硬脊膜外脓肿的MRI诊断
谭利华 李德泰 沈树斌 周顺科 杜万平 白末了
摘 要：目的 探讨MRI 对硬脊膜外脓肿的诊断价值。方法 回顾性分析经手术病理或细菌培养证实的13例硬脊膜外脓肿的MRI表现。结果 根据MRI 表现，硬脊膜外脓肿分为小脓腔(4例)、大脓腔(5例)、肉芽肿(2例)及纤维肉芽肿(2例)4型。病变均有占位效应，前3型病变在T1WI上与脊髓比较呈等低信号，其中残存形态不同的脂肪信号为其特征；增强扫描T1WI示大小脓腔不强化，脓肿壁、间隔及硬脊膜强化具有特征；肉芽肿型呈弥漫增强，无强化特征。纤维肉芽肿型兼具纤维组织与肉芽组织的信号特征。结论MRI 对硬脊膜外脓肿的诊断及其病理特征的显示具有重要价值。
关键词：椎管 硬膜外腔 脓肿 磁共振成像
硬脊膜外脓肿即椎管内硬膜外腔的化脓性感染，由血行感染或脊椎骨髓炎蔓延而致，病理表现为大小不等的脓腔或炎性肉芽组织[1,2]。本病不常见，MRI表现文献报道较少[2-7]。
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笔者分析13例硬脊膜外脓肿的MRI征象并评价其诊断价值。
材料与方法
13例患者为我院1993～1998年的住院病人，男9例，女4例，年龄9～47岁，平均27.8岁。全部病例均经手术、病理或细菌培养证实为化脓性感染。
临床急性起病8例，1例半月前有皮肤感染史，均主诉突发腰背痛，继发双下肢麻木、乏力，4例发展为下肢瘫痪，2例并有大小便障碍；体温38.0℃～40.2℃；血白细胞数(11.1～21.0)×109 /L，中性粒细胞0.85以上；血及脓培养4例有金黄色葡萄球菌生长，另2例脓培养有表皮葡萄球菌生长，其余无细菌生长。
亚急性起病3例，2例有短暂发热史；慢性起病2例，病程1～4年，无发热史；此5例临床均呈渐进性腰背部疼痛伴双下肢感觉与运动障碍，血常规正常，1例组织培养无细菌生长。
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MR扫描仪为Elscint 0.5 T。脊柱线圈，扫描参数：T1WI TR 480 ms、TE 20 ms；T2WI TR 3000 ms、TE 100 ms；矩阵256×256及180×256，激励3～4次，层厚4 mm，对比剂用钆喷替酸葡甲胺，剂量为0.2 ml/kg。病变信号均与脊髓相比。
结果
病变累及脊柱胸段6例，胸腰段5例，腰骶段2例，范围4～10个脊椎单元。MRI表现分为小脓腔、大脓腔、肉芽肿及纤维肉芽肿4种类型。
急性型中4例呈小脓腔型，平扫T1WI示椎管内后方硬膜外腔梭形增厚，其中有断续相连的斑点状低信号灶，硬膜外腔与脊髓间可见低信号的硬脊膜，脊髓不同程度受压，信号正常(图1)。增强扫描硬膜外腔部分低信号灶强化消失，但仍有较小的未强化区，硬脊膜呈不均匀强化(图2)。手术显示未强化区为小脓腔，其余为充血水肿的炎性组织。T2WI示病变信号及部分硬脊膜信号均增高，难与脂肪区分；2例受压明显的脊髓信号亦增高，提示有水肿或缺血(图3)。
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图1～3 硬脊膜外脓肿，小脓腔型。图1为T1WI示胸段椎管内后方硬膜外腔增厚，其中有多发斑片状低信号灶，硬脊膜增厚呈线状低信号影。图2为增强后T1WI，示低信号灶部分强化，小脓腔不强化，硬脊膜亦部分强化。图3为T2WI，示病灶呈高信号，与脂肪相等，硬脊膜信号增高，偏下段脊髓信号亦增高
另4例急性及1例亚急性型呈大脓腔型。3例不伴骨髓炎者脓肿位于后方硬膜外腔，T1WI呈明显占位效应的低信号区，其中有线状或斑片状高信号灶，手术证实为残存的脂肪组织(图4)。增强扫描脓肿壁或间隔强化呈栅栏状或线样包绕不强化的大脓腔，硬脊膜部分强化，1例硬脊膜囊内亦有强化组织，手术证实为炎症波及(图5)。T2WI示病变信号与脂肪分界不清(图6)。2例并有腰骶椎骨髓炎者，T1WI示受累骨信号减低，T2WI信号相等或增高，增强扫描骨质破坏区不强化，其余均匀强化；该2例脓肿同时累及前方硬膜外腔，但范围较局限(图7，8)。
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图4～6 硬脊膜外脓肿，大脓腔型。图4为T1WI，示胸腰段椎管内后方硬膜外腔有不均匀稍低信号占位病变，其中有残存脂肪信号。图5为增强后T1WI，示脓肿壁及间隔呈线状强化，脓腔不强化，硬膜下亦有强化组织。图6为T2WI，示病变信号增高类似脂肪
