非霍奇金淋巴瘤多药耐药逆转的临床研究
侯梅 李小庆 任莉 罗德云 易成 余萍 郝荣
摘 要 目的：探讨环胞霉素A(CsA)联合他莫昔芬(TAM)逆转非霍奇金淋巴瘤(NHL)多药耐药的临床疗效。方法：采用免疫组织化学标记链亲和素生物素法检测NHL的P-糖蛋白表达。将P-糖蛋白表达阳性者分层随机分为两组，比较CsA联合TAM加化疗组与单用化疗组的疗效。结果：P-糖蛋白的阳性表达率在初治NHL为9.6%，在复发难治NHL为79.2%(P<0.001)。CsA联合TAM对逆转NHL的多药耐药有一定作用，加逆转剂组的化疗疗效高于不加逆转剂组(P<0.05)。结论：CsA联合TAM逆转NHL的多药耐药是安全和具有一定疗效的。
关键词：非霍奇金淋巴瘤 多药耐药 逆转 环胞霉素A 他莫昔芬
非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin's Lymphoma,NHL)多数对化疗敏感，但有部分初治时即表现为对化疗药物抗拒，复发病例的化疗疗效则明显较初治时差。多药耐药(multidrug resistance,MDR)是化疗失败的主要原因之一。为了探讨联合应用逆转剂逆转MDR的效果，我们进行了此项研究。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例选择
所有病例均经病理组织学确诊为NHL。其中初治病例73例，复治病例48例，均行活检组织P糖蛋白(P-glucoprotein,P-gp)测定。
1.2 P-gp测定方法
采用免疫组织化学标记链亲和素-生物素法。肿瘤细胞膜及胞浆出现棕黄色颗粒为P-gp阳性细胞，阳性细胞≥10%为阳性表达。
1.3 治疗方案
将45例P-pg阳性患者分层随机分为两组，第一组(试验组)22例，为化疗+逆转剂组：环胞霉素A(CsA)8mg/kg，化疗前12小时及化疗第1、2、3天各1次；他莫西芬(TAM)60mg/m2.d，分3次服，化疗前3天开始至化疗后第4天停服。第二组(对照组)23例，为单化疗组。化疗方案初治病例均用CHOP方案：环磷酰胺750mg/m2，iv，d1；阿霉素40mg/m2，iv，d1；长春新碱1.4mg/m2，iv，d1；强的松100mg/m2,po,d1～5，21天为一周期。复治病例均用ProMACE-CytaBOM方案；环磷酰胺650mg/m2，iv,d1；阿霉素25mg/m2，iv，dl；足叶乙甙120mg/m2，iv gtt，dl；强的松60mg/m2，po，dl～14；阿糖胞苷300mg/m2，iv gtt，d8；平阳霉素5mg/m2，im，d8；长春新碱1.4mg/m2，iv gtt，d8；甲氨喋呤(加四氢叶酸)120mg/m2，iv gtt，d8，21天为一周期，每一病例至少化疗两周期。
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1.4 疗效评价和毒副反应
按UICC及WHO标准。
2 结果
2.1 P-gp检测结果
初诊病例73例，P-gp阳性表达7例，阳性率9.6%；复发病例48例，P-gp阳性38例，阳性率79.2%。经χ2检验，两组差异具有显著性(χ2=60.02 P<0.001)。
2.2 疗效
所有病例均完成两周期以上化疗，两组疗效见附表。
附表 化疗+逆转剂组与单化疗组疗效比较 例(%)
组别
, http://www.100md.com
例数
CR
PR
SD
PD
CR+PR
化疗+逆转剂组
22
9(40.9)
7(31.8)
2(9.1)
4(18.2)
16(72.7)
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单化疗组
23
4(17.4)
6(26.1)
5(21.7)
8(34.8)
10(43.5)
χ2=3.94 P<0.05 化疗+逆转剂组疗效高于单化疗组，差异具有显著性。
2.3 毒副反应
2.3.1 血液系统 主要为白细胞下降，两组治疗前白细胞均高于4.0×109/L。化疗后：试验组0度2例，Ⅰ度4例，Ⅱ度8例，Ⅲ度6例，Ⅳ度2例；对照组0度3例，Ⅰ度6例，Ⅱ度7例，Ⅲ度7例。两组差异无显著性(χ2=0.28)(P>0.05)。
