经眼上静脉行导管栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘的护理
孙健
摘 要：颈内动脉海绵窦瘘目前首选经动脉途径采用可脱性球囊栓塞，效果良好。但由于各种原因经动脉入路无法达到治疗目的的病人，可采用眼上静脉入路逆行插管行血管内栓塞治疗。针对这种手术方法的特点和病人的临床症状，我们着重于病人的眼部护理，术前避免了潜在并发症，为手术顺利实施创造有利条件，术后促进了伤口愈合，并辅以全面细致的整体护理，使治疗取得了满意的效果。
关键词：眼上静脉 颈内动脉海绵窦瘘 护理
颈内动脉海绵窦瘘(Carotid-Carernous Fistulas,CCF)目前首选经动脉途径采用可脱性球囊栓塞，效果良好。[1] 但由于以下问题：颈内动脉(Intracarotid Artery,ICA)存在生理变异或病理改变；患侧ICA闭塞；载瘘动脉痉挛等，[2] 使动脉途径治疗出现困难，因此，对CCF病人我们必须寻找另外一种更为安全有效的治疗方法。CCF病人的静脉引流分为5种类型，[3，4] 但多数病例的眼上静脉(Superior OphthalmicVein,SOV)是主要引流静脉。由于动脉血压的影响，SOV代偿性扩张，管壁增厚，呈动脉化改变，加上SOV无静脉瓣，走行距离短，为经SOV逆行插管栓塞治疗CCF提供了条件。[2] 我院用此方法治疗CCF病人23例，均获成功。作者对SOV入路手术的术前，术中，术后护理进行了讨论。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院自1993年11月至1997年12月利用SOV途径逆行插管栓塞治疗CCF病人23例，男15例，女8例，年龄15～51岁，外伤性18例、自发性5例；23例均为单侧CCF；均有患侧眼球凸出及不同程度的球结膜充血和水肿，有明显颅内动脉杂音16例，有眼球运动障碍5例，视物不清、鼻出血各1例；本组均行股动脉插管全脑血管造影，以了解瘘口部位、大小、颅内外动脉侧支循环情况，以及CCF的静脉引流状况等；栓塞材料选用弹簧圈13例、球囊5例、线段3例、注入氰基烯酸异丁酯(Isobutyl-2-cyanoa crylate)1例、结扎SOV自行闭合1例。
1.2 治疗方法
病人在情绪安定情况下，取仰卧位于手术床上，行股动脉插管造影，于眉弓内1/3做2cm的弧形皮切口，解剖游离SOV，直视下穿刺插管到达海绵窦，送入栓塞物质，经造影证实栓塞成功后，拔出导管，于近心端结扎SOV，缝合皮切口。
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2 护理体会
2.1 心理护理
病人大多乐于接受治疗，但不可避免的会对新技术产生恐惧心里，对能否康复存有疑虑。我们应向病人及家属耐心详细的介绍血管内治疗是一种损伤小、痛苦少、见效快的手术方法，使其对这种治疗有基本了解和认识，并指导病人做好术前准备，术中配合。
2.2 术前护理
2.2.1 眼部护理，由于CCF的动静脉短路，血液送入与海绵窦相通的眼静脉中，使眶内静脉压增高，眶内容物水肿，致病人眼球凸出角膜暴露、活动受限、球结膜充血水肿、视乳头水肿或继发性视神经萎缩、最终导致视力下降失明，故做好眼部护理尤为关键和重要。应定时用无菌棉签清除眼部分泌物，保持清洁。白天以0.3%诺氟沙星眼药水滴眼，1次/4h，夜间用0.5%红霉素眼膏涂眼，以预防暴露性角膜炎的发生。注意病人视力情况，若发现有急剧的视力下降，剧烈疼痛，应考虑有可能发生失明，要及时报告医生，采取措施，缓解症状。本组23例病人均无此种情况发生。
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2.2.2 观察有无出血征象，CCF病人ICA血通过瘘口直接注入海绵窦内，造成海绵窦及其汇入静脉压力增高，引起静脉扩张，扩张的静脉薄弱处破裂时发生出血：鼻出血比较多见，若反复大量出血可致失血性休克；脑出血比较少见，主要为蛛网膜下腔出血，因而术前需严密观察病人意识状态、生命体征。本组有1例病人曾出现鼻出血3次，100～200ml/次，按压同侧ICA，并行“鼻腔填塞止血术”3次后好转。
