胆道手术患者全麻复合硬膜外阻滞对血糖的影响
作者：侯健 孙建良
单位：浙江省嘉兴市第一医院，浙江嘉兴，314000
关键词：胆道手术；血糖；围术期；麻醉方法；应激
苏州医学院学报000740 摘要 30例ASAⅠ～Ⅱ级的胆道手术患者随机分为全麻复合硬膜外阻滞(全+硬，组Ⅰ)和单纯全麻(组Ⅱ)两组，分别监测围术期血糖、平均动脉压(MAP)、心率(HR)的动态变化。结果围术期两组患者血糖值均较基础值升高，但组Ⅱ较组Ⅰ更为明显，MAP、HR也呈相应变化。表明在上腹部手术时全+硬麻醉的应激反应显著低于单纯全麻，血糖也相对稳定。这对于高应激及糖尿病患者极为有利。
中图法分类号 R614.2；R614.42；R657.4
全麻复合硬膜外阻滞(全+硬)近年来应用较为广泛，本文旨在研究全+硬与单纯全麻在胆道手术中对血糖的影响，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 1998年12月至1999年3月的30例胆道手术患者随机分为全+硬(组Ⅰ)和单纯全麻(组Ⅱ)两组。组Ⅰ男5例，女10例，平均年龄50.80±13.10岁，平均体重59.10±7.88kg。组Ⅱ男6例，女9例，平均年龄50.33±15.75岁，平均体重60.58±9.72kg。两组性别、年龄、体重无差异。
1.2 方法 术前常规用药，开放静脉通道后接HP78354C监护仪持续监测。组Ⅰ硬膜外(T8～9)穿刺置管注试验剂量无殊后静注安定(0.1mg/kg)、异丙酚(1.5mg/kg)、芬太尼(5μg/kg)、维库溴铵(0.1mg/kg)诱导，插管后行IPPV，术中以硬膜外阻滞、异氟醚吸入及异丙酚泵注维持适宜麻醉深度；组Ⅱ除无硬膜外穿刺置管用药外，余处理均同组Ⅰ，术毕常规拮抗肌松药，清醒后拔管。
两组患者分别于入手术室后10min、诱导前、插管后、切皮后10min、切胆囊或探查胆总管时、术毕及拔管后20min时以One Touch Ⅱ快速血糖仪测定血糖浓度，并测定平均动脉压(MAP)和心率(HR)。用t检验对上述数据行统计学处理。
, 百拇医药
1.3 结果 见附表。由附表可见，入手术室时，血糖两组间无显著性差异，诱导时血糖开始升高，至切胆囊或探查胆总管时达峰值，随后血糖逐渐下降，但即使拔管后20min，血糖仍高于基础值(P<0.05)，组Ⅱ各时点(除基础值外)的血糖值均显著高于组Ⅰ(P<0.05)，且组Ⅰ的相应MAP也较组Ⅱ的平稳，组Ⅱ切皮后10min、切胆囊时、术毕及拔管后20min的MAP均高于组Ⅰ，HR的变化与MAP相似。
附表 两组患者围术期血糖、MAP及HR的变化(
±s)
组别
入室后
10min
诱导前
, 百拇医药 插管后
切皮后
10min
切胆囊
术毕
拔管后
20min
血糖
Ⅰ
4.99±1.30
5.09±1.21
5.11±1.13*
5.27±0.85
, 百拇医药
5.72±1.26
5.52±0.95*
5.51±1.39*
(mmol/L)
Ⅱ
5.01±0.39
5.16±0.37*
5.89±0.47Δ*
6.04±0.77Δ*
6.82±1.42Δ*
, http://www.100md.com
6.69±1.48Δ*
6.60±0.87Δ*
MAP
Ⅰ
12.54±1.84
12.27±2.18
11.99±1.67
12.52±1.68
11.97±2.26
12.44±1.66
12.75±1.78
, 百拇医药
(kPa)
Ⅱ
12.68±1.52
13.26±2.11
11.97±1.93
13.57±1.55Δ
13.28±2.20Δ
13.71±2.04*Δ
13.46±2.30
HR
Ⅰ
, http://www.100md.com
85.34±10.31
84.13±11.83
82.75±10.50
84.13±10.78
82.25±8.68
86.67±12.18
86.50±15.63
(次/min)
Ⅱ
82.33±7.98
85.92±10.60
, 百拇医药 80.52±13.41
84.92±9.17
83.25±9.21
96.75±10.07Δ*
94.83±12.54Δ
Δ与组Ⅰ比较，P<0.05；*与基础值(入室后10min)比较，P<0.05
2 讨论
既往对围术期应激反应的研究较注重皮质醇、儿茶酚胺(CA)等的变化[1，2]。有研究发现，血糖、皮质醇的升高与机体应激反应的程度直接相关[3]。而后者的测定费时、费力、实时性差，而血糖的监测非常便捷，适用于实时动态监测。因而，将血糖作为应激反应的指标越来越受人们的重视。
