局灶机化性肺炎的影像学表现
宋伟 严洪珍 杨永兴
摘 要：目的 分析局灶机化性肺炎的影像特点及影像诊断价值。方法 分析28例经病理证实的局灶机化性肺炎(FOP)的临床资料和影像学表现。结果 20例贴近胸膜或沿支气管血管束分布; 4例病灶呈楔形，15例呈类圆形，9例呈多边形；17例边界模糊；14例轮廓呈锯齿状或有长毛刺；17例病灶密度不均匀，10例有支气管气像，5例有空洞，2例有钙化；1例灶周有卫星灶，10例有小斑片，3例有小支气管扩张，2例有小叶间隔增厚，2例有肺大泡；10例有支气管血管束的增粗和聚拢；12例有邻近胸膜增厚。结论 FOP具有一定的影像特点，但有时其征象与周围性肺癌、肺结核相似，鉴别困难，需依赖病理诊断。
关键词：肺炎 诊断显像
局灶机化性肺炎(focal organizing pneumonia，FOP)的影像学表现常为结节或肿块，易于与肺内其他局灶病变相混淆。笔者分析了经病理证实的28例FOP的临床与影像学资料，以期加深对该病的认识并提高与肺内其他病变(尤其是肿瘤)鉴别诊断的能力。
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材料与方法
笔者分析了1994年1月至1998年12月间我院资料完整的FOP 28例。男22例，女6例。年龄25～72岁，平均55岁。临床症状：发热11例，咳嗽23例，痰中带血9例，胸痛3例，无症状体检发现肺内病变2例。症状持续时间2周至半年，平均为7.4周。18例曾行抗炎治疗，3例行抗结核治疗，治疗时间2周至半年，治疗后肺内病变无变化20例，病变缩小1例。28例均行胸片及CT检查。26例行手术切除，2例行穿刺活检，均有病理诊断。
结果
28例FOP患者病灶位于左肺的13例，其中上叶5例，下叶8例，位于右肺的15例，其中上叶6例，中叶3例，下叶6例。20例(20/28)病灶贴近胸膜。病灶小于1 cm的4例，1～3 cm的8例，大于3 cm的16例。病灶呈楔形的4例，呈类圆形的15例，呈多边形的9例。17例(17/28)边界模糊，14例(14/28)呈锯齿状或有长毛刺；只有4例边缘清晰，2例有分叶，2例有细短毛刺。病灶密度不均匀的17例(17/28)，其中14例病灶内有低密度区(坏死)，2例有钙化，5例有空洞，10例有支气管气像(小支气管扩张)。病灶周围肺野不正常16例(16/28)，其中1例有卫星灶，10例有斑片，3例有支气管扩张，2例有肺间质病变，2例有肺大泡。病灶附近胸膜异常的15例(15/28)，其中胸膜明显增厚的12例，且有2例伴胸膜凹陷，仅有胸膜凹陷的3例。支气管血管束增粗、变形或聚拢的10例(10/28)。有1例合并同侧胸腔积液，1例合并纵隔淋巴结肿大伴钙化。28例患者临床均诊断或高度怀疑周围型肺癌，术前影像诊断正确的17例(17/28)，误诊7例(7/28，5例肺癌和2例肺结核)，4例未提出明确诊断(图1～5)。
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图1 CT显示左下叶背段多边形不规则结节，贴近胸膜，边缘模糊呈锯齿状并有长毛刺，密度均匀，内有支气管气像，可见支气管血管束聚拢，灶周有小斑片，胸膜明显增厚
图2 CT显示左基底段楔形实变，贴近胸膜，边界清晰，密度不均匀，其内可见支气管血管束，邻近胸膜增厚
图3 CT显示左下圆形结节贴近胸膜，边缘模糊，有短毛刺，有胸膜凹陷
图4 CT显示右上叶后段肿块贴近胸膜，边缘不规则呈锯齿状，内有支气管气像、空洞及钙化，灶周有小斑点，邻近胸膜增厚粘连
图5 CT显示右上肺近肺门处小于1 cm的圆形结节，边缘清晰光滑，密度均匀
讨论 FOP并非罕见，其影像表现经常需要与肺癌进行鉴别，本组病例在确诊前均曾一度怀疑肺癌。该病病理表现为肺泡壁成纤维细胞增生，侵入肺泡腔和肺泡管内发展成纤维化，合并不同程度的间质和肺泡腔的慢性炎性细胞(淋巴细胞，浆细胞)浸润[1-4]。FOP成人多见，平均发病年龄为50岁左右[1,3,4-6]。该病症状缺乏特异性，多为发热、气短、咳嗽，胸痛等，持续时间2周至4个月，平均5周左右，亦有患者原无症状，体检时发现[1,2,4,7]。部分患者曾有下呼吸道感染史[1,4,7]。
