硝普钠复合拉贝洛尔用于控制性降压麻醉
作者：杨建平 陈军 须挺
单位：苏州医学院附属第一医院麻醉科，苏州，215006
关键词：控制性降压；麻醉；拉贝洛尔；硝普钠
苏州医学院学报000718 摘要 目的 观察硝普钠(SNP)复合拉贝洛尔(La)在硬膜外阻滞麻醉或全麻时的控制性降压效应。方法 50例ASAⅠ～Ⅱ级手术患者，根据麻醉方法的不同分为两组，组Ⅰ26例均为全髋置换术患者在硬膜外阻滞加控制性降压麻醉下手术；组Ⅱ24例则在全麻加控制性降压麻醉下手术。麻醉平稳后，两组均静注0.05～0.2mg/kg La,5min后以SNP维持平均动脉压在7.3～8.7kPa间。结果和结论 小剂量La复合SNP控制性降压可减少两者用量，易维持低血压状态。无反射性心动过速。复压过程平稳，无反跳性高血压。硬膜外阻滞麻醉和全麻相比，前者SNP和La用量明显减少。
中图法分类号 R614.26；R971.2
, 百拇医药
Clinical Use of Sodium Nitroprusside with Labetalol on Deliberated Hypotensive Anesthesia
Yang Jianping,Chen Jun,Xu Ting
(Department of Anesthesiology,The First Hospital Affiliated to Suzhou Medical College,Suzhou,215006)
Abstract objective To compare the deliberated hypotensive effects of sodium nitroprusside(SNP) with labetalol(La)in general or epidural anesthesia.Methods Fifty patients were divided into two groups according to different anesthetic methods.In group l(n=26) deliberated hypotension was induced by 0.05～0.1mg/kg La and SNP during epidural block.In group Ⅱdeliberated hypotension was induced by 0.1～0.2mg/kg La and SNP during general anesthesia.Results and Conclusion U-sing SNP with La induces can adjust hypotension easily without compensatory tachycardia and rebound hypotension.The epidural anesthesia can decrease the dose of SNP and La and enforce the hypotensive action of SNP with La and reduce the incidence of its complication.
, http://www.100md.com
Key words deliberated hypotension;anesthesia;sodium nitroprusside;labetalol
控制性降压麻醉已应用于多种手术过程，主要目的是减少失血，方便手术。蒋豪[1，2]曾就控制性降压的方法和药物选择作了系统研究，提出了硬膜外阻滞下控制性降压的动物实验资料。我们以此为依据，试用小剂量拉贝洛尔复合硝普钠于临床控制性降压麻醉，收到较好效果，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 健康状况属ASAⅠ～Ⅱ级手术患者50例，根据麻醉方法的不同分为两组，组Ⅰ26例均为全髋置换术患者，在硬膜外阻滞加控制性低血压下完成手术。组Ⅱ24例(颅内动脉瘤8例，颈内动脉瘤1例，脑膜瘤5例，动静脉畸形4例，脊椎肿瘤4例，脊椎骨折前路减压2例)则在全麻加控制性降压麻醉下手术。两组麻醉前用药均为苯巴比妥钠0.1加阿托品0.3～0.5mg。组Ⅰ硬膜外穿刺选L2～3间隙，向头端置管3～4cm，局麻药1.6%利多卡因加0.2%丁卡因混合液(内含肾上腺素1∶20万)。辅助药为哌替啶50mg加氟哌啶5mg肌注，必要时静注氯胺酮10～15mg和安定2.5～5mg。术中持续面罩吸氧。组Ⅱ先后静注安定0.2mg/kg，芬太尼4～6μg/kg,2.5%硫喷妥钠4～5mg/kg和琥珀胆碱1.5mg/kg后气管内插管，接麻醉机进行机械通气，调节通气量使Pet-CO2在4.77～6.0kPa间；间断静注芬太尼和吸入0.5%～1.0%安氟醚维持麻醉，静注潘库溴胺维持肌松。
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1.2 监测 50例均以HP78354监护仪监测心电图、心率、心律；经桡动脉内插管监测收缩压、舒张压和平均压；右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。两组患者分别在麻醉前(1)、全麻诱导或硬膜外注药后20min(2)、注La后(3)、滴SNP30min后(4)、滴SNP60min后(5)、停SNP后10min(6)、停SNP后30min(7)记录以上参数。