图7，8 腰骶椎骨髓炎并硬脊膜外脓肿，大脓腔型。图7为T1WI，示L5～S1椎体信号减低，L5平面前方及L2～S2平面后方硬膜外腔有低信号占位病变，其中有残存脂肪。图8为增强后T1WI，示椎体、脓肿壁及间隔均有强化，L5～S1椎体后缘骨质破坏，不强化
2例亚急性起病者为肉芽肿型，其硬膜外腔为等T1、稍长T2信号的占位病变，其中亦有残存的脂肪组织(图9)。增强扫描病变轻度均匀强化(图10)。
, 百拇医药 图9，10 硬脊膜外脓肿，肉芽肿型。图9为T1WI，示T5～9 后方硬脊膜外腔有等信号占位病变，其上部有脂肪残存，硬脊膜线清晰。图10为增强T1WI，示病变均匀强化，硬脊膜亦有强化
2例慢性患者为纤维肉芽肿型，T1WI及T2WI(图11)均示病变周围为低信号且无强化的纤维组织，不能与硬脊膜或黄韧带相互区分，病变中央为片状等T1、长T2信号灶的肉芽组织，增强扫描有强化(图12)。
图11,12 硬脊膜外脓肿，纤维肉芽肿型。图11为T2WI，示T5～10后方硬膜外腔有低信号为主的占位病变，其中央偏上方的相对较高信号区为肉芽组织。图12为增强T1WI，示纤维组织不强化；肉芽组织强化，信号较平扫增高
讨论
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一、硬脊膜外脓肿的发病部位与范围
血行感染的硬脊膜外脓肿好发于T4至L2的背侧硬膜外腔，累及范围较广泛[2-7]，本组11例与此类似。本组另2例并发腰骶椎骨髓炎，与Sandhu等[4,5,7]报道的合并骨髓炎或椎间盘炎者脓肿多位于颈或腰骶椎管内前方，且范围局限相符，提示非常见部位及范围局限的病变应注意是否并发脊柱化脓性炎症。文献报道两者的发病率并不相同，这可能与各医院病种不同有关，合并骨髓炎者多为老年人，不合并者以年轻人为多[2]。本组病例多不合并脊椎骨感染，可能与平均年龄较小有关。
二、硬脊膜外脓肿的分型、MRI 征象及诊断
临床上根据疾病进程将硬脊膜外脓肿分为急性、亚急性与慢性3型，这种分型与病理所见的脓液量及肉芽组织多少并不完全成比例[2，4]。我们认为根据MRI 表现可将本病分为小脓腔、大脓腔、肉芽肿及纤维肉芽肿型4型，脊椎或脊髓受累作为伴随病列入诊断。这不但有利于指导治疗方法的选择，因其同时显示了脊椎及脊髓受累的情况，亦有利于预后的估计。
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小脓腔型多见于感染早期，此时硬膜外充血、水肿的组织及小脓腔均呈长T1、长T2信号，平扫难以发现脓腔及其位置和大小；增强扫描充血、水肿区强化，小脓腔不强化，可清晰显示其特征。
因此，平扫怀疑硬脊膜外脓肿，及时行增强扫描是非常必要的。 Sandhu等[4]报告1例平扫与本型表现类似，增强扫描无强化，他们认为是强化信号与脂肪信号类似而忽略了这一特征。
大脓腔型具有典型MRI 特征：(1)T1WI示硬脊膜外腔呈等或稍低信号的占位病变，病变内有脂肪信号残存；(2)增强扫描脓肿壁及间隔呈线状强化；(3)脓肿邻近硬膜囊发炎，T2WI信号增高，增强扫描有强化，有时可见累及硬膜下的炎性强化组织。Sandhu等[4]及Sadato等[7]描述的环状或线状强化与此型表现类似。
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肉芽肿型表现为硬脊膜外占位病变，其中无脓腔或脓腔甚小而不能显示。这与Sandhu等[4]描述的弥漫强化型中的一型相同，MRI难与其他硬脊膜外占位病变区别。但我们发现T1WI示病变内有脂肪组织残存是其区别于其他疾病的特征。
纤维肉芽肿型硬脊膜外脓肿既往未见文献报道，本型特征是病变周围有大量长T1、短T2信号的纤维组织，中心区尚有肉芽肿信号存在。因纤维组织与黄韧带在大体病理及MRI 信号特征上相差不大，手术中都可能与黄韧带肥厚混淆，两者鉴别诊断困难，好在其治疗原则无大差异，术前不必进一步鉴别。
总之，MRI、特别是MR增强扫描对硬脊膜外脓肿的诊断及分类具有重要价值。
作者单位：谭利华(长沙，湖南医科大学附属第二医院放射科 410011)
