复发性多软骨炎五例分析
复发性多软骨炎五例分析
白彦 林耀广
摘要 目的：探讨复发性多软骨炎(RP)的临床特征、治疗方法，特别是RP合并严重气道狭窄的介入治疗。方法：结合文献资料回顾分析5例临床病例。结果：RP是一种以全身多器官软骨结构及结缔组织反复发作性炎症为特征的自身免疫性疾病。目前以皮质类固醇激素、免疫抑制剂及氨苯砜为主的药物治疗常不能有效控制病变发展，其中气道软骨受累最危险，常需介入性对症治疗如气管造口、气管内插管、支架等。通过气道内可扩张的金属支架安置术成功缓解了一名RP患者因广泛气道软骨塌陷所致的严重呼吸困难。结论：对有特征性临床表现的病例应及早确诊并予药物治疗，当出现气道软骨受累时应及时给予压力支持及介入治疗以维持气道开放。
关键词：复发性多软骨炎 气道狭窄 支架
, 百拇医药
复发性多软骨炎(relapsing polychondritis, RP)是一种少见的系统性疾病，其特点为反复发生的全身软骨结构及结缔组织的炎症。目前用于控制疾病进展的药物包括皮质类固醇激素、免疫抑制剂和氨苯砜等，但长期使用均有很大副作用且疗效尚不确定。现将我院1995年1月～1999年5月收治的5例RP病例进行分析如下。
临床资料
我院自1995年以来收治的5例RP，这些病例均符合Damiani[1]诊断标准并已排除其他内科疾病。其中男4例，女1例，发病年龄47～69岁。4例以外耳红肿、疼痛、耳廓塌陷为首发症状，1例最早表现为喉痛、咳嗽。3例患者随病程进展而出现进行性加重的咳嗽、声嘶、憋喘，其中1例因窒息行气道切开造口。所有病人均有眼部症状，4例表现为巩膜充血，眼科检查示“浅层巩膜炎”，其中2例双眼视力下降，分别为“葡萄膜炎”及“视网膜血管炎”所致，另1例表现为角结膜干燥。5例中3例出现全身大、小多关节疼痛，但无关节肿胀、变形。2例听力下降，听力图及听力诱发电位检查示内耳损伤。1例有鼻的红肿、压痛、鼻梁塌陷呈马鞍鼻。
, 百拇医药
实验室检查只有慢性非特异性炎症改变，如血沉轻度增快、多克隆高γ球蛋白血症、白细胞增多，抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、ENA抗体、类风湿因子(RF)、自身抗体均为阴性，补体正常。1例耳廓软骨活检示：软骨基质的嗜碱性染色消失，软骨与周围结缔组织界面有炎症表现。4例呼吸系统受累者纤维支气管镜检均显示：粘膜炎症，软骨环破坏及气管、支气管狭窄或塌陷；胸部CT仅1例可见气管及右侧主支气管狭窄，余3例未见异常；2例行气管-支气管分叉体层摄像示气管、支气管狭窄；3例行肺功能检查显示阻塞性通气功能障碍并小气道功能障碍。3例受累关节X线片可见骨质疏松，其中1例关节间隙变窄，无关节面的破坏。
本组5例患者均接受糖皮质激素+免疫抑制剂治疗，强的松剂量为30～60 mg/d，环磷酰胺剂量为200 mg 2次/周，或1 g，1次/2～4周，总量8～12 g。其中1例还加用氨苯砜50 mg，2 次/d，5 d/周。虽经积极的药物治疗，1例患者呼吸系统病变仍呈进行性发展，为缓解其因广泛气道塌陷导致的严重呼吸困难，采用气道内可扩张的记忆合金支架安置术，手术简介如下：静脉麻醉后，短期用呼吸机经气管造口及留置插管控制通气，使患者动脉血氧饱和度(SaO2)达95%以上后撤除呼吸机。在X线透视引导下经气管造口处将16F气管支架输送系统送入下段正气道，确认位置正确后释放支架，并用直径14 mm球囊整形，透视下确认支架扩张良好。术后气管直径由5 mm增至14 mm，无须机械通气支持，患者憋喘症状明显缓解，生活可自理。门诊随诊已5个月，无支架移位、肉芽组织增生。
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讨论