1.3 降压方法 组Ⅰ硬膜外阻滞起效后，静注La 0.05～0.1mg/kg,5min后静滴0.01%SNP；组Ⅱ麻醉诱导循环功能平稳后，静注La 0.1～0.2mg/kg，5min后再静滴0.01%SNP。两组降压期间均调节SNP滴速维持平均动脉压在7.3～8.7kPa间，当心率超过90次/min时，静注La 2.5～5.0mg。
1.4 统计 各数据均以
±s表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验。
, 百拇医药
1.5 结果
1.5.1 组Ⅰ平均降压时间182±11min,La用量5.8±0.4mg,大部分病例应用一次剂量La后，以SNP即能控制心率和血压在适当水平，SNP平均用量15.4±3.6mg；组Ⅱ平均降压时间178±10min，La用量16.4±2.5mg，较组Ⅰ量大(P<0.01)，大部分病例需应用3～4次La复合SNP才能有效地控制血压和心率在适当水平。SNP平均用量35.8±6.3mg，较组Ⅰ用量大(P<0.01)。
1.5.2 两组降压前后血压和心率变化见附表。组Ⅰ2例静注La后心率在50～60次/min间波动，未处理；1例SNP滴速过快，平均动脉压突然降至2.7kPa，患者恶心，停滴SNP并快速补液5min恢复。组Ⅱ1例降压后心率始终在110～120次/min，即使增加La用量至25mg，心率仍不能下降。其他病例降压期间心率均在60～100次/min。降压全程两组均无心律失常及心电图心肌缺血性改变，两组无1例发生降压后反跳现象。
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附表 降压前后两组血压、心率和中心静脉压变化
1
2
3
4
5
6
7
SBP
组Ⅰ
17.2±1.6
15.5±1.3
12.0±1.5
, 百拇医药
9.5±0.4
9.6±0.4
15.0±1.0
15.7±1.1
(kPa)
组Ⅱ
17.3±1.0
16.3±1.5
14.3±2.0
10.0±0.5
10.2±0.3
16.0±1.3
, 百拇医药
16.8±1.2
DBP
组Ⅰ
10.7±0.8
9.5±1.3
8.0±1.1
5.3±0.3
5.4±0.2
9.3±1.0
10.5±1.1
(kPa)
组Ⅱ
, 百拇医药 10.7±0.7
9.8±1.0
8.5±1.0
5.5±0.4
5.80.5
9.9±1.4
10.8±0.8
MBP
组Ⅰ
15.0±1.0
14.1±0.8
9.3±0.6
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8.5±0.4
8.6±0.5
14.0±1.3
14.8±1.8
(kPa)
组Ⅱ
15.0±0.9
14.3±0.9
9.5±0.5
8.6±0.4
8.7±0.4
14.6±1.5
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15.0±1.5
CVP
组Ⅰ
0.8±0.02
0.5±0.01
0.7±0.02
0.7±0.01
0.7±0.02
0.6±0.01
0.7±0.01
(kPa)
组Ⅱ
, 百拇医药
0.7±0.01
0.7±0.02
0.8±0.03
0.7±0.02
0.8±0.02
0.8±0.01
0.8±0.02
HR
组Ⅰ
96±12
84±10
70±11
, 百拇医药
72±10
74±9
74±8
76±11
(次/min)
组Ⅱ
94±11
86±12
74±10
82±12
86±10
85±12
88±10
, 百拇医药
2 讨论
控制性低血压麻醉的目的是减少手术失血,降低血管张力，降低颅内压,提供清晰的手术视野，有利于手术的顺利进行。SNP是目前最常用的降压药物之一，其降压效应最强，作用时效又短，静滴可降低体循环和肺循环阻力，使肺动脉和体动脉压力下降，回心血量降低，SNP对心肌收缩力和心排血量影响不大[3，4]。但动物和人体研究[5～7]均证实，SNP有下述缺点：(1)反跳性高血压：文亮[5]报道60例SNP降压，平均降压60min,停滴SNP后，25%的患者MAP超过基础值1.3～2.7kPa，20%超过2.7kPa，其反跳性高血压发生率高达45%，发生原因可能与血液内肾素—血管紧张素及儿茶酚胺水平升高有关。反跳性肺动脉和体动脉压升高，使术后创面渗血增多。有心衰、肺水肿和脑溢血的威胁潜在。对原有心功能不全、高血压和脑血管疾病者极为不利。(2)快速耐药性：SNP降压期间快速耐药性的发生与降压期间血浆儿茶酚胺、肾素—血管紧张素的增高部分抵消了SNP的扩血管作用有关，亦可能与二硫化物的聚积有关。快速耐药性的发生势必增加SNP用量，血液内氰化物含量亦相应增加，不利于氧在组织细胞的利用。(2)反射性心动过速：SNP降压期间压力感受器和化学感受器反射活动的增强、体内儿茶酚胺含量的增加，均能导致SNP降压期间反射性心动过速，使心肌耗氧量增加，严重者导致心搏骤停。文亮[5]报道的60例SNP降压期间，3例发生心搏骤停。
, 百拇医药
La是一α、β受体阻滞剂，已应用于控制性降压麻醉。动物实验和人体研究均提示，单独用药量小，降压效应差，用药量过大，有负性频率和负性肌力作用，使心率减慢，心肌收缩乏力，心脏作功和心排血量降低。同时，La作用时效较长，复压需时长，且难以将血压降至预期的低水平。单独应用时，降压的可控性差[8]。