, http://www.100md.com
有文献报道，围术期因手术麻醉致胰高糖素分泌增高，胰岛素敏感性下降，从而使血糖浓度升高，程度与应激相关[4～6]。本文结果表明，两组患者围术期血糖均较基础值为高，切胆囊时达峰值，同时组Ⅱ的血糖上升值显著高于组Ⅰ，表明组Ⅰ患者围术期的应激水平低于组Ⅱ。其机制可能是组Ⅰ从中枢及外周两个途径切断麻醉、手术等伤害性刺激的传入，而组Ⅱ仅阻断中枢一个途径有关。
限于条件，本文未作皮质醇及CA监测，但从实时MAP的变化看，组Ⅱ切皮后10min、切胆囊、术毕、拔管后20min等时点的MAP值均高于组Ⅰ，也从另一角度证明了两组间应激反应的程度差异。术毕清醒后，组Ⅰ患者因有硬膜外阻滞，切口无疼痛、应激反应小，血糖逐渐下降，故显著低于组Ⅱ。
综上所述，全+硬麻醉可降低术中血压和血糖的升高，缓解应激反应，值得在临床应用。
参考文献
, 百拇医药
1，Ghignonene S,Quintin L,Duke PC,et al.Effects of clonidine on narcotie requirements and hemodynamic response during induction of fentanyl anesthesia and endotracheal intubation.Anesthesiology,1986,64∶36
2，Lacoumenta S,Yeo TH,Burrin Jiu,et al.Fentanyl and the β-endorphin,ACTH and glucoregulatory hormonal response to surgery.Br J Anaesth,1987,59∶713
3，谢 荣，主编.中国医学百科全书麻醉学.上海∶上海科学技术出版社，1986∶22
4，林桂芳，傅诚章，邵志高，等.普鲁卡因-芬太尼静脉复合麻醉下施行上腹部手术对内分泌功能的影响.中华麻醉学杂志，1990，10(2)∶94
5，林桂芳，高巧兰，汪美娟，等.手术应激对葡萄糖代谢及内生胰岛素敏感性的影响.中华麻醉学杂志，1987，9(5)∶274
6，钱燕宁，手术应激与胰岛素敏感性下降.国外医学∶麻醉学与复苏分册，1995，16(4)∶196
收稿：2000-01-30, http://www.100md.com
单位：浙江省嘉兴市第一医院，浙江嘉兴，314000
关键词：胆道手术；血糖；围术期；麻醉方法；应激
苏州医学院学报000740 摘要 30例ASAⅠ～Ⅱ级的胆道手术患者随机分为全麻复合硬膜外阻滞(全+硬，组Ⅰ)和单纯全麻(组Ⅱ)两组，分别监测围术期血糖、平均动脉压(MAP)、心率(HR)的动态变化。结果围术期两组患者血糖值均较基础值升高，但组Ⅱ较组Ⅰ更为明显，MAP、HR也呈相应变化。表明在上腹部手术时全+硬麻醉的应激反应显著低于单纯全麻，血糖也相对稳定。这对于高应激及糖尿病患者极为有利。
中图法分类号 R614.2；R614.42；R657.4
全麻复合硬膜外阻滞(全+硬)近年来应用较为广泛，本文旨在研究全+硬与单纯全麻在胆道手术中对血糖的影响，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 1998年12月至1999年3月的30例胆道手术患者随机分为全+硬(组Ⅰ)和单纯全麻(组Ⅱ)两组。组Ⅰ男5例，女10例，平均年龄50.80±13.10岁，平均体重59.10±7.88kg。组Ⅱ男6例，女9例，平均年龄50.33±15.75岁，平均体重60.58±9.72kg。两组性别、年龄、体重无差异。
1.2 方法 术前常规用药，开放静脉通道后接HP78354C监护仪持续监测。组Ⅰ硬膜外(T8～9)穿刺置管注试验剂量无殊后静注安定(0.1mg/kg)、异丙酚(1.5mg/kg)、芬太尼(5μg/kg)、维库溴铵(0.1mg/kg)诱导，插管后行IPPV，术中以硬膜外阻滞、异氟醚吸入及异丙酚泵注维持适宜麻醉深度；组Ⅱ除无硬膜外穿刺置管用药外，余处理均同组Ⅰ，术毕常规拮抗肌松药，清醒后拔管。
两组患者分别于入手术室后10min、诱导前、插管后、切皮后10min、切胆囊或探查胆总管时、术毕及拔管后20min时以One Touch Ⅱ快速血糖仪测定血糖浓度，并测定平均动脉压(MAP)和心率(HR)。用t检验对上述数据行统计学处理。
, 百拇医药