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2.3.2 消化道 主要表现为恶心、呕吐。试验组0度3例，Ⅰ度6例，Ⅱ度9例，Ⅲ度4例；对照组0度4例，Ⅰ度5例，Ⅱ度12例，Ⅲ度2例。两组差异无显著性(χ2=0.25，P>0.05)。
2.3.3 其他 两组病例在治疗前肝肾功能均正常。治疗后试验组4例转氨酶轻度增高，5例一过性血尿素增高；对照组3例转氨酶轻度增高，2例心电图异常。两组病例均有不同程度的脱发。
3 讨论
肿瘤细胞内源性与获得性的MDR是肿瘤化疗失败的主要原因[1]。关于MDR机制，研究较深入的是MDR1基因及其由它编码的P-gp。我们检测NHL患者P-gp的结果发现，初治NHL中P-gp阳性表达占9.6%，而复发者阳性表达率高达79.2%。说明了P-gp介导的MDR是部分NHL初治时即对化疗药物抗拒，以及复发者化疗疗效明显降低的主要原因之一。国内刘立新等报道恶性淋巴瘤患者P-gp阳性的化疗效果较阴性者差[2]。Miller等报道恶性淋巴瘤的P-gp阳性表达率为64.0%，用维拉帕米逆转其MDR，化疗有效率可达72.0%[3]。故设法逆转P-gp介导的MDR，有可能提高化疗疗效，改善NHL的预后。
, 百拇医药
实验证明，有多种药物可逆转P-gp介导的MDR，但由于毒性较大而限制了临床的使用。联合使用毒性不相加的逆转剂，可在人体能够耐受的情况下提高逆转效果[4，5]。国内外的初步研究证明，在众多的逆转剂中，CsA逆转P-gp过度表达所致的MDR有较好的效果[6]，其主要毒性是肾功能损害。TAM及其代谢产物均能有效地抑制P-gp的功能[7]。Kirk等将TAM和碘TAM加入MDR1基因转染所得的完全由P-gp介导耐药的S1/1.1肺癌细胞系，能完全逆转VLB耐药性[8]。多项研究已证实，P-gp的磷酸化是其依赖ATP向细胞外转运药物的必要条件。
Chamberst等通过研究证明蛋白激酶(PCK)可磷酸化P-gp[9]，而TAM是PCK的抑制物，可通过抑制PCK而抑制P-gp的功能，从而逆转P-gp介导的MDR。有作者认为TAM逆转MDR作用与其调节膜流动性作用相关[10]。TAM的不良反应与CsA无重叠，我们选择CsA与TAM联合逆转NHL患者的MDR，收到了较好的效果。化疗加逆转剂组的有效率明显高于单化疗组，两组差异具有显著性。
, 百拇医药
有文献报道CsA可改变抗肿瘤药物的药代动力学，致使其血药浓度增加，其毒性亦增加[6]。在我们的研究中，试验组与对照组所用化疗药物的剂量强度相同，前者白细胞下降较后者明显，但差异无显著性。两组病例均能耐受治疗。
目前，尚无毒性更低及疗效更高的逆转剂供临床使用。故联合应用现有的逆转剂，可望达到降低毒性，提高疗效的目的。我们认为CsA联合TAM逆转NHL的MDR，是一安全和有较高疗效的方案。
作者单位：侯梅(华西医科大学附属第一医院肿瘤中心 成都市 610041)
李小庆(华西医科大学附属第三医院)
任莉(华西医科大学附属第一医院肿瘤中心 成都市 610041)
罗德云(华西医科大学附属第一医院肿瘤中心 成都市 610041)
, http://www.100md.com
易成(华西医科大学附属第一医院肿瘤中心 成都市 610041)
余萍(四川省肿瘤医院肿瘤内科)
郝荣(四川省肿瘤医院肿瘤内科)
参考文献：
1，Flens MJ,Zamsn GJR,Van der Valk P,et al.Tissue distribution of the multidrug resistance protein.Am J Pathol,1996;148：1237
2，刘立新，李申德，孙 燕，等.恶性淋巴瘤患者多药耐药的研究.中华血液学杂志，1995；16(6)：309
3，Miller TP,Graogan Tm,Dalton WS,et al.P-glycoprotein expres-
, 百拇医药
sion in malignant lymphoma and reversal of clinic drug resistance with chemotherapy plus high dose verapamil.J Clin Oncol,1991;8：17
4，Hu XF,Martin TJ,Bell DR,et al.Combined use of cyclosporine A and verapamil in modulating multidrug resistance in human leukemia lines.Cancer Res 1990;50：2953