薛张纲等[2]在动物实验研究中证实，小剂量La复合SNP控制性降压，可以降低两者用药量，降压过程中无反射性心动过速，心排血量合理下降，易于维持低血压状态。复压过程平稳，无反跳性高血压发生。本组50例控制性降压麻醉结果进一步证实了这一结论。至于La复合SNP降压期间对血流动力学、心肌收缩力、Vd/Vt和Qs/Qt的影响，少量临床病例研究亦提示两药合用仍属安全。
参考文献
1，蒋 豪.控制性低血压在全髋置换术中的应用.临床麻醉学杂志，1987，3∶76
, http://www.100md.com
2，薛张纲，蒋 豪，吴 珏.硝普钠复合拉贝洛尔控制性降压血流动力学效应的实验研究.临床麻醉学杂志，1990，6∶252
3，Tinker JH,Michenfelder JD.Sodium nitroprusside pharmacology,toxicology and therapeutics.Anesthesiology,1976,45∶340
4，Adams AP,Hewitt PB.Clinical pharmacology of hypotensive agents.International Anesthesiology Clinics,1982,20∶95
5，文 亮，毕 敏.硝普钠控制性降压及其并发症.中华麻醉学杂志，1991，11∶33
6，Gustarson C.Haemodynamic effects of labetalol induced hypotension in the anesthetized dog.Br J Anaesth,1981,53∶585
7，Goldberg ME.A comparison of labetalol and nitroprusside for induced hypotension during major surgery.Anesth Analg,1990,70∶537
8，Tovonen J.Deliberate hypotension induced by labetalol with halothane or isoflurance for middle-ear surgery.Acta Anaesthesiol Scand,1989,33∶283
收稿：1999-11-12, http://www.100md.com
单位：苏州医学院附属第一医院麻醉科，苏州，215006
关键词：控制性降压；麻醉；拉贝洛尔；硝普钠
苏州医学院学报000718 摘要 目的 观察硝普钠(SNP)复合拉贝洛尔(La)在硬膜外阻滞麻醉或全麻时的控制性降压效应。方法 50例ASAⅠ～Ⅱ级手术患者，根据麻醉方法的不同分为两组，组Ⅰ26例均为全髋置换术患者在硬膜外阻滞加控制性降压麻醉下手术；组Ⅱ24例则在全麻加控制性降压麻醉下手术。麻醉平稳后，两组均静注0.05～0.2mg/kg La,5min后以SNP维持平均动脉压在7.3～8.7kPa间。结果和结论 小剂量La复合SNP控制性降压可减少两者用量，易维持低血压状态。无反射性心动过速。复压过程平稳，无反跳性高血压。硬膜外阻滞麻醉和全麻相比，前者SNP和La用量明显减少。
中图法分类号 R614.26；R971.2
, 百拇医药
Clinical Use of Sodium Nitroprusside with Labetalol on Deliberated Hypotensive Anesthesia
Yang Jianping,Chen Jun,Xu Ting
(Department of Anesthesiology,The First Hospital Affiliated to Suzhou Medical College,Suzhou,215006)
Abstract objective To compare the deliberated hypotensive effects of sodium nitroprusside(SNP) with labetalol(La)in general or epidural anesthesia.Methods Fifty patients were divided into two groups according to different anesthetic methods.In group l(n=26) deliberated hypotension was induced by 0.05～0.1mg/kg La and SNP during epidural block.In group Ⅱdeliberated hypotension was induced by 0.1～0.2mg/kg La and SNP during general anesthesia.Results and Conclusion U-sing SNP with La induces can adjust hypotension easily without compensatory tachycardia and rebound hypotension.The epidural anesthesia can decrease the dose of SNP and La and enforce the hypotensive action of SNP with La and reduce the incidence of its complication.