RP于1923年由Jaksch-Wartenhost首次描述，因它有反复性和发作性之特点，Pearson等将它命名为复发性多软骨炎。迄今国外文献报道400余例[2-5]，国内报道20余例[6]。RP的软骨病变最常见为耳廓软骨炎(66%～95%)，其次为关节软骨受累(52%～85%)，喉气管支气管病变(50%～70%)，眼部炎症(50%～65%)，鼻软骨受累(33%～72%)，部分患者可出现主动脉瓣关闭不全、心肌炎、血管炎等心血管系统症状(20%～25%)，紫癜、结节红斑等皮肤病变(4%～38%)，偶见贫血，蛋白尿及镜下血尿，神经系统病变等。本组5例的多发性软骨病变特征与文献报道一致。RP的诊断依赖于特征性临床表现而缺乏特异的实验室检查，所以熟悉本病的临床表现对早期诊断有重要意义。目前使用较为广泛的诊断标准为McAdam等[2]1976年提出的标准，这些标准由Damiani于1979年修正，修正诊断可在不显著增加假阳性率的基础上早期识别这种疾病。RP的病因及发病机制至今尚未阐明。由于病变部位可检测到对软骨蛋白糖原的细胞免疫反应，可见免疫球蛋白、补体及免疫复合物沉积，血清中存在Ⅱ、Ⅺ、Ⅸ型胶原抗体，且RP发病与HLA-DR4呈相关关系，所以推测在遗传因素作用下，机体对II型胶原的免疫反应导致了软骨及结缔组织的炎症。RP的治疗目前仍然以药物治疗为主，以皮质类固醇激素应用最多，它可以缓解软骨炎症，减少急性发作的次数及严重程度，大多数病人需长期使用。在对皮质类固醇激素治疗无效或无法耐受者，特别有眼部、肺、心血管系统受累或有系统性血管炎时常需加用免疫抑制剂。氨苯砜为RP的有效措施之一，其作用机制为：抑制补体的激活和淋巴细胞转化，也能抑制溶菌酶参与的软骨退行性变，剂量范围为25～200 mg/d，小剂量试用，逐渐加量，因有蓄积作用每周用药5 d，每3个月停用半月。虽然经过多种药物的积极治疗，RP的预后仍然不佳，4～6年的存活率仅约70%。
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呼吸道受累是RP患者死亡的首要原因。当患者因严重呼吸困难行气管插管辅助通气时常诱发更严重的气道痉挛、窒息，故自70年代中期多种介入疗法逐渐被引入临床。对于局限的会厌及会厌下气道狭窄常用气道造口术及重建术(切除狭窄段、气管端端吻合+T型管)[7，8]，可有效缓解症状，但长期疗效取决于RP的气道病变是否进展。此外气管造口术本身亦可出现一些严重并发症，如麻醉时诱发致死性气道阻塞。在行气道重建时，正确选择手术时机十分重要，应在疾病控制良好或在缓解期施行手术。当气管-主支气管病变弥漫时，现在的介入疗法主要是安置气管内支架，如自体骨、硅橡胶、金属合金支架。但长期插入这些支架有一系列并发症：支架易位导致窒息；支架腐蚀穿透支气管壁至无名动脉致大出血猝死；气道粘膜受到刺激导致肉芽组织形成；支架上臂穿透声带导致吸入性肺炎；支架使纤毛清除分泌物能力下降导致继发肺部感染，故在已报道的用气道内支架治疗RP合并严重气道狭窄病例中，长期存活比例很小。新近用于临床可扩张的金属支架[9]与Montgomary T型管及其它类型的气管内支架相比，其优点在于安置时快速、简便，无需采用危险的外科手术及长时间的机械通气支持；插入的导管小而释放支架后直径大、柔韧性好；支架可在4～6周内整合入支气管壁中，被上皮细胞所覆盖，故对纤毛粘液毯功能影响较小；由于支架的自扩张性并有倒钩，所以它固定于支气管壁后很少移位。这些优点在我们报道的可扩张记忆合金支架安置术的治疗中已得到充分证实，在随访的5月中尚未见并发症出现。这种支架引起的异物反应及因肉芽组织可长入支架的网格内引起狭窄尚不能避免，文献报道可通过纤支镜下冷冻或激光切除术，切去增生的肉芽组织。影响气道内支架疗效的重要因素之一是支架安置的时间，从已有病例的疗效随诊可知支架安置的时间宜在气道受累后早期进行。此外,持续气道内正压通气(CPAP)亦可广泛用于RP气道受累的各个时期，早期经鼻的CPAP治疗，无创、简单易行，可有效地防止气管-支气管的塌陷。目前尚未见报道使用气管的同种移植及心肺移植治疗RP。
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作者单位：白 彦(100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院呼吸内科)
林耀广(100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院呼吸内科)