1.3 结果 见附表。由附表可见，入手术室时，血糖两组间无显著性差异，诱导时血糖开始升高，至切胆囊或探查胆总管时达峰值，随后血糖逐渐下降，但即使拔管后20min，血糖仍高于基础值(P<0.05)，组Ⅱ各时点(除基础值外)的血糖值均显著高于组Ⅰ(P<0.05)，且组Ⅰ的相应MAP也较组Ⅱ的平稳，组Ⅱ切皮后10min、切胆囊时、术毕及拔管后20min的MAP均高于组Ⅰ，HR的变化与MAP相似。
附表 两组患者围术期血糖、MAP及HR的变化(
±s)组别
入室后
10min
诱导前
, 百拇医药 插管后
切皮后
10min
切胆囊
术毕
拔管后
20min
血糖
Ⅰ
4.99±1.30
5.09±1.21
5.11±1.13*
5.27±0.85
, 百拇医药
5.72±1.26
5.52±0.95*
5.51±1.39*
(mmol/L)
Ⅱ
5.01±0.39
5.16±0.37*
5.89±0.47Δ*
6.04±0.77Δ*
6.82±1.42Δ*
, http://www.100md.com
6.69±1.48Δ*
6.60±0.87Δ*
MAP
Ⅰ
12.54±1.84
12.27±2.18
11.99±1.67
12.52±1.68
11.97±2.26
12.44±1.66
12.75±1.78
, 百拇医药
(kPa)
Ⅱ
12.68±1.52
13.26±2.11
11.97±1.93
13.57±1.55Δ
13.28±2.20Δ
13.71±2.04*Δ
13.46±2.30
HR
Ⅰ
, http://www.100md.com
85.34±10.31
84.13±11.83
82.75±10.50
84.13±10.78
82.25±8.68
86.67±12.18
86.50±15.63
(次/min)
Ⅱ
82.33±7.98
85.92±10.60
, 百拇医药 80.52±13.41
84.92±9.17
83.25±9.21
96.75±10.07Δ*
94.83±12.54Δ
Δ与组Ⅰ比较，P<0.05；*与基础值(入室后10min)比较，P<0.05
2 讨论
既往对围术期应激反应的研究较注重皮质醇、儿茶酚胺(CA)等的变化[1，2]。有研究发现，血糖、皮质醇的升高与机体应激反应的程度直接相关[3]。而后者的测定费时、费力、实时性差，而血糖的监测非常便捷，适用于实时动态监测。因而，将血糖作为应激反应的指标越来越受人们的重视。
, http://www.100md.com
有文献报道，围术期因手术麻醉致胰高糖素分泌增高，胰岛素敏感性下降，从而使血糖浓度升高，程度与应激相关[4～6]。本文结果表明，两组患者围术期血糖均较基础值为高，切胆囊时达峰值，同时组Ⅱ的血糖上升值显著高于组Ⅰ，表明组Ⅰ患者围术期的应激水平低于组Ⅱ。其机制可能是组Ⅰ从中枢及外周两个途径切断麻醉、手术等伤害性刺激的传入，而组Ⅱ仅阻断中枢一个途径有关。
限于条件，本文未作皮质醇及CA监测，但从实时MAP的变化看，组Ⅱ切皮后10min、切胆囊、术毕、拔管后20min等时点的MAP值均高于组Ⅰ，也从另一角度证明了两组间应激反应的程度差异。术毕清醒后，组Ⅰ患者因有硬膜外阻滞，切口无疼痛、应激反应小，血糖逐渐下降，故显著低于组Ⅱ。
综上所述，全+硬麻醉可降低术中血压和血糖的升高，缓解应激反应，值得在临床应用。
参考文献
, 百拇医药
1，Ghignonene S,Quintin L,Duke PC,et al.Effects of clonidine on narcotie requirements and hemodynamic response during induction of fentanyl anesthesia and endotracheal intubation.Anesthesiology,1986,64∶36
2，Lacoumenta S,Yeo TH,Burrin Jiu,et al.Fentanyl and the β-endorphin,ACTH and glucoregulatory hormonal response to surgery.Br J Anaesth,1987,59∶713
3，谢 荣，主编.中国医学百科全书麻醉学.上海∶上海科学技术出版社，1986∶22
4，林桂芳，傅诚章，邵志高，等.普鲁卡因-芬太尼静脉复合麻醉下施行上腹部手术对内分泌功能的影响.中华麻醉学杂志，1990，10(2)∶94
5，林桂芳，高巧兰，汪美娟，等.手术应激对葡萄糖代谢及内生胰岛素敏感性的影响.中华麻醉学杂志，1987，9(5)∶274
6，钱燕宁，手术应激与胰岛素敏感性下降.国外医学∶麻醉学与复苏分册，1995，16(4)∶196
收稿：2000-01-30, http://www.100md.com