高砷煤所致皮肤角化继发皮肤癌的观察
杜晖 周运书 程明亮 张信江 翟娅 陆洪潮 常君 吴国刚 邱锦林
摘 要：目的 了解燃煤型砷中毒皮肤角化点继发皮肤癌变的情况。方法 采用流行病学调查及必要的临床体症结合有关回顾性调查资料进行。结果 通过15例砷中毒患者的追踪观察得出：砷中毒病人皮肤角化到癌变的间变期初步认为在15年以上，平均为17.5年，角化部位的外伤不易愈合，且易发生感染，是加速癌变的诱因，并分析了手、足皮肤角化点癌变发生率高的各种因素。结论 砷中毒病区的中毒患者，角化部位出现经久不愈的溃疡应首先考虑癌变的可能。
关键词：高砷煤 皮肤角化 皮肤癌
兴仁县交乐乡是国内外罕见的燃煤型砷中毒重病区之一，1976年该地区因燃用高砷煤而发生砷中毒病人877例，1991年中毒病人增至1 548例，1998年病例已达2 000余人。病人普遍掌跖皮肤过度角化，呈明显的疣状、鸡眼状，并持续加重。自1991年以来，已有15例病人角化点继发癌变，大部分病人相继死亡。现将15例皮肤癌患者的追踪观察报告如下：
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 观察对象 15例皮肤癌患者均由我州第一人民医院，贵阳医学院、解放军44医院分别确诊为磷癌。按过去有关标准判定[1]均为砷中毒重度病人。所有病人分布于砷中毒病区的9个自然村寨。14例均为1976年中毒病人，1例1990年中毒发病。其中男12例，女3例。年龄最大73岁，最小34岁，平均55岁。
1.2 调查方法 统一表格，对所调查对象填写清楚姓名、性别、年龄、地址、砷中毒发病时间、癌变部位、临床症状、诊断医院、治疗情况、癌变发生日期。对部分死亡病人作追踪调查和回顾性调查填写，所有病例均结合1991年砷中毒病人普查个案调查表和有关医院提供的病例材料，对15例病人从皮肤角化到继发皮肤癌的临床表现及病理改变作系统描述。
2 结果
2.1 癌变概况 15例病人皮肤癌发生部位分别为：手掌5例、脚掌2例、手指3例、腋下2例、腹部2例，颈部1例，从角化到继发癌变的时间为：21年3例；20年4例；17年3例；16年2例；15年2例；6年1例，平均间变期为17.5年。1990年发病最晚1例因在1996年期间赤脚采煤而使足跟角化点外伤所致。5例病人通过手术治疗，其手术4次者1例，3次者2例，2次者1例。自1998年止，15例皮肤癌患者已死亡10人，病死率高达66.7%。
, 百拇医药
2.2 临床症状 15年皮肤癌患者掌跖皮肤严重过度角化(见封三图1～图4)，呈明显疣状、鸡眼状，并融合成片。大多数角化点高出皮肤1～2mm,少数可高出皮肤3～4mm，其表面粗糙、坚硬、皲裂，边缘界线不清，部分产生凹陷，致使手足活动受限，时有压迫疼痛感。其它部位的角化点与其相似。此症状可持续加重达几年、十几年、几十年直至死亡。
, http://www.100md.com
15例癌变患者首先出现个别角化点边缘红肿，压迫剧痛，继而组织液渗出，直至溃烂呈典型的菜花样。4例病人手、足因外伤引起感染而形成经久不愈的溃疡，由于多次局部手术未能彻底清除病灶组织，从而加重了病灶部位组织的异常增生，疼痛加剧，边缘浸润等症状。病人普遍病灶点周围组织相继腐烂，脓血混合物不断外溢而形成较大瘘管，1995年深入现场调查发现，1例液流出物伴有蛆的生长，致使疼痛不断加剧，彻夜大叫呻吟，病人均盼望迅速切掉疼痛部位和产生自杀念头。最终因吃不下饭，睡不着觉，癌细胞转移扩散，多系统受到损害，身体剧烈消瘦而死亡。死后部分皮肤均有发黑现象。