2.2.3 对症护理，典型的CCF首发症状多为病人自己听到的连续性杂音，随心脏的收缩而加强，日夜搅扰，难以安宁，本组有1例病人因此导致睡眠欠佳，遵嘱给予安定2.5mg口服后安静入睡。另有1例病人出现复视，2例病人视物不清，造成行动上的不便，护理人员加强了生活护理，给病人以必要的协助和照顾。
2.2.4 病人准备，①眼科检查：以了解视力、视野、眼底、眼压及眼球凸出度的情况。②进行常规检查，全身系统检查排除高血压、心脏病。全部病人均行CT扫描及脑血管造影，以了解病变部位及SOV扩张情况。③术前备皮：双侧腹股沟及会阴部。④术前6h禁食，以防术中恶心呕吐。若估计手术时间较长，给予留置尿管，防止术中病人膀胱充盈造成不适感，影响手术操作。术前30min遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，鲁米那钠0.2g肌内注射。⑤物品准备：医疗需要备穿刺针、导管、导丝、造影剂、栓塞材料，加压动脉输液器、输液闭光罩、多参数心电监护仪、手术用物(无菌包、吸引器、双极电凝)。由于此种治疗方法手术操作区为面部，故应特别备口部支架，以利通气、给氧和观察病人情况，保证手术顺利进行。
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2.3 术中护理
2.3.1 病人平卧于手术床上，暴露穿刺部位，常规消毒铺巾。
2.3.2 建立静脉通道，安装多参数心电监护仪，随时了解血压、脉搏、呼吸。
2.3.3 病人是在清醒状态下接受治疗，在治疗全过程中应经常询问病人有何不适，并严密观察其意识、视力、语言状态、肢体活动情况，注意保持病人呼吸道通畅。
2.3.4 治疗结束后，眼部伤口以无菌纱布覆盖。股动脉穿刺部位盖无菌纱布后包扎，压迫30min，用平车护送病人回病房。注意足背动脉搏动情况和下肢颜色、温度、活动情况，观察穿刺部位有无肿胀、出血，以及伤口敷料是否干燥。
2.4 术后护理
2.4.1 保持呼吸道畅通，给氧，绝对卧床休息3天。本组有2例病人术后有轻度头痛，恶心呕吐，是由于造影剂刺激引起脑血管痉挛，给予罂栗碱60mg每8h 1次静脉输入，次日症状好转。鼓励病人饮水，以利造影剂排出体外。术后4h可进少量流质饮食，不能进食者酌情补液，并保持大便通畅。
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2.4.2 严密观察意识状态、瞳孔、视力、语言功能、肢体活动情况及生命体征变化。对高血流瘘由于周围脑组织长期被盗血而处于低灌流状态，其小动脉长期代偿性扩张丧失收缩能力，闭塞后脑灌注压恢复正常，但血管自动调节功能失调，有可能致使过度灌注的血流突破毛细血管床造成脑肿胀、脑出血，称过度灌注综合征，必要时可采用控制性血压。方法是：在多参数心电监护下，用输液泵缓慢滴注硝普钠，将病人血压降至其基础血压的2/3水平。输注时应注意：避光，输液器具罩避光罩。用5%葡萄糖稀释，根据血压情况，随时调节输液速度或液体浓度。观察有无药物不良反应，如心率超过120次/min，血压低于基础血压的2/3应停止输液，以防血压骤降。长期连续静脉输注者，应使用静脉留滞针，每24h更换药液及输液器具。本组病人术后无过度灌注综合征发生。
2.4.3 眼部伤口常规换药，保持清洁干燥，换药过程中观察伤口情况。本组有1例病人术后3天出现伤口红肿，发热，检查后证实伤口感染，每日以碘仿纱条伤口换药，7天后伤口痊愈。
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2.4.4 术后病人眼部症状多有明显改善，但在完全恢复以前仍有不同程度的眼球外凸，眼睑闭合不全，睑结膜充血等，因此，眼部护理仍是必不可少的，方法同术前。SOV结扎后水肿可能加重，是由于正常静脉回流受阻，一般2～3天侧支循环建立，静脉回流代偿，水肿可消退，应向病人耐心解释，消除其紧张心理。
通过临床实践证明，精心全面的整体护理，对预防并发症，保持治疗顺利实施具有重要意义，它是提高成功率的重要环节。
作者单位：孙健(天津市环湖医院 300060)
参考文献：
[1]焦德让，马廉亭，段和平，等.经眼上静脉逆行插管治疗颈内动脉海绵窦瘘.中华外科杂志，1993，31(1)：23.
[2]尹龙.经眼上静脉途径行导管栓塞治疗颈动脉——海绵窦瘘.中华神经外科杂志，1995，11：19.
[3]凌峰.介入神经放射学.北京：人民卫生出版社，1991.86-87.