5，韩俊领，严文伟，战其军，等.异搏定与它莫西芬联合逆转高三尖杉酯碱耐药的体外研究.中华血液学杂志，1997；18(3)：143
6，Lum BL,Kaubisch S,Yahanda AM,et al.Alteration of etoposide pharmacokinetics and pharmacodynamics by cyclosporine in a phase I trial to modulate multidrug resistance.J Clin Oncol,1992;10：1635
, 百拇医药
7，Kirk J,Houlbrook S,Stuart NSA,et al.Differential modulation of doxorubicin toxicity to multidrug and intrinsical drug resistance cell lines by anti-oestrogens and their major metabolites.Br J Cancer,1993;67：1189
8，Kirk J,Syed SK,Harris AL,et al.Reversal of P-glycoprotein-mediated multidrug resistane by pure anti-oestrogens and novel tamoxifen derivatives.Biochem Pharmacol,1994;48：277
9，Chamberst TC,McAcoy EM,Jacobs JM,et al.Protein Kinase C phosphorylates P-glycoprotein in multidrug resistance human KB carcinoma cells.J Biol Chem,1990;265：7679
10，Wiseman H.Tamoxifen：New membrane-mediated mechanism of action and therapeutic advances.Trends Pharmacol Sci,1994;15：83, 百拇医药
摘 要 目的：探讨环胞霉素A(CsA)联合他莫昔芬(TAM)逆转非霍奇金淋巴瘤(NHL)多药耐药的临床疗效。方法：采用免疫组织化学标记链亲和素生物素法检测NHL的P-糖蛋白表达。将P-糖蛋白表达阳性者分层随机分为两组，比较CsA联合TAM加化疗组与单用化疗组的疗效。结果：P-糖蛋白的阳性表达率在初治NHL为9.6%，在复发难治NHL为79.2%(P<0.001)。CsA联合TAM对逆转NHL的多药耐药有一定作用，加逆转剂组的化疗疗效高于不加逆转剂组(P<0.05)。结论：CsA联合TAM逆转NHL的多药耐药是安全和具有一定疗效的。
关键词：非霍奇金淋巴瘤 多药耐药 逆转 环胞霉素A 他莫昔芬
非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin's Lymphoma,NHL)多数对化疗敏感，但有部分初治时即表现为对化疗药物抗拒，复发病例的化疗疗效则明显较初治时差。多药耐药(multidrug resistance,MDR)是化疗失败的主要原因之一。为了探讨联合应用逆转剂逆转MDR的效果，我们进行了此项研究。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例选择
所有病例均经病理组织学确诊为NHL。其中初治病例73例，复治病例48例，均行活检组织P糖蛋白(P-glucoprotein,P-gp)测定。
1.2 P-gp测定方法
采用免疫组织化学标记链亲和素-生物素法。肿瘤细胞膜及胞浆出现棕黄色颗粒为P-gp阳性细胞，阳性细胞≥10%为阳性表达。
1.3 治疗方案