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FOP常表现为肺结节、肺浸润、实变或磨玻璃样变[1,6-8]。本组26例(26/28)表现为肺结节，2例表现为肺实变，与文献相符。本组20例(20/28)肺结节或实变位于肺的边缘靠近胸膜或沿支气管血管束分布，与文献报道相符[1,3-8]。本组有14例(14/28)病灶边缘呈锯齿状或有长毛刺(图1)，其为FOP病灶内和周围纤维组织增生、瘢痕收缩所致,与文献报道相符[3-5]。FOP病变边缘也可清晰光整[4-6]，本组有4例。周围型肺癌因肿块生长速度不均等、瘤内瘢痕影响以及肿瘤浸润性生长和瘤周间质反应使边缘常呈分叶状和(或)有细短毛刺，与FOP不同[1,3]。然而本组有4例因边缘有分叶和(或)细短毛刺被误诊为周围型肺癌。本组17例(17/28)病灶CT显示为不均匀等或略低密度，其内可见低密度、点块状或弧状钙化、空洞、支气管气像，与文献报道相符[4,5,7]。本组有10例(10/28)病灶内可见支气管气像，高分辨率CT (HRCT)显示为病灶内管状低密度或连续几个层面出现的小点状低密度(图1)，其病理为病灶内纤维增生收缩引起小支气管扩张，与周围型肺癌病灶内常见的支气管气像或小泡征不同，后者为未被肿瘤侵犯的小支气管、细支气管的断面或扩张的肺泡。文献报道半数病灶内可见支气管气像[3-5]，本组低于文献报道，可能因为本组部分病例未做HRCT。增强CT显示病灶可呈均匀、不均匀或周边增强，也可不增强，缺乏特异性，该检查对FOP的诊断价值有限[7]，笔者未做这方面的研究。
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本组病灶周围肺野有小斑片、小叶间隔增厚、小支气管扩张或肺大泡等异常的16例(16/28)，与文献报道大致相符[3-5]。文献报道2/3以上的FOP病灶出现有支气管血管束的增粗、变形或聚拢[3-5,8]，本组有10例(10/28)出现支气管血管束异常(图2)，表现为支气管血管束增粗、扭曲、紊乱，边缘模糊，收缩聚拢，并直接进入病灶内，其为病灶内和周围纤维增生引起，本组低于文献。与FOP不同的是周围型肺癌引起的支气管血管束异常表现为支气管血管束呈串珠样增粗，至病灶边缘出现截断现象[9]。FOP因炎症刺激胸膜引起胸膜反应，38.0%～66.7%有胸膜增厚粘连，可伴随胸膜凹陷[3-5]，本组有12例病灶邻近的胸膜增厚粘连，其中2例伴胸膜凹陷，与文献相符。周围型肺癌则以胸膜凹陷多见，其由瘤内瘢痕牵拉脏层胸膜形成[3,5]。本组1例病灶边缘可见细短毛刺并有胸膜凹陷被误诊肺癌(图3)。
FOP的影像表现具有一定的特征，对诊断有一定意义，其特征性的表现为病灶呈楔形或不规则形，贴近于胸膜面或沿支气管血管束轴分布，病灶轮廓呈锯齿状或有长毛刺，其周常合并斑片或小叶间隔增厚，胸膜明显增厚[3-5]。文献报道FOP特征性表现为有明确的支气管血管束进入病灶[1,4],本组多数病例(17例, 17/28)具有上述特征，故据此首先考虑FOP的诊断。
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FOP的影像诊断有一定限度，特别是与周围型肺癌、肺结核的鉴别。本组5例病灶出现短毛刺、深分叶、结节内有支气管气像、胸膜凹陷等常见于周围型肺癌的征象，被误诊肺癌。而表现为肺段实变的FOP(图2)与急性肺炎或肺炎型细支气管肺泡癌的区别为：急性肺炎有发热且虽有支气管气像但管腔无狭窄阻塞，肺炎型细支气管肺泡癌的支气管气像呈枯树枝样(大支气管管壁不规则，无瘢痕引起小支气管扩张表现)。FOP征象偶尔可类似于结核(发生在结核好发部位，病灶可有空洞、钙化，灶周有斑点，邻近胸膜增厚粘连等)，使二者鉴别困难。本组有2例误诊为结核，病灶均在上叶后段。1例为直径1.5 cm边界模糊的小结节，内有空洞；1例为不规则结节，内有空洞、支气管气像和钙化，结节周有斑片，邻近胸膜增厚粘连(图4)。
直径小于1 cm的FOP结节与早期周围型肺癌、肺内其他局灶良性病变的鉴别诊断十分困难。本组有4例影像诊断不清，均为直径小于1 cm的结节，2例边缘光滑，2例边缘模糊(图5)。
总之，具有一定特征性征象的FOP诊断不难，但当其具有与周围性肺癌、结核类似的征象时，鉴别诊断困难，需依赖病理诊断。
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作者简介：杨永兴为进修医师
作者单位：杨永兴(北京，中国医学科学院北京协和医科大学北京协和医院放射科 100730)
参考文献：
[1]Bouchardy L, Kuhlman J, Ball W, et al. CT findings in bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) with radiographic, clinical, and histologic correlation. J Comput Assist Tomogr, 1993, 17: 352-357.