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李德泰(长沙，湖南医科大学附属第二医院放射科 410011)
沈树斌(长沙，湖南医科大学附属第二医院放射科 410011)
周顺科(长沙，湖南医科大学附属第二医院放射科 410011)
杜万平(长沙，湖南医科大学附属第二医院放射科 410011)
白末了(长沙，湖南医科大学附属第二医院放射科 410011)
参考文献：
[1]戴力杨.硬脊膜外脓肿.见：贾连顺，李家顺，主编.现代腰椎外科学.上海:上海远东出版社, 1995.410-412.
[2]鲍耀东，林木根.硬脊膜外脓肿.中华神经精神科杂志,1979,12:45-48.
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[3]Post MJ, Quencer RM, Montalvo BM, et al. Spinal infection :evaluation with MR imaging and intraoperative US. Radiology, 1988,169:765-771.
[4]Sandhu FS,Dillon WP. Spinal epidural abscess: evaluation with contrast enhanced MR imaging.AJR,1992,158:405-411.
[5]Friedman DP, Hills JR. Cervical epidural spine infection: MR imaging characteristics. AJR,1994,163: 699-704.
[6]Lasker BR, Harter DH. Cervical epidural abscess. Neurology, 1987,37:1747-1753.
[7]Sadato N, Numaguchi Y,Rigamonti D, et al. Spinal epidural abscess with gadolinium-enhanced MRI serial follow-up and clinical correlations.Neuroradiology,1994,36:44-48., 百拇医药
摘 要：目的 探讨MRI 对硬脊膜外脓肿的诊断价值。方法 回顾性分析经手术病理或细菌培养证实的13例硬脊膜外脓肿的MRI表现。结果 根据MRI 表现，硬脊膜外脓肿分为小脓腔(4例)、大脓腔(5例)、肉芽肿(2例)及纤维肉芽肿(2例)4型。病变均有占位效应，前3型病变在T1WI上与脊髓比较呈等低信号，其中残存形态不同的脂肪信号为其特征；增强扫描T1WI示大小脓腔不强化，脓肿壁、间隔及硬脊膜强化具有特征；肉芽肿型呈弥漫增强，无强化特征。纤维肉芽肿型兼具纤维组织与肉芽组织的信号特征。结论MRI 对硬脊膜外脓肿的诊断及其病理特征的显示具有重要价值。
关键词：椎管 硬膜外腔 脓肿 磁共振成像
硬脊膜外脓肿即椎管内硬膜外腔的化脓性感染，由血行感染或脊椎骨髓炎蔓延而致，病理表现为大小不等的脓腔或炎性肉芽组织[1,2]。本病不常见，MRI表现文献报道较少[2-7]。
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笔者分析13例硬脊膜外脓肿的MRI征象并评价其诊断价值。
材料与方法
13例患者为我院1993～1998年的住院病人，男9例，女4例，年龄9～47岁，平均27.8岁。全部病例均经手术、病理或细菌培养证实为化脓性感染。
临床急性起病8例，1例半月前有皮肤感染史，均主诉突发腰背痛，继发双下肢麻木、乏力，4例发展为下肢瘫痪，2例并有大小便障碍；体温38.0℃～40.2℃；血白细胞数(11.1～21.0)×109 /L，中性粒细胞0.85以上；血及脓培养4例有金黄色葡萄球菌生长，另2例脓培养有表皮葡萄球菌生长，其余无细菌生长。
亚急性起病3例，2例有短暂发热史；慢性起病2例，病程1～4年，无发热史；此5例临床均呈渐进性腰背部疼痛伴双下肢感觉与运动障碍，血常规正常，1例组织培养无细菌生长。
, 百拇医药