2.3 病理观察 根据有关医院病理室所提供的检验报告显示：皮肤组织表皮角化增生，间质内有较多的慢性炎症细胞浸润，鳞状上皮细胞核异常增大，染色质粗糙，且分布不均，核畸形明显，整个片子呈现细胞体积大，且大小不一，我省贵阳医学院病理室电镜显示，细胞质内有多量电子密度高的黑色素小体，小体园形，大小不一，细胞核增大，有异形分裂，呈典型癌变现象。
, 百拇医药
3 讨论
关于砷中毒致皮肤癌国内外已充分肯定。日本、美国、德国、捷克斯洛伐克等十多个国家均有报道[2]。我国新疆、内蒙[3]、台湾也有类似病人发生。所有中毒主要由工业污染，和含砷药物的应用及水源砷含量高所致。而由燃用高砷煤引起的砷中毒继发皮肤癌至今国内外均未见报道。
长期治疗实践证明：各种驱砷药物的应用仅对非皮肤病症有所改善，而对皮损的康复效果甚微[4]。角化病灶可伴随患者终身。有关专家认为皮肤过度角化呈疣状，鸡眼状的现象属原位癌表现。
另外，观察表现，病人从角化到癌变的间变期较长，除最晚发病的1例因明显的外伤所致外，其余间变期均在15年以上，平均为17.5年，与美国所报导的18年[5]基本相近，因此，初步认为砷中毒病人皮肤过度角化达15年以上，其继发皮肤癌的可能性较大。
, 百拇医药
从4例外伤所致皮肤癌的患者表明：砷中毒皮损外伤不易愈合，且容易发生感染，是皮损加速癌变的重要因素，因此，避免皮损部位的外伤感染，是预防皮肤癌变的一个重要因素。
整体观察情况表明：15例皮肤癌病人癌变部位多以手、足较多。其他部位次之，其原因可能与手、足部位皮肤受损严重，及长期劳动和行走的压迫与摩擦，致使角化症状不断加重所致,又因该部位易造成外伤感染，从而促进了癌变的缘故。
总之，砷中毒病区的中毒病人，凡是在典型的皮肤角化部位出现经久不愈的溃疡，均应考虑癌变的可能。
(本工作得到贵州省黔西南州顶效中学许玲老师的支持，表示致谢)
基金来源：贵州省卫生厅地方病专项经费资助
作者简介：杜晖，男，1959年生，副主任医师
, http://www.100md.com
作者单位：杜晖(贵州省黔西南州卫生防疫站，贵州，562402)
周运书(贵州省黔西南州卫生防疫站，贵州，562402)
程明亮(贵州省贵阳医学院附属医院，贵州，贵阳，550004)
张信江(贵州省遵义医学院，贵州，遵义，563000)
翟娅(贵州省黔西南州卫生防疫站，贵州，562402)
陆洪潮(贵州省黔西南州卫生防疫站，贵州，562402)
常君(贵州省黔西南州卫生防疫站，贵州，562402)
吴国刚(贵州省黔西南州卫生防疫站，贵州，562402)
, http://www.100md.com
邱锦林(贵州省兴仁县卫生防疫站，562300)
参考文献：
[1]王国荃，肖碧玉，钱戊春，等.天然高砷井水引起的慢性砷中毒[J].中华预防医学杂志，1984，18(2)：105.
[2]联合国环境规划署，国际劳工组织，世界卫生组织.砷的环境卫生标准[M].北京：人民卫生出版社，1985.129-131.
[3]乌日娜，霍尔查.地方性砷中毒继发皮肤鳞癌一例报告[J].内蒙古地方病防治研究，1993，18(1)：33.
[4]周运书，周代兴，郑宝山，等.燃煤型砷中毒20年不同环境下的流行病学调查[J].中国地方病学杂志，1998，17(1)：1-4.