[4]吴中学，王忠诚.国产球囊导管栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘.中华神经外科杂志，1989，5(4)：248., 百拇医药
摘 要：颈内动脉海绵窦瘘目前首选经动脉途径采用可脱性球囊栓塞，效果良好。但由于各种原因经动脉入路无法达到治疗目的的病人，可采用眼上静脉入路逆行插管行血管内栓塞治疗。针对这种手术方法的特点和病人的临床症状，我们着重于病人的眼部护理，术前避免了潜在并发症，为手术顺利实施创造有利条件，术后促进了伤口愈合，并辅以全面细致的整体护理，使治疗取得了满意的效果。
关键词：眼上静脉 颈内动脉海绵窦瘘 护理
颈内动脉海绵窦瘘(Carotid-Carernous Fistulas,CCF)目前首选经动脉途径采用可脱性球囊栓塞，效果良好。[1] 但由于以下问题：颈内动脉(Intracarotid Artery,ICA)存在生理变异或病理改变；患侧ICA闭塞；载瘘动脉痉挛等，[2] 使动脉途径治疗出现困难，因此，对CCF病人我们必须寻找另外一种更为安全有效的治疗方法。CCF病人的静脉引流分为5种类型，[3，4] 但多数病例的眼上静脉(Superior OphthalmicVein,SOV)是主要引流静脉。由于动脉血压的影响，SOV代偿性扩张，管壁增厚，呈动脉化改变，加上SOV无静脉瓣，走行距离短，为经SOV逆行插管栓塞治疗CCF提供了条件。[2] 我院用此方法治疗CCF病人23例，均获成功。作者对SOV入路手术的术前，术中，术后护理进行了讨论。
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1 资料与方法
1.1 临床资料
我院自1993年11月至1997年12月利用SOV途径逆行插管栓塞治疗CCF病人23例，男15例，女8例，年龄15～51岁，外伤性18例、自发性5例；23例均为单侧CCF；均有患侧眼球凸出及不同程度的球结膜充血和水肿，有明显颅内动脉杂音16例，有眼球运动障碍5例，视物不清、鼻出血各1例；本组均行股动脉插管全脑血管造影，以了解瘘口部位、大小、颅内外动脉侧支循环情况，以及CCF的静脉引流状况等；栓塞材料选用弹簧圈13例、球囊5例、线段3例、注入氰基烯酸异丁酯(Isobutyl-2-cyanoa crylate)1例、结扎SOV自行闭合1例。
1.2 治疗方法
病人在情绪安定情况下，取仰卧位于手术床上，行股动脉插管造影，于眉弓内1/3做2cm的弧形皮切口，解剖游离SOV，直视下穿刺插管到达海绵窦，送入栓塞物质，经造影证实栓塞成功后，拔出导管，于近心端结扎SOV，缝合皮切口。
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2 护理体会
2.1 心理护理
病人大多乐于接受治疗，但不可避免的会对新技术产生恐惧心里，对能否康复存有疑虑。我们应向病人及家属耐心详细的介绍血管内治疗是一种损伤小、痛苦少、见效快的手术方法，使其对这种治疗有基本了解和认识，并指导病人做好术前准备，术中配合。
2.2 术前护理
2.2.1 眼部护理，由于CCF的动静脉短路，血液送入与海绵窦相通的眼静脉中，使眶内静脉压增高，眶内容物水肿，致病人眼球凸出角膜暴露、活动受限、球结膜充血水肿、视乳头水肿或继发性视神经萎缩、最终导致视力下降失明，故做好眼部护理尤为关键和重要。应定时用无菌棉签清除眼部分泌物，保持清洁。白天以0.3%诺氟沙星眼药水滴眼，1次/4h，夜间用0.5%红霉素眼膏涂眼，以预防暴露性角膜炎的发生。注意病人视力情况，若发现有急剧的视力下降，剧烈疼痛，应考虑有可能发生失明，要及时报告医生，采取措施，缓解症状。本组23例病人均无此种情况发生。
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2.2.2 观察有无出血征象，CCF病人ICA血通过瘘口直接注入海绵窦内，造成海绵窦及其汇入静脉压力增高，引起静脉扩张，扩张的静脉薄弱处破裂时发生出血：鼻出血比较多见，若反复大量出血可致失血性休克；脑出血比较少见，主要为蛛网膜下腔出血，因而术前需严密观察病人意识状态、生命体征。本组有1例病人曾出现鼻出血3次，100～200ml/次，按压同侧ICA，并行“鼻腔填塞止血术”3次后好转。