MR扫描仪为Elscint 0.5 T。脊柱线圈，扫描参数：T1WI TR 480 ms、TE 20 ms；T2WI TR 3000 ms、TE 100 ms；矩阵256×256及180×256，激励3～4次，层厚4 mm，对比剂用钆喷替酸葡甲胺，剂量为0.2 ml/kg。病变信号均与脊髓相比。
结果
病变累及脊柱胸段6例，胸腰段5例，腰骶段2例，范围4～10个脊椎单元。MRI表现分为小脓腔、大脓腔、肉芽肿及纤维肉芽肿4种类型。
急性型中4例呈小脓腔型，平扫T1WI示椎管内后方硬膜外腔梭形增厚，其中有断续相连的斑点状低信号灶，硬膜外腔与脊髓间可见低信号的硬脊膜，脊髓不同程度受压，信号正常(图1)。增强扫描硬膜外腔部分低信号灶强化消失，但仍有较小的未强化区，硬脊膜呈不均匀强化(图2)。手术显示未强化区为小脓腔，其余为充血水肿的炎性组织。T2WI示病变信号及部分硬脊膜信号均增高，难与脂肪区分；2例受压明显的脊髓信号亦增高，提示有水肿或缺血(图3)。
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图1～3 硬脊膜外脓肿，小脓腔型。图1为T1WI示胸段椎管内后方硬膜外腔增厚，其中有多发斑片状低信号灶，硬脊膜增厚呈线状低信号影。图2为增强后T1WI，示低信号灶部分强化，小脓腔不强化，硬脊膜亦部分强化。图3为T2WI，示病灶呈高信号，与脂肪相等，硬脊膜信号增高，偏下段脊髓信号亦增高
另4例急性及1例亚急性型呈大脓腔型。3例不伴骨髓炎者脓肿位于后方硬膜外腔，T1WI呈明显占位效应的低信号区，其中有线状或斑片状高信号灶，手术证实为残存的脂肪组织(图4)。增强扫描脓肿壁或间隔强化呈栅栏状或线样包绕不强化的大脓腔，硬脊膜部分强化，1例硬脊膜囊内亦有强化组织，手术证实为炎症波及(图5)。T2WI示病变信号与脂肪分界不清(图6)。2例并有腰骶椎骨髓炎者，T1WI示受累骨信号减低，T2WI信号相等或增高，增强扫描骨质破坏区不强化，其余均匀强化；该2例脓肿同时累及前方硬膜外腔，但范围较局限(图7，8)。
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图4～6 硬脊膜外脓肿，大脓腔型。图4为T1WI，示胸腰段椎管内后方硬膜外腔有不均匀稍低信号占位病变，其中有残存脂肪信号。图5为增强后T1WI，示脓肿壁及间隔呈线状强化，脓腔不强化，硬膜下亦有强化组织。图6为T2WI，示病变信号增高类似脂肪
图7，8 腰骶椎骨髓炎并硬脊膜外脓肿，大脓腔型。图7为T1WI，示L5～S1椎体信号减低，L5平面前方及L2～S2平面后方硬膜外腔有低信号占位病变，其中有残存脂肪。图8为增强后T1WI，示椎体、脓肿壁及间隔均有强化，L5～S1椎体后缘骨质破坏，不强化
2例亚急性起病者为肉芽肿型，其硬膜外腔为等T1、稍长T2信号的占位病变，其中亦有残存的脂肪组织(图9)。增强扫描病变轻度均匀强化(图10)。
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2例慢性患者为纤维肉芽肿型，T1WI及T2WI(图11)均示病变周围为低信号且无强化的纤维组织，不能与硬脊膜或黄韧带相互区分，病变中央为片状等T1、长T2信号灶的肉芽组织，增强扫描有强化(图12)。
图11,12 硬脊膜外脓肿，纤维肉芽肿型。图11为T2WI，示T5～10后方硬膜外腔有低信号为主的占位病变，其中央偏上方的相对较高信号区为肉芽组织。图12为增强T1WI，示纤维组织不强化；肉芽组织强化，信号较平扫增高
讨论
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一、硬脊膜外脓肿的发病部位与范围
血行感染的硬脊膜外脓肿好发于T4至L2的背侧硬膜外腔，累及范围较广泛[2-7]，本组11例与此类似。本组另2例并发腰骶椎骨髓炎，与Sandhu等[4,5,7]报道的合并骨髓炎或椎间盘炎者脓肿多位于颈或腰骶椎管内前方，且范围局限相符，提示非常见部位及范围局限的病变应注意是否并发脊柱化脓性炎症。文献报道两者的发病率并不相同，这可能与各医院病种不同有关，合并骨髓炎者多为老年人，不合并者以年轻人为多[2]。本组病例多不合并脊椎骨感染，可能与平均年龄较小有关。
二、硬脊膜外脓肿的分型、MRI 征象及诊断
