肠乳头扩约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)，为结石的套取或排出开放向肠内的通道。本组9例中5例主要靠网篮技术(basket mechanical lithotripsy, BML)，4例用腔内液电碎石技术(electrohydraulic lithotripsy, EHL)。网篮可经皮或经内窥镜引入，而EHL中的液电探头均通过经皮肝胆管途径。
所用主要器材包括：经皮肝穿刺胆管造影(PTC)针，扩张管(6.0～18.0 F)，可剥脱长鞘，通用导管及导丝，胃肠纤维内窥镜(Olympus)，Dormia(Cook)和Sequra(Medi-Tech)网篮，EHL装置(Olympus, Walz)。
, http://www.100md.com
术前常规口服广谱抗生素，一般选择在行取石治疗前5～10天，建立经皮下-胆管引流通道；术中用生理盐水作腔内冲洗(用量1 000～1 500 ml左右)；术后保留胆-肠道内引流管。
结果
9例患者共接受经皮肝及经窥镜下联合取石术式14次(见表2)，其中6例为1次排石完成，2例需3次，1例为2次。接受多次手术者，其间隔时间在2～5天不等；在术后造影复查片上，结石几乎全部得到清除(图1～8)；术后保留引流管最长时间为148天，无严重并发症出现。
表2 9例胆石症患者选用联合排石术式及结果
病例 表2 9例胆石症患者选用联合排石术式及结果
联合术式
手术次数
, 百拇医药
引流时间(天)
结石清除
状况
术前
术后
1
EST+PBP+BL
3
11
21
-
2
EST+EHL
, 百拇医药
1
8
9
-
3
EST+PBP+BL
2
7
19
-
4
EST+PBP+BL
1
, http://www.100md.com 14
34
-
5
EST+EHL+PBP
1
31
148
±
6
EST+EHL+PBP
1
6
, http://www.100md.com 24
-
7
EST+PBP+BL
1
7
19
-
8
ET+EHL+BL
3
6
45
±
, 百拇医药
9
EST+PBP+BL
1
8
23
-
注：EST:内窥镜下十二指肠乳头扩约肌切开术；PBP:经皮胆管内球囊成形推压技术；BL:网篮取石术；EHL:液电碎石术；-表示清除；±表示几乎全部清除。另外，所有病例术中均采用冲洗技术；术中引流时间不等于实际追踪天数
, 百拇医药
图1～4 为同一病例，女，58岁。临床诊断为多发性胆总管结石。图1示结石位于左右肝管汇合部及胆总管下段，最大结石直径约25 mm；胆总管及肝内胆管扩张。取石前经皮放置内外引流管。图2为术中采用经皮右侧和腹前双向入路，结合内窥镜下扩约肌切开技术，用Sequra网篮套取汇合部结石，用Dormia网篮逆向套取胆总管下段结石。图3示经内窥镜Dormia网篮取石过程。图4示经第3次取石通过引流管造影，结石已全部清除，肝内胆管恢复正常
图5，6 为同一病例，男，85岁。临床诊断为多发性胆总管结石，肺气肿。图5示胆总管全程鹅卵石样充盈缺损，肝内胆管扩张。取石前经皮放置Cope引流管。图6为经内窥镜下切开Oddi扩约肌后，通过经皮肝胆管鞘引入液电探头击碎结石，经另一根导丝送入球囊进行挤压
, 百拇医药
图7，8 与图5，6为同一病例。图7为退出液电探头时，胆总管内浮着的结石碎块。图8示经冲洗后，引流管造影示胆总管内结石基本清除，但在其远端存有可疑负影，残片与气泡难以区别，间隔10天后再次用网篮取出了小碎片结石
讨论
一、几个操作技术问题
1.关于入路：逆向胆管途径入路均经口腔进入，而经皮肝胆管穿刺入路则有多种选择。右侧位经肋间穿刺是最常用的，在显示右半肝周围胆管上特别便利，由于解剖的原因，对左叶肝管的显示则常要通过体位变化来完成，甚至无法显示；同时，由于肋骨、胸膜等因素对进针方向的影响，给操作者和病人带来不适。相对地，从腹前剑突下入路则更易进入主肝管和胆总管，穿刺点一般选择中线稍偏左侧肋缘位置，进针角度宜保持矢状面向右侧倾30°左右，这一进针方向对建立皮下-胆管通道有良好的顺应性；从腹侧入路，不受肋间限制和可避免损伤肋间神经，同时，受呼吸运动影响也更小[2]。从背侧第12后肋下方进针，只在特殊情况下才选用，进针方向易受肝冠状韧带的影响。对于肝内胆管结石，尤其并有胆管狭窄的病例，常需同时选用右侧位及腹前入路。
, 百拇医药
2.关于工作通道：在取石治疗前5～10天，应先建立经皮肝胆管十二指肠引流通路，特别强调对此通路的渐进性扩张，一般由6 F扩张至12 F大小，少数情况下扩张至15 F或18 F大小，同时作术前向外引流。目前，大多数学者支持术前建立成熟的皮下-胆管通道对降低术后严重并发症及死亡率有帮助的观点[2,3]。Bonnel等[5]曾分析过50例经皮胆管内EHL的结果，发现包括4例死亡病例在内的11例严重术后并发症，均与皮下-胆管通道建立后3天内手术有关。术前建立皮下-胆管通道应在1～3周以上，如果是借助T形管通道一般选择在外科手术后4周左右进行[6,7]。
此外，操作中提倡使用长鞘，尽管长鞘的引入对通道扩张要求更大些，但此举可降低通道感染率，保护肝实质创面。在使用长鞘的同时，引入2根以上导丝，即所谓的安全导丝(safe wire)，以提高操作的安全性，避免工作导丝(work wire)或导管等意外脱出。
, 百拇医药
3.关于取石：术后结石复发或残留结石多属嵌顿性质，利用网篮套取或导管冲洗，首先应将结石移动或粉碎，使用球囊对结石进行推挤，或扩张狭窄胆管段来使结石碎裂或移位，不失为一种简便方法。对于多发性结石或大结石(直径1.5 cm以上)所引起的腔道阻塞，使用球囊和网篮几乎无效，目前多推荐使用EHL。EHL最初用于泌尿系结石的治疗，引用于胆总管结石的治疗后取得令人振奋的疗效[3,4,8]。其基本原理是以液体作介质，通过电磁探头触及结石，以每秒40幅脉冲激发出瞬间爆炸力，每幅脉冲平均释放出0.26 J的能量，来粉碎结石。振波电磁探头直径一般为3 F左右，可通过内窥镜引入或经皮导管鞘内引入，内窥镜下操作要求视野清晰，因而常需保持术中持续冲洗。