[5][美]安全饮水委员会.饮水与健康[M].北京：人民卫生出版社，1983.193-194., http://www.100md.com
摘 要：目的 了解燃煤型砷中毒皮肤角化点继发皮肤癌变的情况。方法 采用流行病学调查及必要的临床体症结合有关回顾性调查资料进行。结果 通过15例砷中毒患者的追踪观察得出：砷中毒病人皮肤角化到癌变的间变期初步认为在15年以上，平均为17.5年，角化部位的外伤不易愈合，且易发生感染，是加速癌变的诱因，并分析了手、足皮肤角化点癌变发生率高的各种因素。结论 砷中毒病区的中毒患者，角化部位出现经久不愈的溃疡应首先考虑癌变的可能。
关键词：高砷煤 皮肤角化 皮肤癌
兴仁县交乐乡是国内外罕见的燃煤型砷中毒重病区之一，1976年该地区因燃用高砷煤而发生砷中毒病人877例，1991年中毒病人增至1 548例，1998年病例已达2 000余人。病人普遍掌跖皮肤过度角化，呈明显的疣状、鸡眼状，并持续加重。自1991年以来，已有15例病人角化点继发癌变，大部分病人相继死亡。现将15例皮肤癌患者的追踪观察报告如下：
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 观察对象 15例皮肤癌患者均由我州第一人民医院，贵阳医学院、解放军44医院分别确诊为磷癌。按过去有关标准判定[1]均为砷中毒重度病人。所有病人分布于砷中毒病区的9个自然村寨。14例均为1976年中毒病人，1例1990年中毒发病。其中男12例，女3例。年龄最大73岁，最小34岁，平均55岁。
1.2 调查方法 统一表格，对所调查对象填写清楚姓名、性别、年龄、地址、砷中毒发病时间、癌变部位、临床症状、诊断医院、治疗情况、癌变发生日期。对部分死亡病人作追踪调查和回顾性调查填写，所有病例均结合1991年砷中毒病人普查个案调查表和有关医院提供的病例材料，对15例病人从皮肤角化到继发皮肤癌的临床表现及病理改变作系统描述。
2 结果
2.1 癌变概况 15例病人皮肤癌发生部位分别为：手掌5例、脚掌2例、手指3例、腋下2例、腹部2例，颈部1例，从角化到继发癌变的时间为：21年3例；20年4例；17年3例；16年2例；15年2例；6年1例，平均间变期为17.5年。1990年发病最晚1例因在1996年期间赤脚采煤而使足跟角化点外伤所致。5例病人通过手术治疗，其手术4次者1例，3次者2例，2次者1例。自1998年止，15例皮肤癌患者已死亡10人，病死率高达66.7%。
, 百拇医药
2.2 临床症状 15年皮肤癌患者掌跖皮肤严重过度角化(见封三图1～图4)，呈明显疣状、鸡眼状，并融合成片。大多数角化点高出皮肤1～2mm,少数可高出皮肤3～4mm，其表面粗糙、坚硬、皲裂，边缘界线不清，部分产生凹陷，致使手足活动受限，时有压迫疼痛感。其它部位的角化点与其相似。此症状可持续加重达几年、十几年、几十年直至死亡。
, http://www.100md.com
15例癌变患者首先出现个别角化点边缘红肿，压迫剧痛，继而组织液渗出，直至溃烂呈典型的菜花样。4例病人手、足因外伤引起感染而形成经久不愈的溃疡，由于多次局部手术未能彻底清除病灶组织，从而加重了病灶部位组织的异常增生，疼痛加剧，边缘浸润等症状。病人普遍病灶点周围组织相继腐烂，脓血混合物不断外溢而形成较大瘘管，1995年深入现场调查发现，1例液流出物伴有蛆的生长，致使疼痛不断加剧，彻夜大叫呻吟，病人均盼望迅速切掉疼痛部位和产生自杀念头。最终因吃不下饭，睡不着觉，癌细胞转移扩散，多系统受到损害，身体剧烈消瘦而死亡。死后部分皮肤均有发黑现象。