[2]Matsubara O, Tan-Liu T, Kenney R,et al. Inflammatory pseudotumors of the lung: progression from organizing pneumonia to fibrous histocytoma or to plasma cell granuloma in 32 cases. Hum Pathology, 1988, 19: 807-814.
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[3]张志勇,冯斌,洪应中,等.局灶性机化性肺炎的HRCT表现(附12例分析).中华放射学杂志, 1995, 29: 820-823.
[4]Kohno N, Ikezoe J, Johkoh T, et al. Focal organizing pneumonia: CT appearance. Radiology, 1993, 189:119-123.
[5]Akira M, Yamamoto S, Sakatani M. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia manifesting as multiple large nodules or masses. AJR, 1998,170: 291-295.
[6]Lee K, Kullnig P, Hartman T, et al. Cryptogenic organizing pneumonia: CT findings in 43 patients. AJR, 1994, 162:543-546.
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[7]Agrons G, Kirejezyk W, Conran R, et al. Pulmonary inflammatory pseudotumor: radiologic features. Radiology, 1998, 206: 511-518.
[8]Nishimura K, Itoh H. High-Resolution computed tomographic features of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest, 1992, 102: 26-31.
[9]李铁一,冀景玲.支气管血管束异常在肺弥漫性病变诊断中的价值.中华放射学杂志,1997, 31: 384-387., http://www.100md.com
摘 要：目的 分析局灶机化性肺炎的影像特点及影像诊断价值。方法 分析28例经病理证实的局灶机化性肺炎(FOP)的临床资料和影像学表现。结果 20例贴近胸膜或沿支气管血管束分布; 4例病灶呈楔形，15例呈类圆形，9例呈多边形；17例边界模糊；14例轮廓呈锯齿状或有长毛刺；17例病灶密度不均匀，10例有支气管气像，5例有空洞，2例有钙化；1例灶周有卫星灶，10例有小斑片，3例有小支气管扩张，2例有小叶间隔增厚，2例有肺大泡；10例有支气管血管束的增粗和聚拢；12例有邻近胸膜增厚。结论 FOP具有一定的影像特点，但有时其征象与周围性肺癌、肺结核相似，鉴别困难，需依赖病理诊断。
关键词：肺炎 诊断显像
局灶机化性肺炎(focal organizing pneumonia，FOP)的影像学表现常为结节或肿块，易于与肺内其他局灶病变相混淆。笔者分析了经病理证实的28例FOP的临床与影像学资料，以期加深对该病的认识并提高与肺内其他病变(尤其是肿瘤)鉴别诊断的能力。
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材料与方法
笔者分析了1994年1月至1998年12月间我院资料完整的FOP 28例。男22例，女6例。年龄25～72岁，平均55岁。临床症状：发热11例，咳嗽23例，痰中带血9例，胸痛3例，无症状体检发现肺内病变2例。症状持续时间2周至半年，平均为7.4周。18例曾行抗炎治疗，3例行抗结核治疗，治疗时间2周至半年，治疗后肺内病变无变化20例，病变缩小1例。28例均行胸片及CT检查。26例行手术切除，2例行穿刺活检，均有病理诊断。
结果