二、疗效和并发症
对于嵌顿性胆总管结石，特别是手术后残余结石或结石复发，或其他因素所致的不宜手术治疗的病人，采用介入技术进行治疗已成为共识。各种介入技术或少侵袭性技术的总体排石成功率在85%～90%之间[2,3,9,10]。一般认为，单纯地使用某一种排石途径，如经内窥镜逆行胆胰管(ERCP)途径或经皮胆管途径，其排石成功率较低[9]。Bonnel等[5]所报告的50例中，43例属于经ERCP途径取石失败的病例；而Matsumoto等[9]报告的12例则全部属于EST取石失败后的病例；通过结合经皮双向途径多种取石技术的综合运用，结石清除率达92%[5,9]。笔者报告的9例治疗结果同样支持上述论点，9例中6例为接受EST取石或手术直视下取石后的病例，另外3例被视为不宜手术(表1)，通过本法综合治疗，在术后的引流管置换及造影中显示，结石几乎完全清除。
, 百拇医药
术后并发症的出现几乎均与手术早期经皮-胆管通道建立的成熟性相关[2-5]。肝内出血及胆管内出血是最常见的，由于通道扩张所致的肝内出血和胆漏多为一过性，加上扩张管的填塞作用，细小的常可自行闭塞，严重的可通过介入途径进行栓塞处理。在该项技术开展的早期，两者的发生率在10%左右，目前已降至4%以内[2,11]；胆管撕裂为另一多见并发症，发生率在2%以内，主要与内窥镜操作的欠精确性有关[2]；其他尚包括一过性菌血症，迷走神经牵拉反应，过量冲洗所致的胆管壁粘膜水肿和腹泻等。轻微并发症及反应多无需特别处理。笔者认为只要掌握好手术期及术中操作要点，其安全性是可靠的。
(注：本研究系作者在美国Colorado大学健康科学中心(UCHSC)介入放射科进修时完成。志谢：对美国Colorado大学健康科学中心介入放射科的Janette D Durham. MD和Mudd Diane RN 所提供的帮助，致以衷心感谢!)
, 百拇医药
作者单位：单 鸿 510630 广州，中山医科大学附属第三医院放射科；
David A Kumpe 美国Colorado大学健康科学中心介入放射科
参考文献
[1] Matsumoto S, Ikeda S, Tanaka M, et al. Nonoperative removal of giant common bile duct calculi. Am J Surg, 1988,155:780-782.
[2] Rossi P, Bezzi M, Fiocca F, et al. Percutaneous cholangioscopy. Sermi Intervent Radiol, 1996,13:185-193.
[3] Picus D. Percutaneous biliary endoscopy. J Vasc Interv Radiol, 1995,6:303-310.
, http://www.100md.com
[4] Burton KF, Picus D, Hicks ME, et al. Fragmentation of biliary calculi in 71 patients by use of intracorporeal electrohydraulic lithotripsy. J Vasc Interv Radiol, 1993,4:251-256.
[5] Bonnel DH, Liguory CE, Cornud FE, et al. Common bile duct and intrahepatic stones: resulets of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology, 1991,180:345-348.
[6] Nimura Y, Kamiya J, Hayakawa N, et al. Cholangioscopic diferentiation of biliary strictures and polyps. Endoscopy, 1989,21:351-356.
, http://www.100md.com
[7] Picus D, Weyman PJ, Marx MV. Role of percutaneous intracorporeal electrohydraulic lithotripsy in the treatment of biliary tract calculi：work in progress. Radiology, 1989,170:989-993.
[8] Lee JG, Leung JW. Endoscopic lithotripsy for bile duct stones. Acta Gastroenterol Belg, 1993,56:207-214.
[9] Matsumoto S, Ikeda S, Maeshiro K, et al. Management of giant common bile duct stones in high-risk patients using a combined transhepatic and endoscopic approach. Am J Surg, 1997,173:115-116.
[10] Marks JM, Ponsky JL. Management of common bile duct stones. Gastroenterologist, 1996,4:155-162.
[11] Jeng KS, Chiang HJ, Shih SC. Limitations of percutaneous transhepatic cholangioscopy in the removal of complicated biliary calculi. World J Surg, 1989,13:603-610., http://www.100md.com