临床上根据疾病进程将硬脊膜外脓肿分为急性、亚急性与慢性3型，这种分型与病理所见的脓液量及肉芽组织多少并不完全成比例[2，4]。我们认为根据MRI 表现可将本病分为小脓腔、大脓腔、肉芽肿及纤维肉芽肿型4型，脊椎或脊髓受累作为伴随病列入诊断。这不但有利于指导治疗方法的选择，因其同时显示了脊椎及脊髓受累的情况，亦有利于预后的估计。
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小脓腔型多见于感染早期，此时硬膜外充血、水肿的组织及小脓腔均呈长T1、长T2信号，平扫难以发现脓腔及其位置和大小；增强扫描充血、水肿区强化，小脓腔不强化，可清晰显示其特征。
因此，平扫怀疑硬脊膜外脓肿，及时行增强扫描是非常必要的。 Sandhu等[4]报告1例平扫与本型表现类似，增强扫描无强化，他们认为是强化信号与脂肪信号类似而忽略了这一特征。
大脓腔型具有典型MRI 特征：(1)T1WI示硬脊膜外腔呈等或稍低信号的占位病变，病变内有脂肪信号残存；(2)增强扫描脓肿壁及间隔呈线状强化；(3)脓肿邻近硬膜囊发炎，T2WI信号增高，增强扫描有强化，有时可见累及硬膜下的炎性强化组织。Sandhu等[4]及Sadato等[7]描述的环状或线状强化与此型表现类似。
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肉芽肿型表现为硬脊膜外占位病变，其中无脓腔或脓腔甚小而不能显示。这与Sandhu等[4]描述的弥漫强化型中的一型相同，MRI难与其他硬脊膜外占位病变区别。但我们发现T1WI示病变内有脂肪组织残存是其区别于其他疾病的特征。
纤维肉芽肿型硬脊膜外脓肿既往未见文献报道，本型特征是病变周围有大量长T1、短T2信号的纤维组织，中心区尚有肉芽肿信号存在。因纤维组织与黄韧带在大体病理及MRI 信号特征上相差不大，手术中都可能与黄韧带肥厚混淆，两者鉴别诊断困难，好在其治疗原则无大差异，术前不必进一步鉴别。
总之，MRI、特别是MR增强扫描对硬脊膜外脓肿的诊断及分类具有重要价值。
作者单位：谭利华(长沙，湖南医科大学附属第二医院放射科 410011)
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李德泰(长沙，湖南医科大学附属第二医院放射科 410011)
沈树斌(长沙，湖南医科大学附属第二医院放射科 410011)
周顺科(长沙，湖南医科大学附属第二医院放射科 410011)
杜万平(长沙，湖南医科大学附属第二医院放射科 410011)
白末了(长沙，湖南医科大学附属第二医院放射科 410011)
参考文献：
[1]戴力杨.硬脊膜外脓肿.见：贾连顺，李家顺，主编.现代腰椎外科学.上海:上海远东出版社, 1995.410-412.
[2]鲍耀东，林木根.硬脊膜外脓肿.中华神经精神科杂志,1979,12:45-48.
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[3]Post MJ, Quencer RM, Montalvo BM, et al. Spinal infection :evaluation with MR imaging and intraoperative US. Radiology, 1988,169:765-771.
[4]Sandhu FS,Dillon WP. Spinal epidural abscess: evaluation with contrast enhanced MR imaging.AJR,1992,158:405-411.
[5]Friedman DP, Hills JR. Cervical epidural spine infection: MR imaging characteristics. AJR,1994,163: 699-704.
[6]Lasker BR, Harter DH. Cervical epidural abscess. Neurology, 1987,37:1747-1753.
[7]Sadato N, Numaguchi Y,Rigamonti D, et al. Spinal epidural abscess with gadolinium-enhanced MRI serial follow-up and clinical correlations.Neuroradiology,1994,36:44-48., 百拇医药