28例FOP患者病灶位于左肺的13例，其中上叶5例，下叶8例，位于右肺的15例，其中上叶6例，中叶3例，下叶6例。20例(20/28)病灶贴近胸膜。病灶小于1 cm的4例，1～3 cm的8例，大于3 cm的16例。病灶呈楔形的4例，呈类圆形的15例，呈多边形的9例。17例(17/28)边界模糊，14例(14/28)呈锯齿状或有长毛刺；只有4例边缘清晰，2例有分叶，2例有细短毛刺。病灶密度不均匀的17例(17/28)，其中14例病灶内有低密度区(坏死)，2例有钙化，5例有空洞，10例有支气管气像(小支气管扩张)。病灶周围肺野不正常16例(16/28)，其中1例有卫星灶，10例有斑片，3例有支气管扩张，2例有肺间质病变，2例有肺大泡。病灶附近胸膜异常的15例(15/28)，其中胸膜明显增厚的12例，且有2例伴胸膜凹陷，仅有胸膜凹陷的3例。支气管血管束增粗、变形或聚拢的10例(10/28)。有1例合并同侧胸腔积液，1例合并纵隔淋巴结肿大伴钙化。28例患者临床均诊断或高度怀疑周围型肺癌，术前影像诊断正确的17例(17/28)，误诊7例(7/28，5例肺癌和2例肺结核)，4例未提出明确诊断(图1～5)。
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图1 CT显示左下叶背段多边形不规则结节，贴近胸膜，边缘模糊呈锯齿状并有长毛刺，密度均匀，内有支气管气像，可见支气管血管束聚拢，灶周有小斑片，胸膜明显增厚
图2 CT显示左基底段楔形实变，贴近胸膜，边界清晰，密度不均匀，其内可见支气管血管束，邻近胸膜增厚
图3 CT显示左下圆形结节贴近胸膜，边缘模糊，有短毛刺，有胸膜凹陷
图4 CT显示右上叶后段肿块贴近胸膜，边缘不规则呈锯齿状，内有支气管气像、空洞及钙化，灶周有小斑点，邻近胸膜增厚粘连
图5 CT显示右上肺近肺门处小于1 cm的圆形结节，边缘清晰光滑，密度均匀
讨论 FOP并非罕见，其影像表现经常需要与肺癌进行鉴别，本组病例在确诊前均曾一度怀疑肺癌。该病病理表现为肺泡壁成纤维细胞增生，侵入肺泡腔和肺泡管内发展成纤维化，合并不同程度的间质和肺泡腔的慢性炎性细胞(淋巴细胞，浆细胞)浸润[1-4]。FOP成人多见，平均发病年龄为50岁左右[1,3,4-6]。该病症状缺乏特异性，多为发热、气短、咳嗽，胸痛等，持续时间2周至4个月，平均5周左右，亦有患者原无症状，体检时发现[1,2,4,7]。部分患者曾有下呼吸道感染史[1,4,7]。
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FOP常表现为肺结节、肺浸润、实变或磨玻璃样变[1,6-8]。本组26例(26/28)表现为肺结节，2例表现为肺实变，与文献相符。本组20例(20/28)肺结节或实变位于肺的边缘靠近胸膜或沿支气管血管束分布，与文献报道相符[1,3-8]。本组有14例(14/28)病灶边缘呈锯齿状或有长毛刺(图1)，其为FOP病灶内和周围纤维组织增生、瘢痕收缩所致,与文献报道相符[3-5]。FOP病变边缘也可清晰光整[4-6]，本组有4例。周围型肺癌因肿块生长速度不均等、瘤内瘢痕影响以及肿瘤浸润性生长和瘤周间质反应使边缘常呈分叶状和(或)有细短毛刺，与FOP不同[1,3]。然而本组有4例因边缘有分叶和(或)细短毛刺被误诊为周围型肺癌。本组17例(17/28)病灶CT显示为不均匀等或略低密度，其内可见低密度、点块状或弧状钙化、空洞、支气管气像，与文献报道相符[4,5,7]。本组有10例(10/28)病灶内可见支气管气像，高分辨率CT (HRCT)显示为病灶内管状低密度或连续几个层面出现的小点状低密度(图1)，其病理为病灶内纤维增生收缩引起小支气管扩张，与周围型肺癌病灶内常见的支气管气像或小泡征不同，后者为未被肿瘤侵犯的小支气管、细支气管的断面或扩张的肺泡。文献报道半数病灶内可见支气管气像[3-5]，本组低于文献报道，可能因为本组部分病例未做HRCT。增强CT显示病灶可呈均匀、不均匀或周边增强，也可不增强，缺乏特异性，该检查对FOP的诊断价值有限[7]，笔者未做这方面的研究。
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本组病灶周围肺野有小斑片、小叶间隔增厚、小支气管扩张或肺大泡等异常的16例(16/28)，与文献报道大致相符[3-5]。文献报道2/3以上的FOP病灶出现有支气管血管束的增粗、变形或聚拢[3-5,8]，本组有10例(10/28)出现支气管血管束异常(图2)，表现为支气管血管束增粗、扭曲、紊乱，边缘模糊，收缩聚拢，并直接进入病灶内，其为病灶内和周围纤维增生引起，本组低于文献。与FOP不同的是周围型肺癌引起的支气管血管束异常表现为支气管血管束呈串珠样增粗，至病灶边缘出现截断现象[9]。FOP因炎症刺激胸膜引起胸膜反应，38.0%～66.7%有胸膜增厚粘连，可伴随胸膜凹陷[3-5]，本组有12例病灶邻近的胸膜增厚粘连，其中2例伴胸膜凹陷，与文献相符。周围型肺癌则以胸膜凹陷多见，其由瘤内瘢痕牵拉脏层胸膜形成[3,5]。本组1例病灶边缘可见细短毛刺并有胸膜凹陷被误诊肺癌(图3)。
FOP的影像表现具有一定的特征，对诊断有一定意义，其特征性的表现为病灶呈楔形或不规则形，贴近于胸膜面或沿支气管血管束轴分布，病灶轮廓呈锯齿状或有长毛刺，其周常合并斑片或小叶间隔增厚，胸膜明显增厚[3-5]。文献报道FOP特征性表现为有明确的支气管血管束进入病灶[1,4],本组多数病例(17例, 17/28)具有上述特征，故据此首先考虑FOP的诊断。