参考文献
1 Damiani JM, Levine HL. Relapsing polychondritis-report of ten cases. Laryngoscope，1979，89:929-946.
2 McAdam LP, O′Hanlan MA, Bluestone R, et al. Relapsing polychondritis: Prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine，1976，55:193-215.
, 百拇医药
3 Michet CJ Jr, Mckenna CH, Luthra HS, et al. Relapsing Polychondritis. survival and predictive role of early disease manifestation. Ann Intern Med，1986，104:74-78.
4 Trentham DE, Le CH. Relapsing Polychondritis. Ann of Intern Med，1998，129:114-122.
5 Zenner M, Straub RH, Rauh G, et al. Relapsing Polychondritis: Clinical and Immunogenetic Analysis of 62 Patients. J Rheumatol，1997，24:96-101.
6 李龙芸，娄有英，朱元珏，等. 复发性多软骨炎20例分析. 中国实用内科学杂志，1995，15：617-619.
, 百拇医药
7 Clark LJ, Wakeel RA, Ormerod AD. Relapsing polychondritis: two cases with tracheal stenosis and ear involvement. J Laryngol Otol，1992，106:841-844.
8 Sacco O, Fregonese B, Oddone M, et al. Severe endobronchial obstruction in a girl with relapsing polychondritis: treatment with Nd YAG laser and endobronchial silicon stent. Eur Respir J，1997，10:494-496.
9 Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, et al. Self-expanding tracheobronchial stents in the manatement of major airway problems. J Cardiovasc Surg，1995，36:343-347., http://www.100md.com
白彦 林耀广
摘要 目的：探讨复发性多软骨炎(RP)的临床特征、治疗方法，特别是RP合并严重气道狭窄的介入治疗。方法：结合文献资料回顾分析5例临床病例。结果：RP是一种以全身多器官软骨结构及结缔组织反复发作性炎症为特征的自身免疫性疾病。目前以皮质类固醇激素、免疫抑制剂及氨苯砜为主的药物治疗常不能有效控制病变发展，其中气道软骨受累最危险，常需介入性对症治疗如气管造口、气管内插管、支架等。通过气道内可扩张的金属支架安置术成功缓解了一名RP患者因广泛气道软骨塌陷所致的严重呼吸困难。结论：对有特征性临床表现的病例应及早确诊并予药物治疗，当出现气道软骨受累时应及时给予压力支持及介入治疗以维持气道开放。
关键词：复发性多软骨炎 气道狭窄 支架
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复发性多软骨炎(relapsing polychondritis, RP)是一种少见的系统性疾病，其特点为反复发生的全身软骨结构及结缔组织的炎症。目前用于控制疾病进展的药物包括皮质类固醇激素、免疫抑制剂和氨苯砜等，但长期使用均有很大副作用且疗效尚不确定。现将我院1995年1月～1999年5月收治的5例RP病例进行分析如下。
临床资料
我院自1995年以来收治的5例RP，这些病例均符合Damiani[1]诊断标准并已排除其他内科疾病。其中男4例，女1例，发病年龄47～69岁。4例以外耳红肿、疼痛、耳廓塌陷为首发症状，1例最早表现为喉痛、咳嗽。3例患者随病程进展而出现进行性加重的咳嗽、声嘶、憋喘，其中1例因窒息行气道切开造口。所有病人均有眼部症状，4例表现为巩膜充血，眼科检查示“浅层巩膜炎”，其中2例双眼视力下降，分别为“葡萄膜炎”及“视网膜血管炎”所致，另1例表现为角结膜干燥。5例中3例出现全身大、小多关节疼痛，但无关节肿胀、变形。2例听力下降，听力图及听力诱发电位检查示内耳损伤。1例有鼻的红肿、压痛、鼻梁塌陷呈马鞍鼻。