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Key words deliberated hypotension;anesthesia;sodium nitroprusside;labetalol
控制性降压麻醉已应用于多种手术过程，主要目的是减少失血，方便手术。蒋豪[1，2]曾就控制性降压的方法和药物选择作了系统研究，提出了硬膜外阻滞下控制性降压的动物实验资料。我们以此为依据，试用小剂量拉贝洛尔复合硝普钠于临床控制性降压麻醉，收到较好效果，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 健康状况属ASAⅠ～Ⅱ级手术患者50例，根据麻醉方法的不同分为两组，组Ⅰ26例均为全髋置换术患者，在硬膜外阻滞加控制性低血压下完成手术。组Ⅱ24例(颅内动脉瘤8例，颈内动脉瘤1例，脑膜瘤5例，动静脉畸形4例，脊椎肿瘤4例，脊椎骨折前路减压2例)则在全麻加控制性降压麻醉下手术。两组麻醉前用药均为苯巴比妥钠0.1加阿托品0.3～0.5mg。组Ⅰ硬膜外穿刺选L2～3间隙，向头端置管3～4cm，局麻药1.6%利多卡因加0.2%丁卡因混合液(内含肾上腺素1∶20万)。辅助药为哌替啶50mg加氟哌啶5mg肌注，必要时静注氯胺酮10～15mg和安定2.5～5mg。术中持续面罩吸氧。组Ⅱ先后静注安定0.2mg/kg，芬太尼4～6μg/kg,2.5%硫喷妥钠4～5mg/kg和琥珀胆碱1.5mg/kg后气管内插管，接麻醉机进行机械通气，调节通气量使Pet-CO2在4.77～6.0kPa间；间断静注芬太尼和吸入0.5%～1.0%安氟醚维持麻醉，静注潘库溴胺维持肌松。
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1.2 监测 50例均以HP78354监护仪监测心电图、心率、心律；经桡动脉内插管监测收缩压、舒张压和平均压；右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。两组患者分别在麻醉前(1)、全麻诱导或硬膜外注药后20min(2)、注La后(3)、滴SNP30min后(4)、滴SNP60min后(5)、停SNP后10min(6)、停SNP后30min(7)记录以上参数。
1.3 降压方法 组Ⅰ硬膜外阻滞起效后，静注La 0.05～0.1mg/kg,5min后静滴0.01%SNP；组Ⅱ麻醉诱导循环功能平稳后，静注La 0.1～0.2mg/kg，5min后再静滴0.01%SNP。两组降压期间均调节SNP滴速维持平均动脉压在7.3～8.7kPa间，当心率超过90次/min时，静注La 2.5～5.0mg。
1.4 统计 各数据均以
±s表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验。, 百拇医药
1.5 结果
1.5.1 组Ⅰ平均降压时间182±11min,La用量5.8±0.4mg,大部分病例应用一次剂量La后，以SNP即能控制心率和血压在适当水平，SNP平均用量15.4±3.6mg；组Ⅱ平均降压时间178±10min，La用量16.4±2.5mg，较组Ⅰ量大(P<0.01)，大部分病例需应用3～4次La复合SNP才能有效地控制血压和心率在适当水平。SNP平均用量35.8±6.3mg，较组Ⅰ用量大(P<0.01)。
1.5.2 两组降压前后血压和心率变化见附表。组Ⅰ2例静注La后心率在50～60次/min间波动，未处理；1例SNP滴速过快，平均动脉压突然降至2.7kPa，患者恶心，停滴SNP并快速补液5min恢复。组Ⅱ1例降压后心率始终在110～120次/min，即使增加La用量至25mg，心率仍不能下降。其他病例降压期间心率均在60～100次/min。降压全程两组均无心律失常及心电图心肌缺血性改变，两组无1例发生降压后反跳现象。
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附表 降压前后两组血压、心率和中心静脉压变化
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SBP
组Ⅰ
17.2±1.6
15.5±1.3
12.0±1.5
, 百拇医药
9.5±0.4
9.6±0.4
15.0±1.0
15.7±1.1
(kPa)
组Ⅱ
17.3±1.0
16.3±1.5
14.3±2.0
10.0±0.5
10.2±0.3
16.0±1.3
, 百拇医药
16.8±1.2
DBP
组Ⅰ
10.7±0.8
9.5±1.3
8.0±1.1
5.3±0.3
5.4±0.2
9.3±1.0
10.5±1.1
(kPa)
组Ⅱ
, 百拇医药 10.7±0.7
9.8±1.0
8.5±1.0
5.5±0.4
5.80.5
9.9±1.4
10.8±0.8
MBP
组Ⅰ
15.0±1.0
14.1±0.8
9.3±0.6
, http://www.100md.com
8.5±0.4
8.6±0.5
