择期开胸术后呼吸衰竭18例分析
作者：周烨强 徐向阳
单位：浙江省诸暨市人民医院心胸外科，浙江诸暨，311800
关键词：开胸手术；呼吸衰竭；机械通气
苏州医学院学报000739 摘要 报告择期开胸手术345例中，并发呼吸衰竭18例，呼吸衰竭发生率5.2%。其中死亡3例，病死率16.7%。分析结果表明，术前心肺功能异常、手术创伤、肺减容、慢性呼吸道疾病及呼吸道感染是引起术后呼吸衰竭的主要原因。尽早诊断，及时行机械通气是抢救成功的主要手段，其次预防和治疗呼吸道感染，加强呼吸道管理，纠正酸碱平衡及水电解质紊乱，维持重要脏器功能十分重要。
中图法分类号 R655.06；R563.8
开胸手术因其手术创伤大，对肺膨胀影响大，特别是肺减容手术直接使氧交换面积下降，常引起呼吸衰竭(呼衰)。我院心胸外科1994～1999年5月共择期开胸手术345例，其中并发术后呼衰18例，发生率5.2%。本文对术后并发呼衰的原因、预防及治疗分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男14例，女4例。年龄35～76岁，平均64.8岁，其中>60岁14例，占77.8%。手术方式：肺手术16例(其中全肺切除4例)，占88.9%，其它手术2例。吸烟状况：非吸烟者6例，吸烟者12例。6例有慢性支气管炎或支气管哮喘等病史，2例有高血压、冠心病等心血管疾病史。术前肺功能检查各项指标较好者(肺活量占预计值百分比，即VC%>0.8，1秒钟呼气容量，即FEV1>1.5L)发生呼衰5例，肺功能各项指标相对较差者(VC%<0.8，FEV1<1.5L者)发生呼衰13例。术后呼吸道感染引起呼衰者6例。
1.2 术后呼衰诊断标准 导管吸氧3～5L/min,单纯PaO2<7.98kPa者为Ⅰ型；伴PaCO2>6.65kPa者为Ⅱ型。本组Ⅰ型呼衰3例，Ⅱ型呼衰15例。
1.3 治疗原则 首先保持呼吸道通畅，给予气管插管或气管切开，应用呼吸机机械通气，给予高浓度氧，提高PaO2，增加弥散速度，纠正缺氧。增强通气以解除CO2蓄积。通气模式多用呼气末正压通气(PEEP)。其次控制呼吸道感染，痰细菌培养后选择合理的抗生素治疗。并纠正酸碱平衡及水电解质紊乱。维持心、肺、脑、肾的功能，密切观察监护，防止常见的严重并发症。
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1.4 结果 全组治愈15例，死亡3例，病死率16.7%。死亡原因为呼吸道感染致多器管功能衰竭2例，术后出血休克致呼吸、心力衰竭1例。
2 讨论
手术创伤、肺组织减少、呼吸道感染、切口疼痛刺激、心功能不全、胸腔积液、短时间内输液过多过快等均可诱发呼衰。开胸术后呼衰的发生率为4.8%～7.9%[1～3]，本组为5.2%。其中肺手术占88.9%，这与肺容量的减少，氧交换面积明显下降致肺功能不全有直接关系。尤其是全肺切除后，肺组织突然显著减少，伴功能明显下降。本组全肺切除引起的呼衰4例。对拟作肺切除者，除常规肺功能检查外，需结合运动负荷试验、憋气试验及动脉血气加以判断，特别是右全肺切除更应慎重。本组2例右全肺切除者均引起呼吸衰竭。术后应严密监测，严格限制输液及速度，加强抗生素应用，并应用正性肌力药物及利尿剂治疗。
老年人随着年龄增大，各器官退行性变，尤其是心肺功能的减退，造成VC、EFV1下降，通气功能降低，且老年人免疫功能降低，对各种应激反应和耐受性较差，所以开胸手术易发生呼衰。本组14例>60岁，占77.8%。此类患者，术前加强呼吸道准备，常规应用抗生素，训练咳嗽、深呼吸，术后加强呼吸道管理，帮助排痰是非常必要的。
, http://www.100md.com