将45例P-pg阳性患者分层随机分为两组，第一组(试验组)22例，为化疗+逆转剂组：环胞霉素A(CsA)8mg/kg，化疗前12小时及化疗第1、2、3天各1次；他莫西芬(TAM)60mg/m2.d，分3次服，化疗前3天开始至化疗后第4天停服。第二组(对照组)23例，为单化疗组。化疗方案初治病例均用CHOP方案：环磷酰胺750mg/m2，iv，d1；阿霉素40mg/m2，iv，d1；长春新碱1.4mg/m2，iv，d1；强的松100mg/m2,po,d1～5，21天为一周期。复治病例均用ProMACE-CytaBOM方案；环磷酰胺650mg/m2，iv,d1；阿霉素25mg/m2，iv，dl；足叶乙甙120mg/m2，iv gtt，dl；强的松60mg/m2，po，dl～14；阿糖胞苷300mg/m2，iv gtt，d8；平阳霉素5mg/m2，im，d8；长春新碱1.4mg/m2，iv gtt，d8；甲氨喋呤(加四氢叶酸)120mg/m2，iv gtt，d8，21天为一周期，每一病例至少化疗两周期。
, 百拇医药
1.4 疗效评价和毒副反应
按UICC及WHO标准。
2 结果
2.1 P-gp检测结果
初诊病例73例，P-gp阳性表达7例，阳性率9.6%；复发病例48例，P-gp阳性38例，阳性率79.2%。经χ2检验，两组差异具有显著性(χ2=60.02 P<0.001)。
2.2 疗效
所有病例均完成两周期以上化疗，两组疗效见附表。
附表 化疗+逆转剂组与单化疗组疗效比较 例(%)
组别
, http://www.100md.com
例数
CR
PR
SD
PD
CR+PR
化疗+逆转剂组
22
9(40.9)
7(31.8)
2(9.1)
4(18.2)
16(72.7)
, http://www.100md.com
单化疗组
23
4(17.4)
6(26.1)
5(21.7)
8(34.8)
10(43.5)
χ2=3.94 P<0.05 化疗+逆转剂组疗效高于单化疗组，差异具有显著性。
2.3 毒副反应
2.3.1 血液系统 主要为白细胞下降，两组治疗前白细胞均高于4.0×109/L。化疗后：试验组0度2例，Ⅰ度4例，Ⅱ度8例，Ⅲ度6例，Ⅳ度2例；对照组0度3例，Ⅰ度6例，Ⅱ度7例，Ⅲ度7例。两组差异无显著性(χ2=0.28)(P>0.05)。
, http://www.100md.com
2.3.2 消化道 主要表现为恶心、呕吐。试验组0度3例，Ⅰ度6例，Ⅱ度9例，Ⅲ度4例；对照组0度4例，Ⅰ度5例，Ⅱ度12例，Ⅲ度2例。两组差异无显著性(χ2=0.25，P>0.05)。
2.3.3 其他 两组病例在治疗前肝肾功能均正常。治疗后试验组4例转氨酶轻度增高，5例一过性血尿素增高；对照组3例转氨酶轻度增高，2例心电图异常。两组病例均有不同程度的脱发。
3 讨论
肿瘤细胞内源性与获得性的MDR是肿瘤化疗失败的主要原因[1]。关于MDR机制，研究较深入的是MDR1基因及其由它编码的P-gp。我们检测NHL患者P-gp的结果发现，初治NHL中P-gp阳性表达占9.6%，而复发者阳性表达率高达79.2%。说明了P-gp介导的MDR是部分NHL初治时即对化疗药物抗拒，以及复发者化疗疗效明显降低的主要原因之一。国内刘立新等报道恶性淋巴瘤患者P-gp阳性的化疗效果较阴性者差[2]。Miller等报道恶性淋巴瘤的P-gp阳性表达率为64.0%，用维拉帕米逆转其MDR，化疗有效率可达72.0%[3]。故设法逆转P-gp介导的MDR，有可能提高化疗疗效，改善NHL的预后。
, 百拇医药
实验证明，有多种药物可逆转P-gp介导的MDR，但由于毒性较大而限制了临床的使用。联合使用毒性不相加的逆转剂，可在人体能够耐受的情况下提高逆转效果[4，5]。国内外的初步研究证明，在众多的逆转剂中，CsA逆转P-gp过度表达所致的MDR有较好的效果[6]，其主要毒性是肾功能损害。TAM及其代谢产物均能有效地抑制P-gp的功能[7]。Kirk等将TAM和碘TAM加入MDR1基因转染所得的完全由P-gp介导耐药的S1/1.1肺癌细胞系，能完全逆转VLB耐药性[8]。多项研究已证实，P-gp的磷酸化是其依赖ATP向细胞外转运药物的必要条件。
Chamberst等通过研究证明蛋白激酶(PCK)可磷酸化P-gp[9]，而TAM是PCK的抑制物，可通过抑制PCK而抑制P-gp的功能，从而逆转P-gp介导的MDR。有作者认为TAM逆转MDR作用与其调节膜流动性作用相关[10]。TAM的不良反应与CsA无重叠，我们选择CsA与TAM联合逆转NHL患者的MDR，收到了较好的效果。化疗加逆转剂组的有效率明显高于单化疗组，两组差异具有显著性。