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FOP的影像诊断有一定限度，特别是与周围型肺癌、肺结核的鉴别。本组5例病灶出现短毛刺、深分叶、结节内有支气管气像、胸膜凹陷等常见于周围型肺癌的征象，被误诊肺癌。而表现为肺段实变的FOP(图2)与急性肺炎或肺炎型细支气管肺泡癌的区别为：急性肺炎有发热且虽有支气管气像但管腔无狭窄阻塞，肺炎型细支气管肺泡癌的支气管气像呈枯树枝样(大支气管管壁不规则，无瘢痕引起小支气管扩张表现)。FOP征象偶尔可类似于结核(发生在结核好发部位，病灶可有空洞、钙化，灶周有斑点，邻近胸膜增厚粘连等)，使二者鉴别困难。本组有2例误诊为结核，病灶均在上叶后段。1例为直径1.5 cm边界模糊的小结节，内有空洞；1例为不规则结节，内有空洞、支气管气像和钙化，结节周有斑片，邻近胸膜增厚粘连(图4)。
直径小于1 cm的FOP结节与早期周围型肺癌、肺内其他局灶良性病变的鉴别诊断十分困难。本组有4例影像诊断不清，均为直径小于1 cm的结节，2例边缘光滑，2例边缘模糊(图5)。
总之，具有一定特征性征象的FOP诊断不难，但当其具有与周围性肺癌、结核类似的征象时，鉴别诊断困难，需依赖病理诊断。
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作者简介：杨永兴为进修医师
作者单位：杨永兴(北京，中国医学科学院北京协和医科大学北京协和医院放射科 100730)
参考文献：
[1]Bouchardy L, Kuhlman J, Ball W, et al. CT findings in bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) with radiographic, clinical, and histologic correlation. J Comput Assist Tomogr, 1993, 17: 352-357.
[2]Matsubara O, Tan-Liu T, Kenney R,et al. Inflammatory pseudotumors of the lung: progression from organizing pneumonia to fibrous histocytoma or to plasma cell granuloma in 32 cases. Hum Pathology, 1988, 19: 807-814.
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[3]张志勇,冯斌,洪应中,等.局灶性机化性肺炎的HRCT表现(附12例分析).中华放射学杂志, 1995, 29: 820-823.
[4]Kohno N, Ikezoe J, Johkoh T, et al. Focal organizing pneumonia: CT appearance. Radiology, 1993, 189:119-123.
[5]Akira M, Yamamoto S, Sakatani M. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia manifesting as multiple large nodules or masses. AJR, 1998,170: 291-295.
[6]Lee K, Kullnig P, Hartman T, et al. Cryptogenic organizing pneumonia: CT findings in 43 patients. AJR, 1994, 162:543-546.
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[7]Agrons G, Kirejezyk W, Conran R, et al. Pulmonary inflammatory pseudotumor: radiologic features. Radiology, 1998, 206: 511-518.
[8]Nishimura K, Itoh H. High-Resolution computed tomographic features of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest, 1992, 102: 26-31.
[9]李铁一,冀景玲.支气管血管束异常在肺弥漫性病变诊断中的价值.中华放射学杂志,1997, 31: 384-387., http://www.100md.com