2.3 病理观察 根据有关医院病理室所提供的检验报告显示：皮肤组织表皮角化增生，间质内有较多的慢性炎症细胞浸润，鳞状上皮细胞核异常增大，染色质粗糙，且分布不均，核畸形明显，整个片子呈现细胞体积大，且大小不一，我省贵阳医学院病理室电镜显示，细胞质内有多量电子密度高的黑色素小体，小体园形，大小不一，细胞核增大，有异形分裂，呈典型癌变现象。
, 百拇医药
3 讨论
关于砷中毒致皮肤癌国内外已充分肯定。日本、美国、德国、捷克斯洛伐克等十多个国家均有报道[2]。我国新疆、内蒙[3]、台湾也有类似病人发生。所有中毒主要由工业污染，和含砷药物的应用及水源砷含量高所致。而由燃用高砷煤引起的砷中毒继发皮肤癌至今国内外均未见报道。
长期治疗实践证明：各种驱砷药物的应用仅对非皮肤病症有所改善，而对皮损的康复效果甚微[4]。角化病灶可伴随患者终身。有关专家认为皮肤过度角化呈疣状，鸡眼状的现象属原位癌表现。
另外，观察表现，病人从角化到癌变的间变期较长，除最晚发病的1例因明显的外伤所致外，其余间变期均在15年以上，平均为17.5年，与美国所报导的18年[5]基本相近，因此，初步认为砷中毒病人皮肤过度角化达15年以上，其继发皮肤癌的可能性较大。
, 百拇医药
从4例外伤所致皮肤癌的患者表明：砷中毒皮损外伤不易愈合，且容易发生感染，是皮损加速癌变的重要因素，因此，避免皮损部位的外伤感染，是预防皮肤癌变的一个重要因素。
整体观察情况表明：15例皮肤癌病人癌变部位多以手、足较多。其他部位次之，其原因可能与手、足部位皮肤受损严重，及长期劳动和行走的压迫与摩擦，致使角化症状不断加重所致,又因该部位易造成外伤感染，从而促进了癌变的缘故。
总之，砷中毒病区的中毒病人，凡是在典型的皮肤角化部位出现经久不愈的溃疡，均应考虑癌变的可能。
(本工作得到贵州省黔西南州顶效中学许玲老师的支持，表示致谢)
基金来源：贵州省卫生厅地方病专项经费资助
作者简介：杜晖，男，1959年生，副主任医师
, http://www.100md.com
作者单位：杜晖(贵州省黔西南州卫生防疫站，贵州，562402)
周运书(贵州省黔西南州卫生防疫站，贵州，562402)
程明亮(贵州省贵阳医学院附属医院，贵州，贵阳，550004)
张信江(贵州省遵义医学院，贵州，遵义，563000)
翟娅(贵州省黔西南州卫生防疫站，贵州，562402)
陆洪潮(贵州省黔西南州卫生防疫站，贵州，562402)
常君(贵州省黔西南州卫生防疫站，贵州，562402)
吴国刚(贵州省黔西南州卫生防疫站，贵州，562402)
, http://www.100md.com
邱锦林(贵州省兴仁县卫生防疫站，562300)
参考文献：
[1]王国荃，肖碧玉，钱戊春，等.天然高砷井水引起的慢性砷中毒[J].中华预防医学杂志，1984，18(2)：105.
[2]联合国环境规划署，国际劳工组织，世界卫生组织.砷的环境卫生标准[M].北京：人民卫生出版社，1985.129-131.
[3]乌日娜，霍尔查.地方性砷中毒继发皮肤鳞癌一例报告[J].内蒙古地方病防治研究，1993，18(1)：33.
[4]周运书，周代兴，郑宝山，等.燃煤型砷中毒20年不同环境下的流行病学调查[J].中国地方病学杂志，1998，17(1)：1-4.
[5][美]安全饮水委员会.饮水与健康[M].北京：人民卫生出版社，1983.193-194., http://www.100md.com