14.0±1.3
14.8±1.8
(kPa)
组Ⅱ
15.0±0.9
14.3±0.9
9.5±0.5
8.6±0.4
8.7±0.4
14.6±1.5
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15.0±1.5
CVP
组Ⅰ
0.8±0.02
0.5±0.01
0.7±0.02
0.7±0.01
0.7±0.02
0.6±0.01
0.7±0.01
(kPa)
组Ⅱ
, 百拇医药
0.7±0.01
0.7±0.02
0.8±0.03
0.7±0.02
0.8±0.02
0.8±0.01
0.8±0.02
HR
组Ⅰ
96±12
84±10
70±11
, 百拇医药
72±10
74±9
74±8
76±11
(次/min)
组Ⅱ
94±11
86±12
74±10
82±12
86±10
85±12
88±10
, 百拇医药
2 讨论
控制性低血压麻醉的目的是减少手术失血,降低血管张力，降低颅内压,提供清晰的手术视野，有利于手术的顺利进行。SNP是目前最常用的降压药物之一，其降压效应最强，作用时效又短，静滴可降低体循环和肺循环阻力，使肺动脉和体动脉压力下降，回心血量降低，SNP对心肌收缩力和心排血量影响不大[3，4]。但动物和人体研究[5～7]均证实，SNP有下述缺点：(1)反跳性高血压：文亮[5]报道60例SNP降压，平均降压60min,停滴SNP后，25%的患者MAP超过基础值1.3～2.7kPa，20%超过2.7kPa，其反跳性高血压发生率高达45%，发生原因可能与血液内肾素—血管紧张素及儿茶酚胺水平升高有关。反跳性肺动脉和体动脉压升高，使术后创面渗血增多。有心衰、肺水肿和脑溢血的威胁潜在。对原有心功能不全、高血压和脑血管疾病者极为不利。(2)快速耐药性：SNP降压期间快速耐药性的发生与降压期间血浆儿茶酚胺、肾素—血管紧张素的增高部分抵消了SNP的扩血管作用有关，亦可能与二硫化物的聚积有关。快速耐药性的发生势必增加SNP用量，血液内氰化物含量亦相应增加，不利于氧在组织细胞的利用。(2)反射性心动过速：SNP降压期间压力感受器和化学感受器反射活动的增强、体内儿茶酚胺含量的增加，均能导致SNP降压期间反射性心动过速，使心肌耗氧量增加，严重者导致心搏骤停。文亮[5]报道的60例SNP降压期间，3例发生心搏骤停。
, 百拇医药
La是一α、β受体阻滞剂，已应用于控制性降压麻醉。动物实验和人体研究均提示，单独用药量小，降压效应差，用药量过大，有负性频率和负性肌力作用，使心率减慢，心肌收缩乏力，心脏作功和心排血量降低。同时，La作用时效较长，复压需时长，且难以将血压降至预期的低水平。单独应用时，降压的可控性差[8]。
薛张纲等[2]在动物实验研究中证实，小剂量La复合SNP控制性降压，可以降低两者用药量，降压过程中无反射性心动过速，心排血量合理下降，易于维持低血压状态。复压过程平稳，无反跳性高血压发生。本组50例控制性降压麻醉结果进一步证实了这一结论。至于La复合SNP降压期间对血流动力学、心肌收缩力、Vd/Vt和Qs/Qt的影响，少量临床病例研究亦提示两药合用仍属安全。
参考文献
1，蒋 豪.控制性低血压在全髋置换术中的应用.临床麻醉学杂志，1987，3∶76
, http://www.100md.com
2，薛张纲，蒋 豪，吴 珏.硝普钠复合拉贝洛尔控制性降压血流动力学效应的实验研究.临床麻醉学杂志，1990，6∶252
3，Tinker JH,Michenfelder JD.Sodium nitroprusside pharmacology,toxicology and therapeutics.Anesthesiology,1976,45∶340
4，Adams AP,Hewitt PB.Clinical pharmacology of hypotensive agents.International Anesthesiology Clinics,1982,20∶95
5，文 亮，毕 敏.硝普钠控制性降压及其并发症.中华麻醉学杂志，1991，11∶33
6，Gustarson C.Haemodynamic effects of labetalol induced hypotension in the anesthetized dog.Br J Anaesth,1981,53∶585
7，Goldberg ME.A comparison of labetalol and nitroprusside for induced hypotension during major surgery.Anesth Analg,1990,70∶537
8，Tovonen J.Deliberate hypotension induced by labetalol with halothane or isoflurance for middle-ear surgery.Acta Anaesthesiol Scand,1989,33∶283
收稿：1999-11-12, http://www.100md.com