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有文献报道CsA可改变抗肿瘤药物的药代动力学，致使其血药浓度增加，其毒性亦增加[6]。在我们的研究中，试验组与对照组所用化疗药物的剂量强度相同，前者白细胞下降较后者明显，但差异无显著性。两组病例均能耐受治疗。
目前，尚无毒性更低及疗效更高的逆转剂供临床使用。故联合应用现有的逆转剂，可望达到降低毒性，提高疗效的目的。我们认为CsA联合TAM逆转NHL的MDR，是一安全和有较高疗效的方案。
作者单位：侯梅(华西医科大学附属第一医院肿瘤中心 成都市 610041)
李小庆(华西医科大学附属第三医院)
任莉(华西医科大学附属第一医院肿瘤中心 成都市 610041)
罗德云(华西医科大学附属第一医院肿瘤中心 成都市 610041)
, http://www.100md.com
易成(华西医科大学附属第一医院肿瘤中心 成都市 610041)
余萍(四川省肿瘤医院肿瘤内科)
郝荣(四川省肿瘤医院肿瘤内科)
参考文献：
1，Flens MJ,Zamsn GJR,Van der Valk P,et al.Tissue distribution of the multidrug resistance protein.Am J Pathol,1996;148：1237
2，刘立新，李申德，孙 燕，等.恶性淋巴瘤患者多药耐药的研究.中华血液学杂志，1995；16(6)：309
3，Miller TP,Graogan Tm,Dalton WS,et al.P-glycoprotein expres-
, 百拇医药
sion in malignant lymphoma and reversal of clinic drug resistance with chemotherapy plus high dose verapamil.J Clin Oncol,1991;8：17
4，Hu XF,Martin TJ,Bell DR,et al.Combined use of cyclosporine A and verapamil in modulating multidrug resistance in human leukemia lines.Cancer Res 1990;50：2953
5，韩俊领，严文伟，战其军，等.异搏定与它莫西芬联合逆转高三尖杉酯碱耐药的体外研究.中华血液学杂志，1997；18(3)：143
6，Lum BL,Kaubisch S,Yahanda AM,et al.Alteration of etoposide pharmacokinetics and pharmacodynamics by cyclosporine in a phase I trial to modulate multidrug resistance.J Clin Oncol,1992;10：1635
, 百拇医药
7，Kirk J,Houlbrook S,Stuart NSA,et al.Differential modulation of doxorubicin toxicity to multidrug and intrinsical drug resistance cell lines by anti-oestrogens and their major metabolites.Br J Cancer,1993;67：1189
8，Kirk J,Syed SK,Harris AL,et al.Reversal of P-glycoprotein-mediated multidrug resistane by pure anti-oestrogens and novel tamoxifen derivatives.Biochem Pharmacol,1994;48：277
9，Chamberst TC,McAcoy EM,Jacobs JM,et al.Protein Kinase C phosphorylates P-glycoprotein in multidrug resistance human KB carcinoma cells.J Biol Chem,1990;265：7679
10，Wiseman H.Tamoxifen：New membrane-mediated mechanism of action and therapeutic advances.Trends Pharmacol Sci,1994;15：83, 百拇医药