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实验室检查只有慢性非特异性炎症改变，如血沉轻度增快、多克隆高γ球蛋白血症、白细胞增多，抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、ENA抗体、类风湿因子(RF)、自身抗体均为阴性，补体正常。1例耳廓软骨活检示：软骨基质的嗜碱性染色消失，软骨与周围结缔组织界面有炎症表现。4例呼吸系统受累者纤维支气管镜检均显示：粘膜炎症，软骨环破坏及气管、支气管狭窄或塌陷；胸部CT仅1例可见气管及右侧主支气管狭窄，余3例未见异常；2例行气管-支气管分叉体层摄像示气管、支气管狭窄；3例行肺功能检查显示阻塞性通气功能障碍并小气道功能障碍。3例受累关节X线片可见骨质疏松，其中1例关节间隙变窄，无关节面的破坏。
本组5例患者均接受糖皮质激素+免疫抑制剂治疗，强的松剂量为30～60 mg/d，环磷酰胺剂量为200 mg 2次/周，或1 g，1次/2～4周，总量8～12 g。其中1例还加用氨苯砜50 mg，2 次/d，5 d/周。虽经积极的药物治疗，1例患者呼吸系统病变仍呈进行性发展，为缓解其因广泛气道塌陷导致的严重呼吸困难，采用气道内可扩张的记忆合金支架安置术，手术简介如下：静脉麻醉后，短期用呼吸机经气管造口及留置插管控制通气，使患者动脉血氧饱和度(SaO2)达95%以上后撤除呼吸机。在X线透视引导下经气管造口处将16F气管支架输送系统送入下段正气道，确认位置正确后释放支架，并用直径14 mm球囊整形，透视下确认支架扩张良好。术后气管直径由5 mm增至14 mm，无须机械通气支持，患者憋喘症状明显缓解，生活可自理。门诊随诊已5个月，无支架移位、肉芽组织增生。
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讨论
RP于1923年由Jaksch-Wartenhost首次描述，因它有反复性和发作性之特点，Pearson等将它命名为复发性多软骨炎。迄今国外文献报道400余例[2-5]，国内报道20余例[6]。RP的软骨病变最常见为耳廓软骨炎(66%～95%)，其次为关节软骨受累(52%～85%)，喉气管支气管病变(50%～70%)，眼部炎症(50%～65%)，鼻软骨受累(33%～72%)，部分患者可出现主动脉瓣关闭不全、心肌炎、血管炎等心血管系统症状(20%～25%)，紫癜、结节红斑等皮肤病变(4%～38%)，偶见贫血，蛋白尿及镜下血尿，神经系统病变等。本组5例的多发性软骨病变特征与文献报道一致。RP的诊断依赖于特征性临床表现而缺乏特异的实验室检查，所以熟悉本病的临床表现对早期诊断有重要意义。目前使用较为广泛的诊断标准为McAdam等[2]1976年提出的标准，这些标准由Damiani于1979年修正，修正诊断可在不显著增加假阳性率的基础上早期识别这种疾病。RP的病因及发病机制至今尚未阐明。由于病变部位可检测到对软骨蛋白糖原的细胞免疫反应，可见免疫球蛋白、补体及免疫复合物沉积，血清中存在Ⅱ、Ⅺ、Ⅸ型胶原抗体，且RP发病与HLA-DR4呈相关关系，所以推测在遗传因素作用下，机体对II型胶原的免疫反应导致了软骨及结缔组织的炎症。RP的治疗目前仍然以药物治疗为主，以皮质类固醇激素应用最多，它可以缓解软骨炎症，减少急性发作的次数及严重程度，大多数病人需长期使用。在对皮质类固醇激素治疗无效或无法耐受者，特别有眼部、肺、心血管系统受累或有系统性血管炎时常需加用免疫抑制剂。氨苯砜为RP的有效措施之一，其作用机制为：抑制补体的激活和淋巴细胞转化，也能抑制溶菌酶参与的软骨退行性变，剂量范围为25～200 mg/d，小剂量试用，逐渐加量，因有蓄积作用每周用药5 d，每3个月停用半月。虽然经过多种药物的积极治疗，RP的预后仍然不佳，4～6年的存活率仅约70%。
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呼吸道受累是RP患者死亡的首要原因。当患者因严重呼吸困难行气管插管辅助通气时常诱发更严重的气道痉挛、窒息，故自70年代中期多种介入疗法逐渐被引入临床。对于局限的会厌及会厌下气道狭窄常用气道造口术及重建术(切除狭窄段、气管端端吻合+T型管)[7，8]，可有效缓解症状，但长期疗效取决于RP的气道病变是否进展。此外气管造口术本身亦可出现一些严重并发症，如麻醉时诱发致死性气道阻塞。在行气道重建时，正确选择手术时机十分重要，应在疾病控制良好或在缓解期施行手术。当气管-主支气管病变弥漫时，现在的介入疗法主要是安置气管内支架，如自体骨、硅橡胶、金属合金支架。