Roussos等[4]认为慢性阻塞性肺部疾病患者，由于肺泡过度膨胀，使吸气肌受到机械性限制。加之长期重度吸烟，肺顺应性下降，小气道阻力增加，呼吸功能减退，术后极易发生肺不张、肺部感染，甚至呼衰。本组6例呼衰直接与吸烟及慢性阻塞性肺部疾病有关，2例与心血管疾病有关。
术前肺功能检查对减少和预防呼衰的发生有重要意义。Miller等[5]提出，最大通气量占预计值百分比(MVV%)<0.35、FEV1<0.6L时不宜行开胸手术。本组示肺功能较好者发生呼衰的比率明显低于肺功能较差者。我们认为，开胸手术，尤其是肺手术，对肺功能各指标的要求高于其他手术，且术前肺功能越差，手术风险越大。
开胸术后易引起呼吸道感染，细支气管炎症时分泌物增多，导致肺扩张不全或缓慢，加重了阻塞性通气障碍，严重者引起肺不张，这是呼衰发生机制的一个重要环节。常规胸部摄片、痰细菌培养对诊断及治疗有价值。保持呼吸道通畅，雾化吸入，帮助排痰，抗生素的合理应用对预防和治疗呼衰十分重要。
, 百拇医药
参考文献
1，顾月清，廖美琳，吴怀申，等.肺癌术后呼吸衰竭的原因.中华结核和呼吸杂志，1992，15(5)∶300
2，顾月清，瘳美琳，周允中，等.肺功能与肺癌全肺切除术后近期预后的关系.中华胸心血管外科杂志，1995，11(4)∶214
3，赵凤瑞，葛炳生，辛育龄，等.机械通气治疗开胸术后呼吸衰竭.中华胸心血管外科杂志，1991，7(12)∶90
4，Roussos C,Macklem PT.The respiratory muscles.N Engl J Med,1982,307(6)∶786
5，Miller JI,Grossman CD,Hatcher CR.Pulmonary function test criteria for operability and pulmonary resection.Surg Gynecol Obstet,1981,153(4)∶893
收稿：1999-08-23, 百拇医药
单位：浙江省诸暨市人民医院心胸外科，浙江诸暨，311800
关键词：开胸手术；呼吸衰竭；机械通气
苏州医学院学报000739 摘要 报告择期开胸手术345例中，并发呼吸衰竭18例，呼吸衰竭发生率5.2%。其中死亡3例，病死率16.7%。分析结果表明，术前心肺功能异常、手术创伤、肺减容、慢性呼吸道疾病及呼吸道感染是引起术后呼吸衰竭的主要原因。尽早诊断，及时行机械通气是抢救成功的主要手段，其次预防和治疗呼吸道感染，加强呼吸道管理，纠正酸碱平衡及水电解质紊乱，维持重要脏器功能十分重要。
中图法分类号 R655.06；R563.8
开胸手术因其手术创伤大，对肺膨胀影响大，特别是肺减容手术直接使氧交换面积下降，常引起呼吸衰竭(呼衰)。我院心胸外科1994～1999年5月共择期开胸手术345例，其中并发术后呼衰18例，发生率5.2%。本文对术后并发呼衰的原因、预防及治疗分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男14例，女4例。年龄35～76岁，平均64.8岁，其中>60岁14例，占77.8%。手术方式：肺手术16例(其中全肺切除4例)，占88.9%，其它手术2例。吸烟状况：非吸烟者6例，吸烟者12例。6例有慢性支气管炎或支气管哮喘等病史，2例有高血压、冠心病等心血管疾病史。术前肺功能检查各项指标较好者(肺活量占预计值百分比，即VC%>0.8，1秒钟呼气容量，即FEV1>1.5L)发生呼衰5例，肺功能各项指标相对较差者(VC%<0.8，FEV1<1.5L者)发生呼衰13例。术后呼吸道感染引起呼衰者6例。
1.2 术后呼衰诊断标准 导管吸氧3～5L/min,单纯PaO2<7.98kPa者为Ⅰ型；伴PaCO2>6.65kPa者为Ⅱ型。本组Ⅰ型呼衰3例，Ⅱ型呼衰15例。