2.2.3 对症护理，典型的CCF首发症状多为病人自己听到的连续性杂音，随心脏的收缩而加强，日夜搅扰，难以安宁，本组有1例病人因此导致睡眠欠佳，遵嘱给予安定2.5mg口服后安静入睡。另有1例病人出现复视，2例病人视物不清，造成行动上的不便，护理人员加强了生活护理，给病人以必要的协助和照顾。
2.2.4 病人准备，①眼科检查：以了解视力、视野、眼底、眼压及眼球凸出度的情况。②进行常规检查，全身系统检查排除高血压、心脏病。全部病人均行CT扫描及脑血管造影，以了解病变部位及SOV扩张情况。③术前备皮：双侧腹股沟及会阴部。④术前6h禁食，以防术中恶心呕吐。若估计手术时间较长，给予留置尿管，防止术中病人膀胱充盈造成不适感，影响手术操作。术前30min遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，鲁米那钠0.2g肌内注射。⑤物品准备：医疗需要备穿刺针、导管、导丝、造影剂、栓塞材料，加压动脉输液器、输液闭光罩、多参数心电监护仪、手术用物(无菌包、吸引器、双极电凝)。由于此种治疗方法手术操作区为面部，故应特别备口部支架，以利通气、给氧和观察病人情况，保证手术顺利进行。
, 百拇医药
2.3 术中护理
2.3.1 病人平卧于手术床上，暴露穿刺部位，常规消毒铺巾。
2.3.2 建立静脉通道，安装多参数心电监护仪，随时了解血压、脉搏、呼吸。
2.3.3 病人是在清醒状态下接受治疗，在治疗全过程中应经常询问病人有何不适，并严密观察其意识、视力、语言状态、肢体活动情况，注意保持病人呼吸道通畅。
2.3.4 治疗结束后，眼部伤口以无菌纱布覆盖。股动脉穿刺部位盖无菌纱布后包扎，压迫30min，用平车护送病人回病房。注意足背动脉搏动情况和下肢颜色、温度、活动情况，观察穿刺部位有无肿胀、出血，以及伤口敷料是否干燥。
2.4 术后护理
2.4.1 保持呼吸道畅通，给氧，绝对卧床休息3天。本组有2例病人术后有轻度头痛，恶心呕吐，是由于造影剂刺激引起脑血管痉挛，给予罂栗碱60mg每8h 1次静脉输入，次日症状好转。鼓励病人饮水，以利造影剂排出体外。术后4h可进少量流质饮食，不能进食者酌情补液，并保持大便通畅。
, 百拇医药
2.4.2 严密观察意识状态、瞳孔、视力、语言功能、肢体活动情况及生命体征变化。对高血流瘘由于周围脑组织长期被盗血而处于低灌流状态，其小动脉长期代偿性扩张丧失收缩能力，闭塞后脑灌注压恢复正常，但血管自动调节功能失调，有可能致使过度灌注的血流突破毛细血管床造成脑肿胀、脑出血，称过度灌注综合征，必要时可采用控制性血压。方法是：在多参数心电监护下，用输液泵缓慢滴注硝普钠，将病人血压降至其基础血压的2/3水平。输注时应注意：避光，输液器具罩避光罩。用5%葡萄糖稀释，根据血压情况，随时调节输液速度或液体浓度。观察有无药物不良反应，如心率超过120次/min，血压低于基础血压的2/3应停止输液，以防血压骤降。长期连续静脉输注者，应使用静脉留滞针，每24h更换药液及输液器具。本组病人术后无过度灌注综合征发生。
2.4.3 眼部伤口常规换药，保持清洁干燥，换药过程中观察伤口情况。本组有1例病人术后3天出现伤口红肿，发热，检查后证实伤口感染，每日以碘仿纱条伤口换药，7天后伤口痊愈。
, 百拇医药
2.4.4 术后病人眼部症状多有明显改善，但在完全恢复以前仍有不同程度的眼球外凸，眼睑闭合不全，睑结膜充血等，因此，眼部护理仍是必不可少的，方法同术前。SOV结扎后水肿可能加重，是由于正常静脉回流受阻，一般2～3天侧支循环建立，静脉回流代偿，水肿可消退，应向病人耐心解释，消除其紧张心理。
通过临床实践证明，精心全面的整体护理，对预防并发症，保持治疗顺利实施具有重要意义，它是提高成功率的重要环节。
作者单位：孙健(天津市环湖医院 300060)
参考文献：
[1]焦德让，马廉亭，段和平，等.经眼上静脉逆行插管治疗颈内动脉海绵窦瘘.中华外科杂志，1993，31(1)：23.
[2]尹龙.经眼上静脉途径行导管栓塞治疗颈动脉——海绵窦瘘.中华神经外科杂志，1995，11：19.
[3]凌峰.介入神经放射学.北京：人民卫生出版社，1991.86-87.
[4]吴中学，王忠诚.国产球囊导管栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘.中华神经外科杂志，1989，5(4)：248., 百拇医药