但长期插入这些支架有一系列并发症：支架易位导致窒息；支架腐蚀穿透支气管壁至无名动脉致大出血猝死；气道粘膜受到刺激导致肉芽组织形成；支架上臂穿透声带导致吸入性肺炎；支架使纤毛清除分泌物能力下降导致继发肺部感染，故在已报道的用气道内支架治疗RP合并严重气道狭窄病例中，长期存活比例很小。新近用于临床可扩张的金属支架[9]与Montgomary T型管及其它类型的气管内支架相比，其优点在于安置时快速、简便，无需采用危险的外科手术及长时间的机械通气支持；插入的导管小而释放支架后直径大、柔韧性好；支架可在4～6周内整合入支气管壁中，被上皮细胞所覆盖，故对纤毛粘液毯功能影响较小；由于支架的自扩张性并有倒钩，所以它固定于支气管壁后很少移位。这些优点在我们报道的可扩张记忆合金支架安置术的治疗中已得到充分证实，在随访的5月中尚未见并发症出现。这种支架引起的异物反应及因肉芽组织可长入支架的网格内引起狭窄尚不能避免，文献报道可通过纤支镜下冷冻或激光切除术，切去增生的肉芽组织。影响气道内支架疗效的重要因素之一是支架安置的时间，从已有病例的疗效随诊可知支架安置的时间宜在气道受累后早期进行。此外,持续气道内正压通气(CPAP)亦可广泛用于RP气道受累的各个时期，早期经鼻的CPAP治疗，无创、简单易行，可有效地防止气管-支气管的塌陷。目前尚未见报道使用气管的同种移植及心肺移植治疗RP。
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作者单位：白 彦(100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院呼吸内科)
林耀广(100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院呼吸内科)
参考文献
1 Damiani JM, Levine HL. Relapsing polychondritis-report of ten cases. Laryngoscope，1979，89:929-946.
2 McAdam LP, O′Hanlan MA, Bluestone R, et al. Relapsing polychondritis: Prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine，1976，55:193-215.
, 百拇医药
3 Michet CJ Jr, Mckenna CH, Luthra HS, et al. Relapsing Polychondritis. survival and predictive role of early disease manifestation. Ann Intern Med，1986，104:74-78.
4 Trentham DE, Le CH. Relapsing Polychondritis. Ann of Intern Med，1998，129:114-122.
5 Zenner M, Straub RH, Rauh G, et al. Relapsing Polychondritis: Clinical and Immunogenetic Analysis of 62 Patients. J Rheumatol，1997，24:96-101.
6 李龙芸，娄有英，朱元珏，等. 复发性多软骨炎20例分析. 中国实用内科学杂志，1995，15：617-619.
, 百拇医药
7 Clark LJ, Wakeel RA, Ormerod AD. Relapsing polychondritis: two cases with tracheal stenosis and ear involvement. J Laryngol Otol，1992，106:841-844.
8 Sacco O, Fregonese B, Oddone M, et al. Severe endobronchial obstruction in a girl with relapsing polychondritis: treatment with Nd YAG laser and endobronchial silicon stent. Eur Respir J，1997，10:494-496.
9 Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, et al. Self-expanding tracheobronchial stents in the manatement of major airway problems. J Cardiovasc Surg，1995，36:343-347., http://www.100md.com