1.3 治疗原则 首先保持呼吸道通畅，给予气管插管或气管切开，应用呼吸机机械通气，给予高浓度氧，提高PaO2，增加弥散速度，纠正缺氧。增强通气以解除CO2蓄积。通气模式多用呼气末正压通气(PEEP)。其次控制呼吸道感染，痰细菌培养后选择合理的抗生素治疗。并纠正酸碱平衡及水电解质紊乱。维持心、肺、脑、肾的功能，密切观察监护，防止常见的严重并发症。
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1.4 结果 全组治愈15例，死亡3例，病死率16.7%。死亡原因为呼吸道感染致多器管功能衰竭2例，术后出血休克致呼吸、心力衰竭1例。
2 讨论
手术创伤、肺组织减少、呼吸道感染、切口疼痛刺激、心功能不全、胸腔积液、短时间内输液过多过快等均可诱发呼衰。开胸术后呼衰的发生率为4.8%～7.9%[1～3]，本组为5.2%。其中肺手术占88.9%，这与肺容量的减少，氧交换面积明显下降致肺功能不全有直接关系。尤其是全肺切除后，肺组织突然显著减少，伴功能明显下降。本组全肺切除引起的呼衰4例。对拟作肺切除者，除常规肺功能检查外，需结合运动负荷试验、憋气试验及动脉血气加以判断，特别是右全肺切除更应慎重。本组2例右全肺切除者均引起呼吸衰竭。术后应严密监测，严格限制输液及速度，加强抗生素应用，并应用正性肌力药物及利尿剂治疗。
老年人随着年龄增大，各器官退行性变，尤其是心肺功能的减退，造成VC、EFV1下降，通气功能降低，且老年人免疫功能降低，对各种应激反应和耐受性较差，所以开胸手术易发生呼衰。本组14例>60岁，占77.8%。此类患者，术前加强呼吸道准备，常规应用抗生素，训练咳嗽、深呼吸，术后加强呼吸道管理，帮助排痰是非常必要的。
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Roussos等[4]认为慢性阻塞性肺部疾病患者，由于肺泡过度膨胀，使吸气肌受到机械性限制。加之长期重度吸烟，肺顺应性下降，小气道阻力增加，呼吸功能减退，术后极易发生肺不张、肺部感染，甚至呼衰。本组6例呼衰直接与吸烟及慢性阻塞性肺部疾病有关，2例与心血管疾病有关。
术前肺功能检查对减少和预防呼衰的发生有重要意义。Miller等[5]提出，最大通气量占预计值百分比(MVV%)<0.35、FEV1<0.6L时不宜行开胸手术。本组示肺功能较好者发生呼衰的比率明显低于肺功能较差者。我们认为，开胸手术，尤其是肺手术，对肺功能各指标的要求高于其他手术，且术前肺功能越差，手术风险越大。
开胸术后易引起呼吸道感染，细支气管炎症时分泌物增多，导致肺扩张不全或缓慢，加重了阻塞性通气障碍，严重者引起肺不张，这是呼衰发生机制的一个重要环节。常规胸部摄片、痰细菌培养对诊断及治疗有价值。保持呼吸道通畅，雾化吸入，帮助排痰，抗生素的合理应用对预防和治疗呼衰十分重要。
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参考文献
1，顾月清，廖美琳，吴怀申，等.肺癌术后呼吸衰竭的原因.中华结核和呼吸杂志，1992，15(5)∶300
2，顾月清，瘳美琳，周允中，等.肺功能与肺癌全肺切除术后近期预后的关系.中华胸心血管外科杂志，1995，11(4)∶214
3，赵凤瑞，葛炳生，辛育龄，等.机械通气治疗开胸术后呼吸衰竭.中华胸心血管外科杂志，1991，7(12)∶90
4，Roussos C,Macklem PT.The respiratory muscles.N Engl J Med,1982,307(6)∶786
5，Miller JI,Grossman CD,Hatcher CR.Pulmonary function test criteria for operability and pulmonary resection.Surg Gynecol Obstet,1981,153(4)∶893
收稿：1999-08-23, 百拇医药